JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama Pasien : ________________________________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________________________________________

TANGGAL PELAKSANAAN
NO. WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. 05.00-06.00

2. 06.00-07.00

3. 07.00-08.00

4. 08.00-09.00

5. 09.00-10.00

6. 10.00-11.00

7. 11.00-12.00

8. 12.00-13.00

9. 13.00-14.00

10. 14.00-15.00

11. 15.00-16.00

12. 16.00-17.00

13. 17.00-18.00

14. 18.00-19.00

15. 19.00-20.00

16. 20.00-21.00

Petunjuk:
 Tulis bagian yang akan dilatih oleh klien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan
 T: Tergantung, jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada bimbingan
perawat.
 B: Bantuan, jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna dan dengan
bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik.
 M: Mandiri, jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa disuruh.