LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL PADA NY “M” DENGAN

PRE EKLAMSIA BERAT DI RUANG BERSALIN

RSUD DR. SOEDJONO SELONG

TANGGAL 25 JULI – 6 AGUSTUS 2016

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Tanggal Masuk : 28 Juli 2016
Jam Masuk : 13.30 WITA
Ruang : Bersalin (VK)
Tanggal Pengkajian : 28 Juli 2016 Jam 13.40 WITA
No. Rekam Medis : 346855
a. Biodata pasien
Nama :::Ny “M”
Umur : 28 Tahun
Suku Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lenek. Lombok Timur

Nama Suami : Tn “R”

Umur : 33 Tahun
Suku Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lenek. Lombok Timur

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan Utama
Saat MRS : Ibu mengeluh sakit perut menjalar
ke pinggang dan keluar cairan dari
jalan lahir.

Saat dikaji : Ibu dengan G2P1A0H1 dengan umur

kehamilan 37-38 minggu T/H/IU
letkep dengan PEB + Oksitosin Drip,
mengeluh pusing, keadaan umum ibu
dan janin baik, sakit perut
 dirasakan hilang timbul sejak pukul
04.00 wita, keluar cairan bercampur
sedikit darah dari jalan lahir dan
VT Ø 2 cm.
2) Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD hari Kamis tanggal 28 Juli 2016 pukul
12.30 WITA, rujukan dari puskesmas Lenek dengan G2P1A0H1
uk 37-38 minggu T/H/IU letkep dengan PEB, dengan
keluhan sakit perut menjalar ke pinggang pada hari
Kamis tanggal 28 Juli 2016 pukul 11.00 WITA . Pada saat
di puskesmas hasil pemeriksaan dalam, VT Ø 2 cm, eff
20%, teraba kepala ↓ H1, his(+), DJJ 11-12-12, ketuban
(-). Di IGD pasien dipasangkan infus RL 20 tpm.
Kemudian pasien dibawa ke ruang VK hari Kamis tanggal
28 Juli 2016 pukul 13.30 WITA. Kesadaran composmentis,
TD: 160/110 mmHg, N: 89 x/menit, S: 37 ºC, RR: 20
x/menit. TFU 31 cm, Puki, letak kepala, keadaan ibu dan
janin baik.
P : Nyeri his/kontraksi uterus
Q : Nyeri dirasakan seperti diremas-remas
R : nyeri pada perut menjalar ke pinggang
S : Nyeri berat dengan skala 7 dalam rentang skala 1-
10
T : Nyeri dirasakan hilang timbul

3) Riwayat Obstetri
a) Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 13 tahun
Siklus : 28 hari (teratur)
Jumlah : ± 50 cc (2x ganti
pembalut sehari)
Lamanya : 6 hari
Keluhan : -
HPHT : 27 Oktober 2015
HTP : 04 Agustus 2016

b) Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : 4 Kali selama kehamilan
Periksa ke : Bidan
c) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas bayi
No Umur Umur Penyu Jenis Penol Penyulit Las Infek Pend J BB PB
kehamil lit ong era si arah K
an si an

1 7 37 - Normal Bidan - - - - L 3000 -

tahun minggu gram
2 Hamil 37-38 - - - - - - - - -
ini minggu

d) KB
Riwayat KB :pasien mengatakan menggunakan alat
kontrasepsi suntik pertiga bulan.
Rencana KB :pasien mengatakan, setelah melahirkan
anak ke-2 ini, pasien akan menggunakan kontrasepsi
suntik pertiga bulan lagi.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
keturunan atau penyakit yang serius seperti hipertensi,
diabetes, atau TBC.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular, menurun atau menahun
seperti Asma, Diabetes, atau penyakit keganasan, dll.

6) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
 : Pasien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan

Penjelasan:
Klien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, klien tinggal
dengan suami dan seorang anaknya.

7) Pengkajian Data Dasar Pasien

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Ibu mengatakan Selama masuk
istirahat biasanya tidur rumah sakit,
Tidur malam malam ± 7 jam pasien tidak
sehari pernah tidur
Ibu mengatakan
Tidur siang biasanya tidur
malam ± 2 jam
sehari
2 Integritas ego pasien pasien
Perencanaan mengatakan mengatakan
kehamilan menggunakan menggunakan
alat alat
kontrasepsi kontrasepsi
suntik pertiga suntik pertiga
bulan bulan supaya
tidak dekat
jarak
Peranan pasien kehamilannya
tentang kehamilan Baik Baik
Status hubungan
dengan pasangan Menikah Menikah

Masalah keuangan
dalam keluarga Tidak ada Pasien
mengatakan
Membutuhkan
uang yang lebih
untuk biaya
persalinan dan
biaya untuk
kebutuhan anak
Status emosional nantinya
Baik sehari-hari
Pasien tampak
cemas, pasien
selalu
menanyakan
kapan nyerinya
hilang dan
kapan anaknya
lahir
3 Nutrisi Pasien Sejak masuk
Pola makan mengatakan, rumah
sebelum masuk sakit,pasien
rumah sakit, mengatkan hanya
 selalu makan 3x makan roti
sehari sedikit saja

Pola minum Pasien Pasien

mengatakan, mengatakan baru
sebelum masuk minum 1 gelas
rumah air mineral
sakit,pasien
biasanya 5-6
gelas sehari

Riwayat mual Pasien Pasien

muntah mengatakan mengatakan
Mual, muntah, tidak mengalami
pusing mual muntah
dirasakan pada
trimester
pertama Tidak ada
Makanan yang Tidak ada
dipantang
Tidak ada
Alergi pada Tidak ada
makanaan tertentu Tidak ada
Masalah mengunyah Tidak ada
dan menelan
75 kg
Berat Badan 68 kg Elastis
Turgor kulit Elastis Lembab
Membran mukosa Lembab
mulut Bersih, tidak
Kondisi gigi/gusi Bersih, tidak ada karies
ada karies gigi, tidak ada
gigi, tidak ada gigi berlubang
gigi berlubang
4 Eliminasi 1-2 kali sehari Tidak pernah
Frekuensi defekasi
Pasien
 Frekuensi berkemih 4-5 kali sehari menggunakan
kateter, volume
400 cc dari jam
08.15 – 09.30
WITA
5 Sirkulasi dan 120/80 mmHg 160/110 mmHg
pernapasan
Tekanan darah

Riwayat Tidak ada Tidak ada

peningkatan
tekanan darah
Tidak ada Tidak ada
Riwayat penyakit
jantung
Tidak ada Ada pada kaki
Edema/varises Kadang-kadang pasien mengeluh
Pusing pasien merasa pusing
pusing

Tidak ada Tidak ada

Kesulitan bernapas
selama hamil
6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih

Kebersihan gigi Cukup bersih Cukup bersih

dan mulut
Keadaan kulit Lembab Lembab
Kebiasaan mandi 2 kali sehari Tidak pernah
mandi

Cara berpakaian Biasanya Menggunakan

dan berpenampilan menggunakan baju dan sarung
baju dan
celana, kadang-
 kadang
menggunakan
sarung.
Vulva hygiene Belum pernah
Biasanya dibersihkan
dibersihkan
saat mandi
7 Kekuatan otot Normal Normal
5 5 5 5
5 5 5 5

8 Seksualitas Pasien Pasien tidak

Perubahan pola mengalami mengalami
menstruasi menstruasi menstruasi
secara teratur

9 Intoleransi sosial
Status pernikahan Menikah Menikah

Tinggal serumah Suami Suami

dengan

Komunikasi verbal Baik Baik

Orang terdekat Suami dan orang Suami dan orang

tua tua

8) Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. Tekanan darah : 160/110 mmHg

D. Nadi : 88 x/menit

E. RR : 21 x/menit

F. Suhu : 36,8 ºC
 G. Berat badan : 75 kg

H. Tinggi badan : 156 cm

I.

J. HEAD TO TOE

 Kepala dan rambut

Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, rambut
bergelombang, tidak ada ketombe, tidak ada rambut rontok,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
 Wajah
Wajah pucat, tidak ada edema, dan pasien terlihat cemas
dan gelisah, pasien tampak meringis kesakitan.
 Mata
Kelopak Mata : Tidak tampak oedema,
tidak ada nyeri tekan
Gerakan Mata : Gerakan bola mata aktif
Konjungtiva : Berwarna merah muda,
tidak anemis
Sclera : Berwarna putih, tidak
tampak ikterus
Hidung
Reaksi Alergi : Tidak Ada

K. M N.
L. Mulut dan .
tenggorokan
O. Gigi Geligi P Q. Bersih, tidak ada caries
. gigi, tidak ada gigi
: berlubang
R. Kesulitan Menelan S T. Tidak ada kesulitan
. menelan, tidak ada
: pembesaran tonsil
U. W X.
V. Pernapasan
Y. Jalan Nafas Z AA.Bersih, tidak ada sputum
.
:
BB. Suara Nafas C DD. Vesikuler (+/+),
C tidak ada suara napas
. tambahan
:
EE. Menggunakan otot F GG. Tidak ada penggunaan
bantu pernafasan F otot bantu napas
.
:
HH. J KK.
II. Sirkulasi Jantung J
.

LL. Kecepatan Denyut M NN. 88 x/menit

Apical M
.
:
OO. Irama P QQ. Teratur
P
.
:

RR. Sakit Dada S TT. Tidak ada nyeri dada

S saat bernapas
.
:
UU. W XX.
VV. Abdomen W
.

YY. Inspeksi Z AAA. Perut Tampak Membesar

Z. sesuai dengan usia
 : kehamilan, Tampak Striae
Gravidarum
BBB. Palpasi : DDD. Leopod I-IV
: EEE. Leopod I : TFU =
31 cm, teraba
kepala pada
fundus, tafsiran
BB = (TFU-11) x
155 = (31 – 11) x
155 = 3100 gram
FFF. Leopod II : Punggung
Kiri
GGG. Leopod III : Letak
Kepala
HHH. Leopod IV :
Bagian Kepala
Masuk PAP (3/5)
III. His : (+)
JJJ. Kandung Kemih: Kosong
KKK. Auskultasi L MMM. Irama DJJ 11-10-11
L frekuensi 130 x/menit
L.
:
NNN. P QQQ.
OOO. Genitourinary P
P
.
RRR. Periksa dalam S TTT. 28 Juli 2016 Jam 13.40
S Wita, VT dengan hasil
S pembukaan 4 cm

.
:
UUU. Efficement V WWW. 40 %
V
 :
XXX. Ketuban Y ZZZ. (-)
Y
Y.
:
AAAA. Presentasi Anak B CCCC. Letak Kepala
B
B
B
.
:
DDDD. F GGGG.
EEEE. Ekstremitas F
F
F
.
HHHH. Turgor kulit II JJJJ. Elastis
II
.
:
KKKK. Warna Kulit L MMMM. Sawo Matang
L
L
L.
:
NNNN. Kesulitan O Pasien tampak memegang pinggang

Bergerak dan perutnya karena nyeri yang

O
dirasakan
O
O
.
:
Edema P RRRR. Pada ekstremitas atas
P dan bawah (-/+)
Terpasang infus
P SSSS. Terpasang infus RD5
 : drip MGSO4 20 tpm pada
Q tangan kanan mulai jam 13.30
Q dan RL OD terpasang pada
Q tangan kiri mulai jam 13.35
8 tpm dan ditambah 4 tpm
Q
tiap 15 menit.
.
:
:

9) Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Juli
2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hb 11,1 g/dl L: 13-18
P:11,5-
16,5
RBC 4,22 106/µl L: 4,5-
5,5
P: 4-5
HCT 32,2 % L: 40-50
P: 37-45
MCV 76,3 fL 82-92
MCH 26,3 PG 27-31
MCHC 34,5 g/dl 32-37
RDW-SD 37,0 fL 35-47
RDW-CV 14,0 % 11,5-14,5
WBC 13,23 103/µl 4-11
EO % 2,3 103/µl 0-1
BASO % 0,1 103/µl 0-1
NEUT % 78,9 103/µl 50-70
LYMPH % 14,8 103/µl 25-33
MONO % 3,9 103/µl 3-4
EO# 0,30 103/µl
BASO# 0,01 103/µl
NEUT# 10,45 103/µl
LYMPH# 1,96 103/µl
MONO# 0,51 103/µl
PLT 300 103/µl 150-400
PDW 9,7 fL 9,0-13,0
MPV 9,6 fL 7,2-11,1
P-LCR 20,6 % 15,0-25,0
PCT 0,29 % 0,150-
0,400
 Hasil pemeriksaan laboratorium kimia klinik pada
tanggal 29 Juli 2016
- Kreatinin = 0,54 mg/dl (N.L= 0,9-1,3;
P= 0,6-1,1)
- Ureum = 11,4 mg/dl (N= 20-42)
- SGOT = 12,3 U/L (N= <40)
- SGPT = 6,2 U/L (N= <41)
- Protein urine = + 2
- Glukosa sewaktu = 91 (N=<140)
10) Kala Persalinan
a) Kala I

Lama persalinan : 28 Juli 2016 jam 13.30 WITA

Lama Kala I : 8 jam
b) Kala II

Lama persalinan : 29 Juli 2016 jam 08.43

WITA
Lama kala II : 5 menit
Pengobatan yang didapat :
Penyulit : -
Cara mengatasi : -
Lahir tanggal : 29 Juli 2016
Jam : 08.55 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
Apgar score : 8
c) Kala III

Mulai persalinan : 29 Juli 2016 pukul 08.23

WITA
TFU : 2 jari di bawah pusat,
kontraksi uterus baik.
Lama kala III : 10 Menit
Cara kelahiran plasenta : Spontan
Perdarahan selama : ± 200 cc
persalinan

d) Kala IV

Keadaan umum : Baik

Keadaan vital : TD : 160/110mmHg
 N : 90x/mmenit

RR : 24x/menit

S : 36,6ºC
Kontraksi Uterus : Baik
Perdarahan : Tidak,jumlah darah ±200 c
Perinium : Rupture
11) Keadaan Bayi
Berat Badan : 3100 gram
Panjang Badan : 48cm
Pusat : Normal
Perawatan Tali Pusat : -
Anus : Berlubang
Lingkar kepala : 32cm
Lingkar dada : 36cm
Lingkar lengan : 10cm
Pemberian vit.K : Diberikan 0,1 cc secara IM

12) Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Tgl/ jam His DJJ Tanda vital Penge Keluhan keterangan
luara
n
La F In +/ Fre TD N S RR
ma r te - k
e n
k

28/07/2016 - - - + 13 160/ 88x/ 36 21 Tidak sakit perut VT Ø 4 cm, eff 40 %,

Jam 13.30
4 110 meni ,8 x/me ada menjalar ke ketuban (-), teraba
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, kepala HI.
pusing
28/07/2016 - - - + 14 160/ 89x/ 36 20 Tidak sakit perut Tidak dilakukan
Jam 13.45
0 100 meni ,8 x/me ada menjalar ke pemeriksaan
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, dalam/VT, terpasang
pusing DC terpasang infus
RD5 drip MgSO4
20 tpm dan RL drips
oksitosin drip 5
unit dengan tetesan
8 tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
28/07/2016 - - - + 12 160/ 88x/ 37 21 Tidak sakit perut Tidak dilakukan
Jam 14.00
5 100 meni ºC x/me ada menjalar ke pemeriksaan
WITA
mmHg t nit pinggang, dalam/VT, terpasang
 pusing DC terpasang infus
RD5 drip MgSO4
20 tpm dan RL drips
oksitosin drip 5
dengan tetesan 16
tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
06/07/2016 - - - + 17 160/ 88x/ 36 21 Tidak sakit perut terpasang infus RD5
Jam 14.35
0 100 meni ,9 x/me ada menjalar ke drip MgSO4 20 tpm
WITA dan RL drips
mmHg t ºC nit pinggang,
oksitosin drip 5
pusing
dengan tetesan 20
tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
28/07/2016 15 160/ 85x/ 36 19 Tidak sakit perut VT Ø 6 cm, eff 60
Jam 14.45
0 100 meni ,5 x/me ada menjalar ke %,kep HIII,
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, terpasang infus RD5
pusing drip MgSO4 20 tpm
dan RL drips
oksitosin drip 5
unit dengan tetesan
24 tpm dan ditambah
4 tetes tiap 15
sampai his adekuat
menit

12)Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Tgl/ jam His DJJ Tanda vital Penge Keluhan keterangan
luara
n
La F In +/ Fre TD N S RR
ma r te - k
e n
k

29/07/2016 - - - + 13 160/ 88x/ 36 21 Tidak sakit perut VT Ø 6 cm, eff 60

Jam 07.30
4 110 meni ,8 x/me ada menjalar ke %,kep HIII,
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, terpasang infus RD5
 pusing drip MgSO4 20 tpm
dan RL drips
oksitosin drip 5
unit dengan tetesan
24 tpm dan ditambah
4 tetes tiap 15
sampai his adekuat
menit
29/07/2016 - - - + 14 160/ 89x/ 36 20 Tidak sakit perut Tidak dilakukan
Jam 07.45
0 100 meni ,8 x/me ada menjalar ke pemeriksaan
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, dalam/VT, terpasang
pusing DC terpasang infus
RD5 drip MgSO4
20 tpm dan RL drips
oksitosin drip 5
unit dengan tetesan
8 tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
29/07/2016 - - - + 12 160/ 88x/ 37 21 Tidak sakit perut Tidak dilakukan
Jam 8.00
5 100 meni ºC x/me ada menjalar ke pemeriksaan
WITA
mmHg t nit pinggang, dalam/VT, terpasang
pusing DC terpasang infus
RD5 drip MgSO4
20 tpm dan RL drips
oksitosin drip 5
dengan tetesan 16
tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
29/07/2016 - - - + 17 160/ 88x/ 36 21 Tidak sakit perut terpasang infus RD5
Jam 08.35
0 100 meni ,9 x/me ada menjalar ke drip MgSO4 20 tpm
WITA dan RL drips
mmHg t ºC nit pinggang,
oksitosin drip 5
pusing
dengan tetesan 20
tpm dan ditambah 4
tetes tiap 15 menit
sampai his adekuat
29/07/2016 15 160/ 85x/ 36 19 Tidak sakit perut VT Ø 8 cm, eff 70
Jam 08.45
0 100 meni ,5 x/me ada menjalar ke %,kep HIII,
WITA
mmHg t ºC nit pinggang, terpasang infus RD5
pusing drip MgSO4 20 tpm
dan RL drips
 oksitosin drip 5
unit dengan tetesan
24 tpm dan ditambah
4 tetes tiap 15
sampai his adekuat
menit

Kala 1
Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Prostaglandin, Nyeri
- Ibu mengeluh sakit prolaktin, oksitosin akut
perut menjalar ke ↑, estrogen dan
pinggang dan keluar progesterone ↓
cairan bercampur darah
dari jalan lahir.
P : Nyeri akibat kontraksi
Kontraksi uterus/HIS,
uterus/HIS
terjadi penekanan
Q: Nyeri yang dirasakan
uterus oleh janin
seperti diremas-remas
R: Nyeri pada perut
menjalar ke pinggang
S: Nyeri berat dengan
Rangsangan diantar ke
skala 7 dalam rentang
sel saraf medulla
skala 1-10
spinalis di batang
T: Nyeri dirasakan terus-
otak dan korteks
menerus
serebri
 DO:
a.Keadaan umum sedang Nyeri akut
b.Kesadaran composmentis
c.Pasien tampak meringis
d.Pasien tampak memegang
pinggang dan perutnya
karena nyeri yang
dirasakan
e.TTV
TTTT. TD : 160/110
mmHg

UUUU. N : 90 x/menit
VVVV. RR : 21
x/menit
WWWW. S : 36,8 ºC
f.TFU: 31 cm. TBJ = (TFU-
11) X 155 = (31 – 11) X
155 = 3100 gram
g.VT Ø 4 cm, eff 40%, ket
(-), teraba kepala ↓
H11, kepala masuk PAP
dengan ukuran 2/5, his
(+) dengan frekuensi 2
x/10 menit.
h.DJJ (+), Jam 09.50 Wita
tanggal 10/12/13, irama
teratur, frekuensi 134
x/menit
2 DS: PEB Ansietas
- Pasien mengatakan usia
kehamilannya 9 bulan
Adanya HIS yang tidak
DO : adekuat
a.Pasien tampak cemas dan
gelisah
b.Pasien selalu menanyakan
Rangsangan uterus
tentang waktu kelahiran
oleh oksitosin
anaknya
c.Pasien menanyakan kapan
 nyerinya menghilang. Kurang informasi
d.Pasien tampak pucat
tentang persalinan
e.TTV
patologis
XXXX. TD : 160/110
mmHg

YYYY. N : 88 x/menit
Ansietas
ZZZZ. RR : 21
x/menit
AAAAA. S : 36,8 º

Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus,
penekanan uterus oleh janin.
b) Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
kehamilan dan persalinan patologis.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Tujuan: Managemen Nyeri Managemen Nyeri
berhubungan dengan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
his/kontraksi perawatan 1 x 60
uterus, penekanan menit dengan 1.Kaji nyeri secara 1.Informasi memberikan
uterus oleh janin. Kriteria Hasil : komprehensif data dasar
1. Mampu mengontrol termasuk lokasi, mengevaluasi
nyeri (tahu karakteristik, kebutuhan/efektifita
penyebab nyeri, durasi, frekuensi s intervensi.
mampu menggunakan dan kualitas.
tehnik
nonfarmakologi 2.Observasi reaksi 2.Identifikasi
untuk memeneg nonverbal dari timbulnya nyeri.
nyeri). ketidaknyamanan.
2. Tanda vital dalam
rentang normal. 3.Monitor penerimaan 3.mengetahui respon
pasien tentang pasien dalam setiap
menajemen nyeri. tindakan.

Edukasi Edukasi

4.Ajarkan tentang 4.Merelaksasikan otot-

tekik otot tubuh
nonfarmakologi,
teknik relaksasi.
5.Bantu pasien untuk 5.Membantu pasien
posisi miring kiri mengontrol nyeri
Kolaborasi Kolaborasi
 6.Kolaborasikan 6.Dapat meningkatkan
dengan dokter dalam kontraksi
pemberian
oksitosin.

