Askep Gadar PDF
Askep Gadar PDF
B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :
Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian
Faktor Pencetus
Durasi
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Riwayat Allergi :
1
Tensi : / mmHg HR : x/ menit RR : x/menit Suhu : ...........°C aksila/rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)
AIRWAY CIRCULATION
E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal
2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah
DIAGNOSA UTAMA :
3
ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
4
Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................
Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................
5
Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat
.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan
(.......................................................) (.......................................................)
6
7
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien
4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
B. Primary Survey
1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat
4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal
c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :
8
7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)
8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas
b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.
9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “
10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.
11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya
12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
9
13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen
14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.
C. Secondary Survey
1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada
a. Kepala leher
b. Thoraks
c. Abdomen
d. Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian