Laporan Kasus Hemoroid
Laporan Kasus Hemoroid
PENDAHULAN
Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-
vena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan
hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior
dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis
inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah
dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani.
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis.
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%
penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun.
Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan
yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,
pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan
ringan dan perubahan gaya hidup.
1
BAB II
LAPORAN KASUS
2
2.5 Keluhan Utama :
Terdapat benjolan yang keluar dari anus yang semakin membesar sejak ± 5 hari
yang lalu.
2.6 Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesa)
Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus saat buang air besar
sejak ± 5 hari sebelum berobat kepuskesmas. Benjolan dirasakan lebih besar daripada
biasanya, benjolan tersebut tidak dapat dimasukan kembali kedalam anus, terasa
perih, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk karena adanya benjolan. Saat
buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar,
darah tidak bercampur dengan feses.
± 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang keluar
pada saat buang air besar dan masih dapat dimasukan. Pasien tidak pernah
mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi obat untuk
mengobati keluhanya dikarenakan merasa tidak mampu.
Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah
buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas
perhari dan pada saat buang air besar suka mengejan keras sampai berkeringat bahkan
sampai merasa pusing.
3
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,3°C
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 155 cm
1. Pemeriksaan Organ
a. Kepala Bentuk : Normocephal
Simetri : Simetris
b. Mata Exopthalmus/enophtal: (-)
Kelopak : Normal
Conjungtiva : Anemis (-)
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Normal
Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +/+
Lensa : Normal, keruh (-)
Gerakan bola mata : Baik
c. Hidung : Tak ada kelainan
d. Telinga : Tak ada kelainan
e. Mulut Bibir : Lembab
Bau pernafasan: Normal
Gigi geligi : Lengkap
Palatum : Leviasi (-)
Gusi : Warna merah muda, perdarahan (-)
Selaput Lendir : Normal
4
Lidah : Putih kotor, ulkus (-)
f. Leher KGB : Tak ada pembengkakan
Kel.tiroid : Tak ada pembesaran
JVP : 5 - 2 cmH2O
g. Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Statis & dinamis: Statis & dinamis :
simetris simetris
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Batas paru-hepar :ICS
VI kanan
Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)
h. Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri
i. Abdomen
Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (-), defans musculer
(-), , hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-)
5
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal
Inspeksi dan palpasi : Perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus,
terdapat bagian yang hiperemis, padat kenyal, nyeri saat d sentuh, ukuran ±
4x6 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
Rectal Toucher : Tidak dilakukan
6
2.9 Diagnosis
Hemoroid Interna Grade IV
Hematoma Perianal
Fisura Anal
2.11 Manajemen
a. Promotif :
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit sembuh dengan
hanya pengobatan konservatif
Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak dilakukan
pengobatan secara cepat, tepat, dan adekuat.
b. Preventif :
Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram
sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan
konstipasi.
Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi
saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan
memperkeras feses.
c. Kuratif :
Non Medikamentosa
Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya
pembengkakan.
7
Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin
dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu,
karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.
Makan makanan yang berserat (25-30 gram sehari), dan menghindari
obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
Mengkonsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
Medikamentosa
Anti Hemoroid supp 1x1
Vit C 3x1
B comp 2x1
Ciprofloxacin 500 mg 2x1
Pasien dirujuk ke RSUD Raden Mattaher Kota Jambi
Anjuran Operasi Hemoroidektomi
d. Disability elimination
Pasien dianjurkan untuk dilakukan tindakan operasi, namun karena pasien
menolak karena masalah keuangan, karena itu pasien disarankan untuk
mengurus kartu jaminan kesehatan masyarakat sehingga dapat dilakukan
tindakan operasi dan juga biaya operasi dapat ditanggung oleh
pemerintah.
e. Rehabilitatif
Pasien disarankan untuk kerumah sakit umum untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut
Menyarankan kepada pasien untuk menghindari faktor-faktor penyebab
bertambah parahnya penyakit ini
8
Dinas Kesehatan Kota Jambi
R/ Vit K 10 mg No X
S3dd I
R/ Vit C No VI
S2dd I
BAB III
9
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang tidak
merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau penyulit
diperlukan tindakan.
Hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan
superior .
Hemoroid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna. Hemoroid interna
adalah pleksus vena hemoroidales superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan belakang,
dan kiri lateral, sedangkan hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara ketiga letak
primer tersebut. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior yang terdapat di bagian distal garis mukokutan di dalam jaringan
dibawah epitel anus .
1.1 Epidemiologi
Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali seumur
hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60 tahun, dan juga
sering terjadi pada wanita hamil .
10
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra
abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan
sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.
1.3 Klasifikasi
Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.
Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah
spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara
anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang
timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan
media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar
35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun.
Hemorrhoid eksterna diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk
akut dapat berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan
suatu hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung
saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis atau skin tag
biasanya merupakan sequele dari hematoma akut.
11
Hemorrhoid interna dan hemorrhoid externa
12
selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna
dapat berupa:
Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan
awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya
tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya
perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena
prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter
ani.
Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,
abses dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya
tonjolan hemoroid yang terjepit oleh sphincter ani (strangulasi).
Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi
lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan
menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah
anus.
2. Hemoroid Eksterna
Rasa terbakar
Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.
Gatal atau pruritus anus.
13
1.5 Patogenesis
14
1.6 Diagnosis Banding
Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.
Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya
Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau
umbai kulit (radang
Kronik dengan
bendungan limfe dan
fibrosis pada kulit)
Karsinoma - + + Pembengkakan KGB
Anal sekitar
Abses + - - Demam, leukositosis,
Anorektal penderita tidak dapat
duduk di sisi bokong
Hematom + + + Sering terjadi pada
Perianal orang yang
Ulseratif mengangkat barang
berat, leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,
Kolorektal muntah,dan konstipasi
yang parah (jika
ukurannya besar)
Karsinoma - + + Karsinoma rektum
rektum
1.7 Diagnosis
Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
15
1. Anamnesa
Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar
pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus
menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan
adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan
membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan
hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna
derajat IV dan hemoroid eksterna.
Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang
sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala
setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau
trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai
dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami
prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya
mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan
perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari
konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. Daerah
perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau
tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan tingkat keparahan
inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang
tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk
menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan
16
anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan
mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi hemoroid interna yang
tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran vascular yang menonjol keluar,
dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas.
Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain
sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada
fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker.
1.8 Penatalaksanaan
1. Terapi Non Farmakologi
Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna
derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah :
Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30 gram sehari),
dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.
Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar mandi saat
merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses.
Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan rutin dua kali
sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2 minggu, karena air hangat
dapat merelaksasi sfingter dan spasme.
Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
2. Terapi Farmakologi
Salep anastetik lokal
Kortikosteroid
Laksatif
Analgesik
17
Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan
mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson dan
Schirfield, 2008)
3. Terapi Pembedahan
Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain :
Hemoroid interna derajat II berulang
Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
Mukosa rektum menonjol keluar anus
Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
Kegagalan penatalaksanaan konservatif
Permintaan pasien
18
fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi perdarahan
setelah 7-10 hari dan nyeri.
Bedah beku
Teknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan hemoroid pada suhu yang
sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar
ditentukan luasnya. Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma
rektum yang inoperable.
Hemoroidektomi
Teknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan keluhan menahun,
juga untuk penderita denga perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan terapi lain yang lebih sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama pembedahan sfingter anus biasanya
dilatasi dan hemoroid diangkat dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi.
Tindak bedah lain
Infrared thermocoagulation
Bipolar diathermy
Laser haemorrhoidectomy
Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation
Cryotherapy
o Stappled hemorrhoidopexy
19
BAB III
PEMBAHASAN
20
pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyaka pasien
hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana
disertai nasehat tentang makan. Makanan sebainya terdiri atas makanan berserat
tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga
mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anastetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolap karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring
dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan
hangat juga dapat mengurangi nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang
mendasarinya, misalnya penyaki Chron, terapi medik harus diberikan apabila
hemoroid menjadi simtomatik.
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid grade III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada
penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Pada kasus ini pasien didiagnosis menderita
hemoroid interna grade IV sehingga terapi yang dipilih adalah terapi operatif,
hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi
hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin
dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter
anus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat
agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
Pengamatan Rumah :
Rumah terbuat dari semen (permanen) dengan ukuran 6x15 m2. Didalam
rumah tersebut terdapat ruang tamu dengan 2 buah jendela dengan masing-masing
berukuran 60x80 cm2, 3 buah ventilasi dengan satu buah ventilasi diatas pintu masuk
menuju rumah, masing-masing berukuran 30x30cm2. Terdapat 2 buah kamar tidur
21
dengan kamarnya berukuran antara 4x3m2, kamar tersebut tidak memiliki jendela dan
ventilasi udara.
Lantai rumah os terbuat dari semen, penataan alat atau perabot rumah tangga
tertata tidak rapi. Dapur tempat ibu os memasak tidak begitu luas, keluarga pasien
memasak dengan menggunakan kompor gas. Di belakang dapur terdapat kamar
mandi, tempat penampungan air dan tempat mencuci piring. Terdapat sumur di rumah
os, air digunakan mencuci dan memasak namun untuk air minum, pasien
menggunakan fasilitas air minum isi ulang
Pengamatan Lingkungan:
Keluarga os hidup dilingkungan tempat tinggal yang cukup padat penghuni.
Keadaan tempat tinggal os dengan tetangganya dipisahkan dengan dinding rumah.
Rumah cukup bersih dan tidak tertata dengan rapi. Keadaan rumah disekitar rumah
cukup bersih. Pembuangan sampah dan limbah di nilai cukup baik.
22
biasanya, benjolan tersebut tidak dapat dimasukan kembali kedalam anus, terasa
perih, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk karena adanya benjolan. Saat
buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar, menetes saat feses keluar,
darah tidak bercampur dengan feses. Berdasarkan anamnesis tidak ada hubungan
antara keadaan rumah pasien dengan faktor risiko terjadinya hemoroid.
23
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa tindakan yang dapat
dilakukan adalah dengan melakukan tindakan pembedahan pasien dapat lebih
baik.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis
Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Hal: 467
2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember
2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last
update Desember 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma (
alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal:
232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.
25
Lampiran
Dapur
26
27