UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 08 0ktober 2018

Jam : 10.30

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Ny. R
Usia/Tanggal Lahir : 37 Tahun/18 Februari 1981
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Veteran Gg sempati No.12
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Status Pernikahan : Kawin
Agama/Keyakinan : ......
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Ibu Rumah tangga
Diagnosa Medik : G5PoA4 UK 12-13 mg dg HEG
No. Medical Record : 140-xx-xx
Tanggal Masuk : 07 Oktober 2018
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. AC
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : swasta
Hubungan dengan Klien : Suami Istri

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluhkan muntah, mual, nyeri ulu hati,, lemas,G5A4P0, hamil
kurang lebih 18 minggu.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluhkan flek(+), saat pra kehamilan diberikan obat, keputihan
(+), gatal(+), berbau (-), Bak(+), Bab(-) kurang lebih 3 hari sehingga perut
terasa penuh, kllien datang ke rs sendiri dengan keluhan mual,muntah
sejak3 hari yang lalu, makan kurang lebih 3 sendok/perporsi, minum (+),
klien mengatakan saat di RS sulit tidur.

2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan ini hamil yang ke 5 tetapi hamil yang ke 1-4 terjadi
keguguran yang berulang.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kalau ayah klien pernah menderita DM sedangkan ibu
klien pernah menderita hipertensi. Klien tinggal bersama istri klien di
Banjarmasin, semua anak klien sudah pisah rumah.
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit suami klien mengatakan bahwa klien dikenal mampu
bersosialisasi dengan tetangga. Saat dirumah sakit klien merasa khawatir
akan kehamilannya jika terjadi sesuatu pada bayi yang dikandungnya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien beragama Islam dan klien mengatakan sering beribadah seperti sholat
5 waktu dan sering ikut pengajian. Saat dirumah sakit klien tidak sholat
seperti biasanya dikarenakan diminta dokter untuk tidak terlalu banyak
gerak.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum sehat, dengan BB=70 kg dan TB=170, IMT 24,2
(Normal). Klien nampak bersih.

2. Tanda-Tanda Vital
TD :120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
R : 28 x/menit
Suhu : 36,7°C

3. Sistem Pernafasan
Hidung klien simetris, saat dikaji klien tidak menggunakan cuping
hidung, tidak ada secret, tidak menggunakan alat napas bantu mulut,
dada simetris, gerakan dinding dada normal, suara napas vesikuler, tidak
ada suara tambahan, dan tidak menggunakan alat bantu napas. Frekuensi
napas klien 28x /menit.

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, CRT kembali kurang dari 2 detik.

5. Sistem Pencernaan
Klien mengatakan perut terasa penuh , Sclera tidak tampak icterus, bibir
klien tampak kering, tidak ada gigi yang patah, bagian abdomen teraba
keras bising usus 10x/menit, klien sudah 2 hari tidak BAB.

6. Sistem Indera
Tidak ada lesi ataupun luka di kelopak mata, mata kanan dan kiri
simetris, pupil isokor, mata berfungsi dengan baik. Hidung berfungsi
dengan baik, tidak ada secret dll, telinga simetris antara kiri dan kanan,
indera pengecapan baik dan tidak pernah menjalani operasi.

7. Sistem Saraf
Klien tampak lemah, namun masih dapat melihat dan mendengar dengan
baik. Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
GCS = 15 (E4-V5-M6) Compos Mentis
Fungsi Kranial (saraf kranial I-XII)
 Syaraf I : Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi
penciuman
Syaraf II : Klien tidak mengalami masalah pada fungsi
penglihatan
Syaraf III,IV,VI : Kelopak mata klien tidak ptosis, pupil isokor,
dan berfungsi dengan baik
Syaraf V : Mengunyah klien baik, tidak ada gangguan.
Syaraf VII : Fungsi pengecapan tidak mengalami gangguan.
Syaraf VIII : Klien tidak mengalami masalah pendengaran,
klien aktif saat diajak berkomunikasi.
Syaraf IX, X :Kemampuan menelan baik, kemampuan
membuka mulut juga baik.
Syaraf XI : Mobilitas klien terbatas ditempat tidur, namun
fungsi anggota gerak klien baik.
Syaraf XII : Indra pengecapan berfungsi dengan baik.

8. Sistem Muskuloskeletal
Klien terpasang templon pada tangan bagian kanan. Skala kekuatan otot
5555 ǀ 5555
Keterangan: 0 =Tidak ada kontraksi
5555 ǀ 5555
1 =Ada kontraksi
2 =Dapat bergerak dengan bantuan
3 =Dapat melawan gravitasi
4 =Dapat menahan tahanan ringan
5 =Dapat menahan tahanan berat

9. Sistem Integumen
Tidak ada kerontokan pada bagian rambut, warna rambut hitam. Kulit
berwarna putih, kulit tampak baik, turgor kulit baik (kembali <2 detik.).

10. Sistem Endokrin

Klien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan klien
sejak anak-anak sampai dewasa tidak mengalami gangguan, tidak terjadi
kreatinisme atau gigantisme.

11. Sistem Perkemihan

Selama di RSUD Ulin Banjarmasin hingga dikaji, klien BAK secara
normal 4-6x dalam sehari, warna urin kuning, tidak ada rasa sakit saat
BAK, tidak terpasang DC (Dower Cateter).

12. Sistem Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, berusia 37 tahun, sudah menikah
dengan jumlah kehamilan 5 kali, tetapi keguguran 4 kali. Tidak ada
masalah pada organ reproduksi.

13. Sistem Imun

Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan, cuaca, dan
debu dan tidak pernah transfusi darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat di Rumah makan klien baik, makan 3x sehari dengan
nasi, lauk dan sayur. Semenjak masuk rumah sakit, klien hanya makan 2
 kali dalam sehari, klien mengatakan kurang napsu makan, namun klien
mengatakan tetap makan sedikit-sedikit meski dipaksakan.

2. Kebutuhan Cairan
Sebelum dan ketika masuk rumah sakit, klien minum seperti biasanya,
klien biasa minum air putih dan teh. Dalam sehari klien bisa
menghabiskan 6-7 gelas (250 cc).

3. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)

Sebelum dan ketika masuk rumah sakit, klien BAK 4-6x dalam sehari,
tidak ada gangguan. Sebelum sakit klien biasa BAB 1-2x sehari, namun
sejak dirawat hingga di kaji tepatnya 2 hari klien belum bisa BAB.

4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

Sebelum masuk rumah sakit, biasanya klien tidur jam 10 malam dan
bangun jam 5 pagi. Jika siang klien kadang-kadang tidur. Saaat dirumah
sakit klien kurang bisa tertidur karena tidak terbiasa dengan lingkungan
rumah sakit.

5. Kebutuhan Olahraga
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya berolahraga setiap pagi. Saat
masuk rumah sakit klien tidak pernah berolahraga dikarenakan diminta
dokter untuk tidak terlalu banyak gerak.

6. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan

Klien tidak pernah merokok dan tidak pernah minum-minuman keras
dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang..

7. Personal Hygiene
Sebelum sakit biasanya klien mandi dan gosok gigi 2x sehari, dan saat
masuk rumah sakit klien juga mandi dan gosok gigi 2x sehari.

8. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri. Saat dirumah sakit klien mengatakan ada keterbatasan
gerak karena memang diminta dokter untuk membatasi gerak.

9. Rekreasi
Sebelum masuk rumah sakit klien biasanya melakukan rekreasi bersama
suaminya sesekali dalam sebulan, serta dirumah menonton TV bersama.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. USG
Gambaran USG N AB TT
anatomi Janin (N=
Normal, AB=
Abnormal,TT=tidak
dapat ditampakkkan:
abu-abu-optinal
IX. TERAPI SAAT INI

Golongan Indikasi/ Cara

Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Ranitidin Ranitidin Histamin I: untuk 2x 40 IV
HCL blocker penyakit maag mg
CI: non steroid Jam
anti inflamasi 21.300

Ondancentron Ondansentron Ondansentron I: 2x 8 mg IV

hydrochloride penangulangan Jam
mual dan 21.30
muntah
CI:
hipersensitivitas
pada
Ondansentron
Infus RL Natrium .( kristaloid) I: cairan hidrasi 0,5 IV
laktat,natrium dan elektrolit
klorida,kalium CI: alergi
klorida, terhadap
kalsium sodium laktat
klorida. Dan
cairan
elektrolit

X. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 08/10/2018 DS: Kelemahan Konstipasi
10.30 1. Klien mengatakan otot abdomen
sudah kurang lebih 3 (Nanda jilid 1
hari tidak BAB hal:314)
2. Klien mengatakan
perut terasa penuh
DO:
1. Abdomen teraba
keras

2 08/10/2018 DS: Bising Gangguan pola

10.30 1. Klien mengatakan di Ruangan tidur
RS sulit untuk tidur (Nanda jilid 1
DO: hal:273)
1. Klien terlihat lemas
2. TTV:
-TD: 120/70 mmHg
-N: 86x /mnt
RR: 28x/mnt
S:36OC
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi b/d kelemahan Otot abdomen
2. Gangguan pola tidur b/d Bising ruangan

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00011 Konstipasi Kritera Hasil: 1. Monitor 1. Memantau
b/d 1. Mempertahankan tanda dan gejala
Kelemaha bentuk feses lunak gejala konstipasi
n otot setiap 1-3 hari konstipasi 2. Memantau
abdomen 2. Bebas dari 2. Monitor penurunan/pen
ketidaknyamanan bising usus ingkatan
dan konstipasi 3. Dukung bising usus
3. Feses lunak dan intake cairan 3. Memenuhi
berbentuk 4. Anjurkan kebutuhan
klien makan cairan
makanan 4. Feses lunak
yang tinggi dan berbentuk
serat 5. Pengobatan
5. Kolaborasi secara
dalam farmako
pemberian
obat(laksatif)
00198 Ganggua Kriteria hasil: 1. Monitor 1. Menghitung
n pola 1. Jumlah jam tidur waktu makan waktu yang
tidur b/d dalam batas normal dan minum tepat
Bising 6-8 jam/hari dengan sewaktu mau
ruangan Pola tidur, kualitas
2. waktu tidur tidur
dalam batas normal 2. Fasilitasi 2. Meningkatka
3. Perasaan segar untuk n daya tidur
sesudah tidur memprtahank 3. Memenuhi
4. Mampu an aktivitas kebutuhan
mengidentifikasi sebelum tidur rasa nyaman
hal-hal yng 3. Ciptakan 4. Klien
meningkatkan tidur lingkungan memahami
yang nyaman pentingnya
4. Jelaskan tidur adekat
pentingnya 5. Pemberian
tidur yang secara
adekuat farmako
5. Kolaborasi
pemberian
obat tidur
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam
No No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 08/10/2018 00011 1. Monitor tanda 1. Klien merasa perut
13.30 dan gejala penuh
konstipasi 2. Bisng usus
2. Monitor 10x/ment
bising usus 3. Klien mau minum
3. Dukung intake secara normal
cairan 4. Klien makan buah
4. Anjurkan 5. Klien mau diberi
klien makan obat
makanan yang
tinggi serat
5. Kolaborasi
dalam
pemberian
obat
2 08/10/2018 00198 1. Monitor 1. Klien makan
13.30 waktu makan sebelum tidur
dan minum 2. suami klien
dengan waktu menemani klien
tidur disamping
2. Fasilitasi 3. Lingkungan
untuk tenang dangan
memprtahanka diberi pembatas
n aktivitas sampiran
sebelum tidur 4. Klien mengetahui
3. Ciptakan pentingnya tidur
lingkungan 5. Pemberian obat
yang nyaman tidur
4. Jelaskan
pentingnya
tidur yang
adekuat 8-10
jam sehari
5. Kolaborasi
pemberian
obat tidur
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN
PERKEMBANGAN/SOAP)
Respon Respon Analisis
No. Perencanaan
No Jam Evaluasi Subjektif Objektif Masalah Paraf
Diagnosa Selanjutnya
(S) (O) (A)
09/10/2018 00011 1.klien 1.Abdom Masalah Intervensi
14.30 mengatkan en klien teratasi dilanjutkan
sudah masih sebagian (1,2,3,4,5)
kurang teraba
lebih 3 hari keras
tidak BAB
2. klien
1
mengataka
n mau
platus
sehingga
perut tidak
kembung
lagi
09/10/2018 00198 1.klien 1.klien Masalah Intervensi
14.30 mengataka terlihat belum dilanjutkan
n di RS kurang teratasi (1,2,3,4,5)
sulit untuk tidur
tidur 2.TTV
-TD:120
2 mmHg
-N:
86x/mnt
-
RR:28x/
mnt
S:36,7oC

