PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CIBADAK
Jln. Perintis Kemerdekaan No. 72 Telp. (0266) 531001 Fax. (0266) 535431
CIBADAK – SUKABUMI 43155
Email : sman1cibadak@yahoo.co.id Website : www.sman1cibadak.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
JALUR PRESTASI NILAI HASIL UJIAN NASIONAL

1. Nama calon : ...............................................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : ..................................................................................
4. Agama : .......................................................................................................................................
5. Nama orang tua : ........................................................................................................................
6. Alamat orang tua :
Kp/Jl .............................................................................................................................................
RT.........RW........Kelurahan.........................................................................................................
Kecamatan....................................................................................................................................
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................................
Terletak pada Zona .......................................................................................................... (SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan :...........................................................(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : .......................................................................................................
9. Pekerjaan orang tua : ..................................................................................................................
10. Agama : .......................................................................................................................................
11. No. Peserta UN : .........................................................................................................................
12. Nilai UN :
NO MATA NILAI
1 BAHASA INDONESIA PELAJARAN
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

13. Satuan Pendidikan yang dituju :

a. Pilihan 1 SMA : ....................................................................................................................
b. Pilihan 2 SMA : ....................................................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data
tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2019

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa