STATUS UJIAN

Laki-laki 19 Tahun dengan Appendisitis Akut

Pembimbing:
dr. Willy Yulianto, Sp.B

Disusun oleh:
Anggara Jaka W.H (030.14.015)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 14 JANUARI 2019 – 22 MARET 2019
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

1
 STATUS UJIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI
Nama Mahasiswa : Anggara Jaka Widiantoro Herliansyah
NIM : 030.14.015
Dokter Pembimbing : dr. Willy Yulianto, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. MF Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 19 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta Tanggal masuk RS : 13/3/2019
Alamat : Karang Anyar No. RM : 585602

2
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di bangsal Mawar 2
Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 15 Maret 2019 pukul 06.30 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Demam (+), mual (+), muntah (+), anorexia (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soeselo Slawi dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan secara terus
menerus sehingga sangat mengganggu aktivitas. Pasien mengeluh kehilangan napsu makan
sejak kurang lebih 1 minggu SMRS. Sebelum merasakan keluhan tersebut, pasien
mengatakan merasakan nyeri ulu hati. Pasien mengeluh mual (+), muntah (+), demam (+). 1
minggu pasien mengeluh BAB sedikit cair, BAK dalam batas normal. Pasien pernah dirawat
di RS dengan keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Operasi (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung di sangkal.
- Riwayat mengalami hal yang sama (-)

Riwayat Kebiasaan
- Pasien merokok (+)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat kebiasaan olahraga (-)

Riwayat Pengobatan
- Alergi obat (-)
- Pengobatan 6 bulan (-)
3
Riwayat Sosial Ekonomi
- Pendidikan terakhir : SMA

-Pekerjaan : Wiraswasta

- Pembiayaan : Pasien merupakan pasien BPJS non PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi cukup

Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 104x/menit, regular, isi cukup
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 37,7ºC

Kepala
Ekspresi wajah : Tampak kesakitan
Simetri muka : Simetris
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Exophthalmos : -/- Enopthalmos : -/-
Kelopak : Oedem -/- Lensa : Jernih
Sklera : Ikterik -/- Gerakan bola mata :Hambatan (-)
Visus : Tidak diperiksa Konjungtiva :Anemis -/-

Telinga
Bentuk : Normotia Membran timpani : Tidak dinilai

4
 Liang telinga : Lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : +/+ Perdarahan : -/-
Cairan/sekret : -/- Tuli : -/-

Hidung
Bentuk : Normal Septum deviasi : -/-
Deformitas : (-) Cavum nasi : Lapang
Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : -/-
Concha Inferior : Eutrofi Epistaxis : -/-

Mulut
Bibir : Sianosis (-) Tonsil: T1-T1, tenang
Trismus : Tidak ada Faring: Tidak hiperemis
Lidah : Normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa: Tidak hiperemis

Leher
Inspeksi : Oedem (-), hematom (-), benjolan (-)
Palpasi : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis terabadi ICS V 2 cm latera llinea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS III-IV linea sternalis dekstra
Batas kiri : ICS V 2 cm laterallinea midklavikularis sinistra
Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus dextra sama dengan sinistra
Perkusi : Sonor dikedua hemithoraks
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

5
Abdomen
Inspeksi : Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spidernervi, tidak ada
efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena (spider nevi -).
Auskultasi : Bising usus 5x/menit
Palpasi : Dinding perut: Supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian kanan, nyeri lepas
(+), nyeri tekan Mc Burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator
sign (-) defense muscular (-), massa (-), turgor kulit baik
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-), shifting
dullness (-)
Genitalia
Inspeksi :
 Penis : Sirkumsisi (+), sikatrik (-)
 Skrotum : benjolan pada skrotum (-), edema (-), simetris (-), fistel (-),
hiperemis (-)
Palpasi :
 Skrotum : Hangat, nyeri tekan (-), testis 2 buah, tidak tampak benjolan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
Nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)

6
 deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
CRT : <2” <2”
Lain-lain : edema (-) edema (-)
Nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
akral dingin (-) akral dingin (-)
deformitas (-) deformitas (-)
krepitasi (-) krepitasi (-)

Status Lokalis
Regio : Abdomen kuadran kanan bawah
Inspeksi : Tidak tampak kembung. hiperemis (-), warna kulit sama dengan kulit
disekitarnya.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan (+) pada perut bagian kanan, nyeri tekan Mc Burney
(+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-), defense muscular (-
), dan massa (-)
Rectal Toucher :
Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-). Feses
(+), darah (-), lendir (-), nyeri tekan (-).

7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 13 /03/2019
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
- Leukosit : 20,7[10^3/uL] H (N: 3.8 -10.6)
- Eritrosit : 5,4[10^6/uL] (N: 4.40 - 5.90)
- Hemoglobin : 15,4/dL (N: 13.2 – 17.3)
- Hematokrit ` : 43 % (N: 40 - 52)
- Trombosit : 320[10^3/ul] (N:150 – 400)
- MCV :81 fL (N:80-100)
- MCH :29 pg (N:26-34)
- MCHC :36 g/dl (N:32-36)
DIFF COUNT
- Eosinofil :0.10% L (N: 2.00-4.00)
- Basofil :0.90% (N:0-1)
- Netrofil :80.40% H (N:50-70)
- Limfosit :11,40% L (N:25-40)
- Monosit :7.20% (N:2-8)
- MPV :9.4 fL (N:7.2-11.1)
- RDW-SD :36.4 fL (N:35.1-43.9)
- RDW-CV :12.3 % (N:11.5-14.5)
APTT TEST : 49.0 detik H (N: 25.5-42.1)
PT TEST : 11.2 detik (N: 9.3-11.4)
ELEKTROLIT
- Kalium : 3.28 mmol/L L (N: 3.5-5.0)
- Natrium : 129.9 mmol/L L (N: 135.0-147.0)
- Clorida : 102.4 mmol/L L (N: 95.0-105.0)
- Calcium : 0.99 mmo;/L L (N: 1.13-1.32)
Ureum :17.0 mg/dL L (N:17.1-42.8)
Creatinin : 0,85 mg/dL L (N: 0.40-1.00)
SGOT : 14 U/L (N: 13-33)
SGPT : 17 U/L (N: 6.0-30.0)
HbsAg : 0.0 IU/Ml (N: 0.000-0.00)
8
V. DIAGNOSIS
1. Appendisitis Akut
Dasar diagnosis :
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis
diketahui pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan dirasakan secara terus menerus sehingga sangat mengganggu aktivitas.
Sebelum merasakan keluhan tersebut, pasien mengatakan merasakan nyeri ulu hati. Demam
(+), mual (+), muntah (+), dan nafsu makan berkurang (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) pada perut bagian kanan dan nyeri
tekan Mc Burney (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-) defense muscular (-
), nyeri lepas (+)

Skor Alvarado pada kasus : 9  kemungkinan besar app  pro laparotomy

appendictomy

Gejala Skor
Perpindahan nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Hasil pemeriksaan fisik
Nyeri tekan (kuadran kanan bawah) 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu tubuh 1
Laboraturium
Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total Skor 10
Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

9
 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka
tindakan bedah sebaiknya dilakukan

Diagnosis banding :
- Dispepsi
- Cholelithiasis
- Urolithiasis/ureter kanan

VI. PENATALAKSANAAN
A. Appendisitis Akut
1. Rawat Inap
2. Medikamentosa
a. Infus RL 20 tetes per menit
b. Infus Ketorolac 1 amp/8 jam
c. Infus Ceftriaxone 2x1 gram
d. Inj Ranitidin 2x1

3. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien yaitu
appendisitis akut atau yang disebut “usus buntu” yaitu terjadinya radang pada
bagian usus yang umumnya berukuran kecil dan buntu atau tidak ada
sambungan, sehingga rawan terjadi infeksi kemudian meradang.
- Menjelaskan penanganan untuk mengatasi appendisitis akut yaitu tindakan
operasi laparatomi appendiktomi sesuai indikasi. Selain itu dijelaskan juga
komplikasi yang dapat terjadi jika tidak dilakukan tindakan operatif, yaitu
dapat menyebabkan rasa sakit yang semakin hebat, timbulnya nanah yang
nantinya nanah tersebut akan pecah (perforasi), serta akan terjadi infeksi di

10
 area sekitar usus buntu (appendix) yang akan menyerang lapisan yang
menutupi/melindungi perut (peritonitis).
- Menjelaskan teknik operasi laparatomi appendiktomi, merupakan memotong
bagian usus buntu tersebut kemudian menjahitnya.
- Menjelaskan kepada pasien maupun keluarga bahwa setiap tindakan operasi
memiliki risiko gagal bahkan dapat berujung kematian.
- Menjelaskan pada pasien bahwa sebelum dilakukan tindakan operasi pasien
akan dikonsulkan ke spesialis bius (anestesi), pasien harus puasa 8 jam
sebelum operasi, akan dilakukan tindakan pembiusan total (GA) sehingga
pasien tidak akan merasa kesakitan.
- Menjelaskan setelah diperbolehkan pulang, pasien dan keluarga diedukasi
kembali bahwa pasien luka bekas operasi tidak boleh untuk terkena air dengan
tujuannya agar luka cepat kering, menjaga kebersihan perban pada luka bekas
operasi, tidak diperbolehkan makan-makanan pedas, serta asam. Edukasi
pasien untuk makan-makanan tinggi protein seperti putih telur, ayam, ikan.
Agar proses penyembuhan luka menjadi lebih cepat dan baik. Kemudian
seminggu setelah keluar dari Rumah Sakit pasien diharuskan kontrol ke poli
bedah untuk melihat jahitan pasien.

4. Persiapan Operasi
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin, HbSAg, PT/APTT
- RO Thorax
- Konsul Sp.An untuk menjalankan operasi
- Informed consent
- Pasien puasa selama 6 – 8 jam sebelum operasi
- Rencana laparatomy appendiktomi dengan general anestesi (GA)

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

11
RESUME
Pasien Tn. MF, usia 19 tahun, Pasien datang dengan keluhan pasien mengeluh nyeri
perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan
secara terus menerus sehingga sangat mengganggu aktivitas. Sebelum merasakan keluhan
tersebut, pasien mengatakan merasakan nyeri ulu hati. Demam (+), mual (+), muntah (+),
nafsu makan berkurang (+). BAB sedikit cair sejak 1 minggu dan BAK dalam batas normal
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan (+) pada perut bagian kanan dan nyeri
tekan Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (-)
defense muscular (-).
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit meningkat 20,7[10^3/uL]
(lekositosis).
.

Assessment : Appendisitis akut

Management : Rawat inap
Infus RL 20 tetes per menit
Infus Ketorolac 1 amp/8jam.
Infus Ranitidin 2x1 amp
Infus Ceftriaxone 2x1 gram
USG abdomen
Informed consent tindakan operasi
Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi

Management surgery : Laparatomy appendictomy

12