Rabu/23 November 2016

Jam
No No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 23/11/2016 00011 1. Monitor tanda 1. Abdomen teraba
17.00 dan gejala keras
konstipasi 2. Bisng usus
2. Monitor 10x/ment
bising usus 3. Klien mau minum
Fansyah

3. Dukung intake secara normal

cairan 4. Klien makan buah
4. Anjurkan 5. -
klien makan
makanan yang
tinggi serat
5. -
 2 23/11/2016 00032 1. Monitor TD, 1. TTV
17.00 nadi, suhu, 2. Telentang dengan
dan RR posisi kepala

Fansyah
2. Posisikan ditinggikan
klien untuk 3. Oksegenasi siap
memaksimalk pakai
an ventilasi
3. Atur peralatan
oksegenasi
3 23/11/2016 00198 1. Monitor 1. Klien makan
17.00 waktu makan sebelum tidur
dan minum 2. Istri klien
dengan waktu membawakan
tidur surat kabar untuk
2. Fasilitasi dibaca
untuk 3. Lingkungan
memprtahanka tenang
n aktivitas 4. Klien mengetahui

Fansyah
sebelum tidur pentingnya tidur
3. Ciptakan 5. Pemberian obat
lingkungan tidur
yang nyaman
4. Jelaskan
pentingnya
tidur yang
adekuat
5. Kolaborasi
pemberian
obat tidur

Kamis/24 November 2016

Respon Respon Analisis

No. Perencanaan
No Jam Evaluasi Subjektif Objektif Masalah Paraf
Diagnosa Selanjutnya
(S) (O) (A)
24/11/2016 00011 Klien Abdome Masalah Intervensi
Fansyah

09.00 mengataka n tidak teratasi dihentikan

1 n BAB teraba
sudah keras
lancar
24/11/2016 00032 Klien Klien Masalah Intervensi
09.00 mengataka terkadan belum dilanjutkan
n terkadang g teratasi (1,2,3)
Fansayah

masih sesak menggun

2
napas akan
bantu
napas
mulut
24/11/2016 00198 Klien Klien Masalah Intervensi
09.00 mengataka tampak belum dilanjutkan
Fansayah

n sering kurang teratasi (1,2,3,4,5)

3
terbangun tidur
karena
sesak napas
Kamis/24 November 2016

Jam
No No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 23/11/2016 00032 1. Monitor TD, 1. TTV
17.00 nadi, suhu, 2. Telentang dengan
dan RR posisi kepala

Fansyah
2. Posisikan ditinggikan
klien untuk 3. Oksegenasi siap
memaksimalk pakai
an ventilasi
3. Atur peralatan
oksegenasi
2 23/11/2016 00198 1. Monitor 1. Klien makan
17.00 waktu makan sebelum tidur
dan minum 2. Istri klien
dengan waktu membawakan
tidur surat kabar untuk
2. Fasilitasi dibaca
untuk 3. Lingkungan
memprtahanka tenang
n aktivitas 4. Klien mengetahui

Fansyah
sebelum tidur pentingnya tidur
3. Ciptakan 5. Pemberian obat
lingkungan tidur
yang nyaman
4. Jelaskan
pentingnya
tidur yang
adekuat
5. Kolaborasi
pemberian
obat tidur

Banjarmasin, 24 November 2016

Ners Muda

Fansyah
 Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(.........................................) (.........................................)