Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK


Jalan Cilauteureun No.21-23 Pameungpeuk  44175
(0262) 521015 puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN


NO REG : 78790
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut menerangkan
dengan sesungguhnya telah memeriksa kesehatan :

Nama : Anggy Fauziah Rahayu Berat Badan : 33 Kg

Umur : 90 Tahun Tinggi Badan : 145 Cm


Alamat : Komp Banyu Asih RT 03/15 Tekanan darah : 110/80 mmHg

Ds.Pameungpeuk Kec.Cikelet Hb : 13,0 gr%

Berpendapat bahwa dari hasil pemeriksaan Jasmaninya sehat untuk :

Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Sekolah

Tanda Tangan Garut : 14 Juni 2016


Yang diperiksa, Dokter yang memeriksa

Anggy Fauziah Rahayu dr.Emma Risdiana Rahman


NIP. 19791008 201001 2 006

Anda mungkin juga menyukai