Manajemen Lingkungan Manajemen Lingkungan

Mandiri Mandiri

7.Batasi pengunjung 7.Memberikan

kenyamanan dalam
istirahat

8.Sediakan tempat 8.Dapat meningkatkan

tidur yang nyaman istirahat pasien
dan bersih.
2. Ansietas Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
berhubungan dengan tindakan keperawatan
kurangnya selama 1 x 60 menit 1. Kaji ulang keadaan 1. Megetahui keadaan
informasi tentang diharapkan cemas umum pasien awal pasien.
kehamilan dan yang dirasakan ibu
2. Mengetahui
persalinannya yang berkurang atau 2. Kaji ulang tanda-
tanda vital perubahan tanda-
patologis. hilang.
pasien. tanda vital pasien
Kriteria hasil :
3. Mengetahui sejauh
- Pasien dapat
3. Kaji tingkat cemas mana pasien
mengontrol
pasien. mengalami kecemasan
kecemasannya
- Pasien siap dalam 4. Dengan motivasi
menghadapi 4. Anjurkan suami dan kepada keluarga dan
peroses keluarga dalam suami akan
persalinan. memberikan mengurangi
 dukungan kecemasan yang
psikologis. dirasakan ibu.

Edukasi
Edukasi
5. Pengetahuan yang
lebih dapat
5. Jelaskan kepada
mengurangi tingkat
pasien tentang
kecemasan pasien.
keadaannya

6. Membantu pasien
6. Jelaskan kepada dalam mempersiapkan
pasien tentang fisik dan
proses persalinan psilogisnya dalam
yang akan dialami. menghadapi
persalinan.

7. Ibu akan merasa

7. Yakinkan ibu bahwa lebih tenang.
proses persalinan
akan baik-baik
saja.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari
Implementasi Respon hasil Paraf
Dx Tgl/jam
I Kamis, 1. Mengkaji nyeri pasien 1. P: Nyeri his/kontraksi uterus
28/07/16 Q: nyeri dirasakan seperti
Jam diremas-remas
14.45 R: nyeri dirasakan dari perut
WITA menjalar ke pinggang
S: nyeri yang dirasakan berada
pada skala berat yaitu 7 (1-10)
T: Nyeri dirasakan terus
2. Mengajarkan pasien untuk melakukan
menerus
teknik nafas dalam saat nyeri mulai
2. Pasien tampak dapat mengikuti
dirasakan.
dengan baik teknik napas dalam
3. Menyarankan pasien untuk tidak mengedan
seperti yang diajarkan
jika nyeri dirasakan.
3. Pasien tampak melakukan nafas
4. Menyarankan pasien untuk tidur miring
dalam
kiri
4. Pasien tampak tidur miring
5. Menganjurkan pasien untuk banyak makan
kiri, pasien tampak nyaman
dan minum disela-sela his/kontraksi.
5. Pasien hanya minum saja
6. Memberikan sedikit pijatan pada daerah
6. Pasien tampak lebih tenang
pinggang pasien.
dipijat pada sekitar pinggang
7. Kolaborasi dalam melakukan NSG
dan punggung pasien.
7. DJJ janin 134 x/menit, dengan
pergerakan yang aktif
2 Kamis, 1. Memberikan support pada ibu bahwa 1. Pasien tampak sedikit tenang.
28/07/16 persalinan akan lancar.
2. Memberikan penjelasan kepada pasien
Jam 2. Pasien tampak tenang dengan
bahwa janin dalam keadaan baik.
15.40 sedikit menghela nafas
3. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang
3. Pasien tampak mendengarkan
WITA
keadaannya saat ini
dengan baik.
 EVALUASI

No Hari
Evaluasi Paraf
Dx Tgl/jam
1 Kamis S :
28/07/16 - Pasien mengatakan perutnya semakin
Jam 15.00 sakit
- Pasien mengatakan nyeri masih
dirasakan pada daerah perut menjalar
ke pinggang.
O :
- Pasien tampak memegang perutnya saat
nyeri datang
- Pasien tampak berbaring miring kiri
- Pasien tampak meringis kesakitan
- TTV TD: 160/100 mmHg, Nadi: 88
x/menit, RR: 20 x/menit, S:36,9 ºC
- Kontraksi tidak adekuat
- Skala nyeri pasien 8 (berat) dalam
rentang skala 1-10
- Terpasang infus RL drip oksitosin 28
tpm pada tangan kiri.
- Terpasang infus RD5 drip MgSO4 20 tpm.
- His (+), DJJ (+)VT Ø 6 cm, eff 60%,
ket (-), teraba kepala ↓ HIII, kepala
masuk PAP dengan ukuran 2/5.

- A : Masalah nyeri belum teratasi

- P : semua intervensi dilanjutkan

- Ajarkan pasien tehnik napas dalam
- Bantu pasien untuk miring kiri
- Berikan pijatan pada pinggang

pasien
2 Kamis S :
28/07/16 - Pasien mengatakan masih cemas dalam
Jam 15.55 menghadapi proses persalinannya
O :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lebih sering menghela
nafas
- TTV TD: 160/100 mmHg, Nadi: 88
x/menit, RR: 20 x/menit, S:36,9 ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Semua intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat cemas oasien
- Berikan pasien dukungan untuk
proses persalinannya
- Jelaskan pada pasien kalau
keadaannya dan janinnya baik
BBBBB.

Kala II
 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah Paraf
DS: Tekanan mekanis Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri
P : nyeri dan bagian
his/kontraksi
uterus persentasi
Q : nyeri dirasakan
Seperti diremas dilatasi/regangan
remas
R : perut menjalar ke dan hipoksia

pinggang jaringan
S: Nyeri berat dengan
skala 10 dalam ↓
rentang skala 1-10
T: Nyeri dirasakan stimulus syaraf

terus-menerus simpatik dan

DO: saraf parasimpati

- Pasien tampak
↓
meringsis dan
regangan
berteriak saat janin
emosional
keluar
- TTV ↓
TD: 160/110 mmHg
N : 85x/menit Nyeri akut
RR: 20x/menit
S : 37,0ºC
- His semakin kuat 3x

10’50”
- DJJ=140x/menit
- Terdapat tanda dan

gejala kala II:

doran, teknus,

perjol, vulka
- Ølengkap, eff 100%

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan bagian
persentasi dilatasi /regangan.
 Intervensi Keperawatan

No Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional

tgl/jam
DX kriteria hasil
1 Jum,at Setelah - kaji keluhan nyeri, - Untuk
29/07/2016
Jam 08.05 dilakukan sifat dan skala nyeri menentukan

tindakan tindakan

keperawatan - Anjurkan pasien untuk selanjutnya

selama 1x30 bernapas selama - Untuk

menit mengumpulkan tenaga memaksimalka

diharapkan pada saat his n tenaga

pasien dapat pada saat

mengontrol his sehingga

nyeri dengan mempercepat

kriteria hasil pengeluaran

: janin

- pasien - Ajarkan tekhnik - Mempermudah

tampak meneran yang benar atau

mengontrol mempercepat

nyeri pengeluaran
- pasien
janin
tampak - Anjurkan pasien napas
- Mengurangi
tenang dalam saat his datang
stimulus

nyeri
 Implementasi

No Hari Implementasi Respon Hasil Paraf

Dx Tgl/jam
1 Jum,at 1. Mengkaji keluhan nyeri, 1. Pasien
29/07/2016 Mengeluh
Jam 08.05 sifat, dan skala nyeri nyeri
P : nyeri
his/kontraksi
uterus
Q : nyeri
dirasakan
Seperti
Diremas-remas
R : perut
menjalar ke
pinggang
S: Nyeri berat
dengan

skala 10

dalam

rentang skala

1-10

T: Nyeri
Dirasakan
terus-menerus
2.pasien tampak
 mengikuti

anjuran yang

diberikan

3. pasien

tampak

mengikuti

2. Menganjurkan pasien untuk anjuran yang

napas selama mengumpulkan diberikan

tenaga pada saat tidak

ada his

4. Membantu

3. Mengajarkan tekhnik persalinan

meneran yang benar yaitu sesuai APN

menarik napas panjang (Langkah 1-26)

lalu meneran sambil gigi

direkatkan, mata

menghadap ke perut

4. Membantu persalinan

1) Mendengar dan melihat

adanya tanda persalinan

kala dua
2) Memastikan kelengkapan

alat pertolongan

persalinan termasuk

mematahkan ampul

oksitosin dan
 memasukkan alat suntik

sekali pakai 2½ ml ke

dalam wadah partus set.

3) Memakai celemek

plastik.
4) Memastikan lengan tidak

memakai perhiasan,

mencuci tangan dengan

sabun dan air mengalir.

5) Menggunakan sarung

tangan DTT pada tangan

kanan yang akan

digunakan untuk

pemeriksaan dalam.
6) Mengambil alat suntik

dengan tangan yang

bersarung tangan, isi

dengan oksitosin dan

meletakkannya kembali

ke dalam wadah partus

set.
7) Membersihkan vulva dan

perineum dengan kapas

basah dengan gerakan

vulva ke perineum.
8) Melakukan pemeriksaan

dalam, memastikan

pembukaan sudah lengkap

dan selaput ketuban

sudah pecah.
9) Mencelupkan tangan
 kanan yang bersarung

tangan ke dalam larutan

klorin 0,5%, membuka

sarung tangan dalam

keadaan terbalik dan

merendamnya dalam

larutan klorin 0,5%.

10) Memeriksa denyut

jantung janin setelah

kontraksi uterus

selesai – pastikan DJJ

dalam batas normal (120

– 160 x/menit).
11) Memberi tahu ibu

pembukaan sudah lengkap

dan keadaan janin baik,

meminta ibu untuk

meneran saat ada his

apabila ibu sudah

merasa ingin meneran.

12) Meminta bantuan

keluarga untuk

menyiapkan posisi ibu

untuk meneran (Pada

saat ada his, bantu ibu

dalam posisi setengah

duduk dan pastikan ia

merasa nyaman.
13) Melakukan
 pimpinan meneran saat

ibu mempunyai dorongan

yang kuat untuk

meneran.
14) Menganjurkan ibu

untuk berjalan,

berjongkok atau

mengambil posisi

nyaman, jika ibu belum

merasa ada dorongan

untuk meneran dalam 60

menit.
15) Meletakan handuk

bersih (untuk

mengeringkan bayi) di

perut ibu, jika kepala

bayi telah membuka

vulva dengan diameter 5

– 6 cm.
16) Meletakan kain

bersih yang dilipat 1/3

bagian bawah bokong ibu

17) Membuka tutup

partus set dan

memperhatikan kembali

kelengkapan alat dan

bahan
18) Memakai sarung

tangan DTT pada kedua

tangan.
19) Saat kepala janin

terlihat pada vulva

dengan diameter 5-6 cm,

memasang handuk bersih

untuk mengeringkan

janin pada perut ibu.

20) Memeriksa adanya

lilitan tali pusat pada

leher janin
21) Menunggu hingga

kepala janin selesai

melakukan putaran paksi

luar secara spontan.

22) Setelah kepala

melakukan putaran paksi

luar, pegang secara

biparental.

Menganjurkan kepada ibu

untuk meneran saat

kontraksi. Dengan

lembut gerakan kepala

ke arah bawah dan

distal hingga bahu

depan muncul dibawah

arkus pubis dan

kemudian gerakan arah

atas dan distal untuk

melahirkan bahu

belakang.
23) Setelah bahu

lahir, menggeser tangan

bawah ke arah perineum

ibu untuk menyanggah

kepala, lengan dan siku

sebelah bawah.

Menggunakan tangan atas

untuk menelusuri dan

memegang tangan dan

siku sebelah atas.

24) Setelah badan dan

lengan lahir, tangan

kiri menyusuri punggung

ke arah bokong dan

tungkai bawah janin

untuk memegang tungkai

bawah (selipkan jari

telunjuk tangan kiri

diantara kedua lutut

janin)
25) Melakukan

penilaian selintas :

a. Apakah bayi menangis

kuat dan atau bernapas

tanpa kesulitan?

b. Apakah bayi bergerak

aktif ?

26) Mengeringkan tubuh

 bayi mulai dari muka,

kepala dan bagian

tubuh lainnya kecuali

bagian tangan tanpa

membersihkan verniks.

Ganti handuk basah

dengan handuk/kain

yang kering.

Membiarkan bayi atas

perut ibu.

Evaluasi

No Hari Evaluasi Paraf

Dx Tgl/jam
1 Jum,at S : pasien mengatakan nyeri masih terasa
29/07/2016
Jam 08.30 O :

- KU baik
- Pasien tampak tenang
- Bayi lahir spontan, langsung menangis,

letak belakang kepala, jenis kelamin laki-

laki
- Ruptur perinium
 - Plasenta belum lahir

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi lanjut kala III

Kala III
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Setelah pengeluran Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri janin

P : nyeri karena proses ↓

persalinan Pengeluaran plasenta

Q : nyeri dirasakan seperti
 diremas- remas ↓
R : nyeri dirasakan pada
Kontraksi rahim untuk
perut menjalar
involusi uteri
kepinggang
S : skala nyeri 8, dengan ↓
rentang (1-10)
T : nyeri dirasakan terus- Penekanan syaraf-

menerus syaraf uteri

DO: ↓
KU: Baik
Nyeri akut
kesadaran : Composmentis
Plasenta belum lahir,

tali pusat memanjang

TD : 160/110mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,0ºC

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk involusi
uteri

Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx kriteria hasil
1 Setelah -kaji keluhan nyeri, - untuk menentukan

dilakukan sifat dan skala tindakan

tindakan nyeri selanjutnya

keperawatan

selama 1x30 -anjurkan untuk - Dapat mengurangi

menit menarik napas dalam nyeri

diharapkan apabila nyeri

pasien dapat -Anjurkan pasien untuk

mengontrol banyak minum - Meningkatkan intake

nyeri dengan cairan

kriteria hasil -Hindari menarik tali

: pusat berlebihan - Untuk memaksimalkan

- pasien -Kaji TTV setelah tenaga pada saat

tampak pemberian oxytosin his sehingga

mengontrol mempercepat

nyeri pengeluaran janin

- pasien - Efek samping

tampak penggunaan oxytosin

tenang adalah hipertensi

 Implementasi Keperawatan

No Hari Implementasi Respon hasil par

Tgl/jam
DX af
1 Jum,at 1. Mengkaji keluhan 1. Pasien mengeluh nyeri
29/07/2016 P : nyeri his/kontraksi
Jam 08.35 nyeri, sifat dan uterus
Q : nyeri dirasakan
skala nyeri Seperti diremas
remas
R : nyeri dirasakan
diperut menjalar ke
pinggang
S: nyeri berat dengan
skala 8 dalam
rentang skala 1-10
T: nyeri dirasakan
terus-menerus
2. Pasien tampak bernapas

dalam

3. Melaksanakan APN langkah

27-42

2. Menganjurkan untuk

menarik napas dalam

apabila nyeri
3. Melakukan manajemen

aktif kala III

a.Memeriksa kembali

uterus untuk

memastikan tidak
 ada lagi bayi

dalam uterus.
b.Memberitahu ibu

bahwa ia akan

disuntik oksitosin

agar uterus

berkontraksi baik.
c.Dalam waktu 1

menit setelah bayi

lahir, suntikan

oksitosin 10 unit

IM (intramuskuler)

di 1/3 paha atas

bagian distal

lateral (lakukan

aspirasi sebelum

menyuntikan

oksitosin).
d.Setelah 2 menit

pasca persalinan,

jepit tali pusat

dengan klem kira-

kira 3 cm dari

pusat bayi.

Mendorong isi tali

pusat ke arah

distal (ibu) dan

jepit kembali tali

pusat pada 2 cm
 distal dari klem

pertama.
e.Dengan satu

tangan. Pegang

tali pusat yang

telah dijepit

(lindungi perut

bayi), dan lakukan

pengguntingan tali

pusat diantara 2

klem tersebut.
f.Mengikat tali

pusat dengan

benang DTT atau

steril pada satu

sisi kemudian

melingkarkan

kembali benang

tersebut dan

mengikatnya dengan

simpul kunci pada

sisi lainnya.
g.Menyelimuti ibu

dan bayi dengan

kain hangat dan

memasang topi di

kepala bayi.
h.Memindahkan klem

pada tali pusat

 hingga berjarak 5

-10 cm dari vulva.

i.Meletakan satu

tangan diatas kain

pada perut ibu, di

tepi atas

simfisis, untuk

mendeteksi. Tangan

lain menegangkan

tali pusat.
j.Setelah uterus

berkontraksi,

menegangkan tali

pusat dengan

tangan kanan,

sementara tangan

kiri menekan

uterus dengan

hati-hati kearah

dorso-krainal.

Jika plasenta

tidak lahir

setelah 30 – 40

detik, hentikan

penegangan tali

pusat dan menunggu

hingga timbul

kontraksi
 berikutnya dan

mengulangi

prosedur.
k.Melakukan

penegangan dan

dorongan

dorsokranial

hingga plasenta

terlepas, minta

ibu meneran sambil

penolong menarik

tali pusat dengan

arah sejajar

lantai dan

kemudian kearah

atas, mengikuti

poros jalan lahir

(tetap lakukan

tekanan dorso-

kranial).
l.Setelah plasenta

tampak pada vulva,

teruskan

melahirkan

plasenta dengan

hati-hati. Bila

perlu (terasa ada

tahanan), pegang
 plasenta dengan

kedua tangan dan

lakukan putaran

searah untuk

membantu

pengeluaran

plasenta dan

mencegah robeknya

selaput ketuban.
m.Segera setelah

plasenta lahir,

melakukan masase

pada fundus uteri

dengan menggosok

fundus uteri

secara sirkuler

menggunakan bagian

palmar 4 jari

tangan kiri hingga

kontraksi uterus

baik (fundus

teraba keras)
n.Periksa bagian

maternal dan

bagian fetal

plasenta dengan

tangan kanan untuk

memastikan bahwa
 seluruh kotiledon

dan selaput

ketuban sudah

lahir lengkap, dan

masukan kedalam

kantong plastik

yang tersedia.
o.Evaluasi

kemungkinan

laserasi pada

vagina dan

perineum.

Melakukan

penjahitan bila

laserasi

menyebabkan

perdarahan.
p.Memastikan uterus

berkontraksi

dengan baik dan

tidak terjadi

perdarahan

pervaginam.

Evaluasi

No DX Hari Evaluasi Paraf

tgl/jam
1 Jum,at S : pasien mengatakan perutnya masih
29/07/2016
 Jam 08.45 nyeri

O :

plasenta lahir spontan, lengkap

perineum Rupture
A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi lanjut kala IV

Kala IV
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Para

f
DS: Hadirnya anggota Perubahan
- pasien mengatakan dirinya
keluarga baru ikatan
siap dan senang mempunyai
↓ proses
seorang anak lagi
- pasien mengatakan sudah Penyesuaian diri keluarga

sangat siap merawat anaknya ↓

Perubahan ikatan

DO: proses keluarga

- pasien tampak senang

- pasien tampak memeluk dan

menyusui bayinya
- TFU satu jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 150cc
- Tampak laserasi jalan lahir

± 5cm
- TTV:
TD : 160/110mmHg
N : 90x/mmenit
RR : 24x/menit
S : 36,6ºC
Diagnosa Keperawatan
Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan hadirnya
anggota keluarga baru

Intervensi keperawatan

No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Dx hasil
1 Setelah dilakukan -Anjurkan dan bantu - Kontak kulit

tindakan keperawatan dalam IMD mempunyai efek

selama 1x60 menit positif

diharapkan pasien - Kontak fisik yang

dapat menjalankan -Anjurkan pasien dan dekat setelah

fungsi dan perannya suami untuk kelahiran

sebagai orang tua menggendong dan memudahkan proses

dengan kriteria membantu perawatan ikatan

hasil : bayi

- Mendemonstrasikan - Dukungan keluarga

prilaku kedekatan memberikan dampak

- Ibu menggendong -Anjurkan pada
psikologis yang
 bayinya keluarga untuk positif bagi
- Ibu member ASI
mendampingi pasien pasien
pada bayinya
dalam perawatan

Implementasi keperawatan

No Hari Implementasi Respon hasil Paraf

/tgl/jam
Dx
1 Jum,at 1. Menganjurkan dan membantu 1. Klien melakukan IMD
29/07/2016
Jam 08.55 dalam IMD
2. Pasien dan suami
2. menganjurkan pasien dan
mengatakan akan
suami untuk menggendong
 dan membantu perawatan melakukan yang

bayi dianjurkan

3. Menganjurkan pada keluarga 3. Keluarga mengatakan

untuk mendampingi pasien akan melakukan yang

dalam perawatan dianjurkan

4. Melaksanakan APN

4. Membantu kala IV : (langkah 1-16)

a. Biarkan bayi tetap

melakukan kontak kulit

pada dada ibu selama 1

jam.

b. Setelah 1jam lakukan

penimbangan dan

pengukuran bayi, beri

tetes mata antibiotic

profilaksis dan vitamin

K 1mg IM di paha kiri

anterolateral.

c. Setelah 1jam pemberian

vitamin K berikan

suntikan imunisasi

Hepatitis B di paha

kanan anterolateral.

d. Melanjutkan pemantauan

kontraksi dan mencegah

 perdarahan pervaginam.

e. Mengajarkan

ibu/keluarga cara

melakukan masase uterus

dan menilai kontraksi.

f. Mengevaluasi dan

estimasi jumlah

kehilangan darah.

g. Memeriksa nadi ibu dan

keadaan kandung kemih

setiap 15 menit selama

1 jam pertama pasca

persalinan dan setiap

30 menit selama jam

kedua pasca persalinan.

h. Memeriksa kembali bayi

untuk memastikan bahwa

bayi bernafas dengan

baik

i. Menempatkan semua

peralatan bekas pakai

dalam larutan klorin

0,5 % untuk

dekontaminasi.

j. Membuang bahan-bahan

yang terkontaminasi
 ketempat sampah yang

sesuai.

k. Membersihkan ibu dari

sisa air ketuban,

lendir dan darah dengan

menggunakan air DTT

l. Memastikan ibu merasa

nyaman dan membantu ibu

memberikan ASI dan

menganjurkan keluarga

untuk memberi makanan

dan minuman yang

diinginkan

m. Dekontaminasi tempat

bersalin dengan larutan

klorin 0,5%

n. Mencelupkan sarung

tangan dalam keadaan

terbalik dan rendam

dalam 10 menit dalam

larutan klorin 0,5%.

o. Mencuci kedua tangan

dengan sabun dan air

mengalir.

p. Melengkapi patograf dan

memeriksa tanda-tanda

vital dan asuhan kala

 IV.

Evaluasi

No Hari Evaluasi Paraf

Tgl/jam
dx
Jum,at S : pasien mengatakan sudah menyusui
29/07/2016
Jam 08.50 bayinya

O :

- Pasien tampak senang menyusui bayinya

dan menggendong bayinya

- Tidak ada perdarahan , TFU = 1 jari

di bawah pusat
- Kandung kemih kosong
TD : 160/100mmHg
N : 85x/menit RR : 20x/menit S :

37,2ºC

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan