LAPORAN KASUS : PERFORASI GASTER PADA NEONATUS

Oleh :

dr. Tondy Arian Pakpahan

Pembimbing :

dr.Jon Efendi Sp.B (K)BA

Residen Bedah Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Bagian Bedah RSUP Dr. M. Djamil Padang
Padang
2016
 LAPORAN KASUS : PERFORASI GASTER PADA NEONATUS

Pendahuluan

Perforasi gaster pada neonatus merupakan kasus darurat yang jarang terjadi. Etiologi

dan patogenesis penyakit ini bervariasi.1 Manifestasi klinis biasanya mula terlihat pada usia

2 sampai 7 hari, paling menonjol berupa distensi abdomen progresif akibat

pneumoperitoneum disertai distress pernafasan.2,3 Pasien harus dipersiapkan untuk

laparotomi segera, dan defek harus ditutup.4 Angka mortalitas cukup tinggi, dengan

prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor.3

Kasus

Seorang pasien perempuan usia 3 hari rujukan dari rumah sakit swasta diterima di

IGD RS dr. M. Djamil Padang dengan keluhan utama perut membuncit sejak 12 jam

sebelumnya. Pasien sebelumnya lahir di RS swasta tersebut melalui persalinan sectio secarea

(SC) atas indikasi bekas SC. Pasien cukup bulan dengan berat lahir 2600 gr, dinyatakan

mengalami distress pernafasan sejak lahir, pasien dirawat di neonatal intensive care unit

(NICU) diberikan continous positive airway pressure (CPAP). Pasien tidak muntah,

pengeluaran mekonium (+), dipuasakan dan menerima total parenteral nutrition (TPN).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien letargi, frekuensi nadi 158x/menit,

frekuensi nafas 62x/menit, SpO2 100% dalam oksigenasi per kanul dan suhu 36,5ºC. Pada

abdomen terlihat distensi dan mengkilat, dengan eritem periumbilikal dan perineum, bising

usus tidak terdengar dan pekak hepar menghilang. Pemeriksaan laboratorium darah

didapatkan Hb 14,8 g/dl, leukosit 16.300/mm3, trombosit 288.000/mm3, hematokrit 46%, PT

11,4 detik, APTT 40,8 detik, dengan nilai kimia klinik gula darah sewaktu 176 mg/dl, Ca

8,2 mg/dl, Na 128 mmol/L, K 3,8 mmol/L, Cl 104 mmol/L. Penilaian analisa gas darah

(AGD) pH 7,16, pO2 51mmHg, pCO2 79 mmHg, HCO3- 19,0 mmol/L dengan BE -3,7

mmol/L. Dilakukan pemeriksaan rontgen dengan kesan terlihat penebalan dinding usus dan

terdapat pneumoperitoneum. Pasien didiagnosis dengan peritonitis difus karena perforasi

organ berlumen dengan asidosis metabolik.

Pada pasien diberikan oksigenasi, pemasangan OGT dan kateterisasi urin, diberikan

antibiotik Cefoperazone Sulbactam dan Gentamisin, untuk selanjutnya dilakukan laparotomi

explorasi. Intra operatif ditemukan keluar udara setelah peritoneum ditembus, keluar cairan

jernih kekuningan sekitar 30 cc, dan ditemukan perforasi pada fundus gaster bagian curvatura

mayor ukuran 0,3x0,3 cm kemudian dilakukan penutupan defek perforasi dengan omental

patch dan luka ditutup dengan meninggalkan drain. Operasi berjalan selama 2 jam.

Post operasi pasien dirawat di NICU dengan ventilator, masih dipuasakan dengan

nutrisi TPN, dan selang OGT didekompresi per 2 jam, dan diberikan Omeperazole. Pada

follow up pasien sempat mengalami hipotermia post operatif yang kemudian teratasi dalam

3 jam, produksi OGT hari pertama 15 cc warna kehitaman, dan drain 3 cc jernih. Pada hari

ke 3 post operasi, pasien telah BAB, abdomen tidak distensi, bising usus (+) normal, OGT

dan drain tidak produksi, dan pH telah mencapai 7,32. Pada hari ke 4 post operasi pasien

demam dengan suhu 38,5ºC, didiagnosis menderita pneumonia dan sepsis, dan antibiotik

diganti menjadi Meropenem. Hari ke 5 post operasi kondisi pasien membaik dan mulai

dilepas dari CPAP. Kondisi pasien tetap stabil pada hari ke 6 post operasi, pasien pindah dari

NICU dan mulai diberikan ASI. Pasien dipulangkan pada 2 minggu post operasi, kontrol ke

poliklinik 3 hari kemudian tanpa ditemukan komplikasi lain.

Pembahasan

Perforasi gaster pada neonatus merupakan kasus yang jarang. Penelitian Khan et al di

India menyatakan hanya 16,5% pasien pada departemen bedah anak yang dirawat dengan

pneumoperitoneum, dan hanya sekitar 5% dari seluruh pneumoperitoneum pada neonatus

disebabkan oleh perforasi gaster dan duodenum.5 Penelitian di University Teaching Hospital

Nnewi, Nigeria dari Januari 2009 hingga November 2012 tercatat hanya 4 kasus perforasi

gaster dari 16 kasus neonatus dengan perforasi gastrointestinal.6 Penelitian di Jepang dari 4

institusi di Chiba mencatat hanya terdapat 11 kasus perforasi gaster pada neonatus dari tahun

1991 hingga 2010.7 Penelitian lain di Fukuoka University Hospital Jepang menyebutkan

terdapat hanya 3,1% operasi dari seluruh pasien bedah anak akibat perforasi saluran cerna,

dengan hanya 11,8% angka kejadian perforasi gaster dibanding perforasi saluran cerna

lainnya.8

Perforasi gaster pada neonatus terjadi akibat iskemik, traumatik, atau spontan.9

Nekrosis ischemia, adalah efek samping dari mekanisme pertahanan tubuh akibat stres

perinatal, hipoksia, maupun shock.2 Penyebab traumatik adalah iatrogenik, dari ventilasi

ambu bag yang berlebihan, intubasi pada esofagus atau cedera akibat gastric tube.2,9,10,11,12

Perforasi tunggal pada kurvatura mayor berhubungan dengan overdistensi gaster.4 Obstruksi

dari distal gaster juga dapat menyebabkan overdistensi gaster hingga dapat menimbulkan

perforasi.7,13,14, Pada neonatus, terdapat defek dari lapisan otot sirkuler dari gaster, yang

paling mencolok pada fundus kurvatura mayor yang sering menjadi lokasi perforasi.2,15

Faktor lain yang pernah dilaporkan berhubungan dengan perforasi gaster pada neonatus

adalah infeksi jamur dan pemberian pisang pada neonatus.16,17 Pasien kasus ini memiliki

riwayat distress pernafasan menerima ventilasi melalui ambu bag dan CPAP, ditambah lokasi
perforasi adalah di kurvatura mayor, maka penulis menduga penyebab perforasi gaster pada

pasien kasus ini adalah overdistensi akibat ventilasi

Temuan klinis yang peling sering pada perforasi gaster neonatus adalah distensi

abdomen, distress pernafasan dan muntah.3 Penelitian di Korea menunjukkan bahwa temuan

klinis yang paling menonjol pada perforasi gaster neonatus adalah pneumoperitoneum yang

tiba-tiba, dibedakan dengan perforasi intestinal lain yaitu dapat memiliki penyakit dasar

necrotizing enterocolitis (NEC), muntah hijau, dan ileus paralitik.18 Asidosis metabolik dapat

terjadi, disebabkan oleh absorbsi transperitoneal dari asam lambung yang bocor,19 yang pada

pasien kasus ini teratasi post operatif setelah dilakukan laparotomi explorasi dan repair

perforasi gaster.

Selain resusitasi cairan, oksigenasi, dekompresi lambung dan kateterisasi urin, serta

pemberian antibiotik spektrum luas harus dilakukan jelang laparotomi eksplorasi. Dapat

dipertimbangkan dilakukan needle decompression pada rongga abdomen apabila terdapat

gangguan pernafasan akibat distensi abdomen.4 Penutupan perforasi dapat dilakukan dengan

atau tanpa omental patch, namun reseksi diperlukan apabila terdapat nekrosis yang luas,

bahkan pada kasus ekstrim diperlukan total gastrectomi, gastric replacement, atau

esofagoduodenostomi.2,4,11 Intervensi repair perforasi dengan single layer via laparoscopy

pernah dilaporkan pada 2 pasien dengan hasil yang baik.20 Penelitian di Felix Guyon Hospital

Perancis menyebutkan 5 dari 6 neonatus pematur dengan pneumoperitoneum dilakukan

peritoneal needle suction sembuh tanpa rekurensi.21

Pneumoperitoneum dapat terjadi sekunder akibat ventilasi mekanik tekanan tinggi

berkelanjutan tanpa adanya perforasi saluran gastrointestinal, yaitu melalui retroperitoneal

setelah terjadi pneumomediastinum, limfatik, ataupun fistula pleuroperitoneal setelah terjadi

pneumothorax,22 sehingga laparotomi tidak selalu diperlukan.23 Ketiadaan

pneumomediastinum maupun pneumothorax tidak menyingkirkan kemungkinan udara

pneumomediastinum berasal dari rongga thorax sehingga dapat dilakukan konfirmasi dengan

pemeriksaan kontras.24 He et al melaporkan adanya pneumoperitoneum sekunder akibat

kondisi non bedah seperti ventilasi mekanik, penyakit paru, atau pneumatosis cystoides

intestinal, lebih jarang dan jinak, apabila tidak terdapat tanda peritonitis dan perforasi sembuh

sendiri, maka pneumoperitoneum akan perlahan diserap dan dapat sembuh tanpa intervensi

bedah.25 Aydin et al menyarankan drainage peritoneal perkutan sebagai alternatif tatalaksana

pada perforasi gaster neonatus sekunder.26 Oh et al melaporkan adanya kasus neonatus

dengan pneumoperitoneum dengan cairan peritoneal bercampur mekoneum, namun tidak

menemukan adanya perforasi pada saluran cerna,27 sehingga diduga perforasi telah menutup

sendiri sebelum dilakukan intervensi. Penelitian Xia et al menyebutkan perforasi gaster

spontan (non iatrogenik) pada neonatus berhubungan dengan penurunan kuantitas interstitial

cell of Cajal (ICC) dan kerusakan struktur dinding gaster.28,29

Perforasi gaster pada neonatus memiliki angka mortalitas yang tinggi, tercatat paling

rendah di Seoul National University Children’s Hospital sebesar 22,2%30 hingga paling

tinggi 75% di Tunisia.31 Mortalitas juga meningkat pada bayi prematus dan bayi dengan berat

lahir rendah.32 Prognosis berhubungan erat dengan waktu onset hingga dilakukannya operasi

definitif.33 Penelitian lain menyebutkan bahwa adanya leukopenia, gejala peritonitis, dan

trombositopenia dalam 48 jam post operasi memiliki prognosis yang buruk.3

Kesimpulan

Perforasi gaster pada neonatus merupakan kasus darurat yang jarang terjadi. Perforasi

dapat terjadi melalui mekanisme iskemik, traumatik, maupun spontan. Manifestasi klinis

berupa pneumoperitoneum disertai asidosis metabolik. Laparotomi eksplorasi menjadi

tindakan diagnostik sekaligus terapi definitif, meskipun terdapat alternatif lain yang telah

terbukti berhasil dalam beberapa kasus. Penyakit ini memiliki angka mortalitas yang tinggi,

yang bisa ditekan melalui penanganan yang cepat.

Daftar Pustaka

1. Scherer L. Gastric Perforations in the Newborn. in Coran A, Adzik M, Krummel T et al

Pediatric Surgery 7th Edition. Elsevier Saunder. 2012; (2): 1038-9.

2. Gupta G, Kumar S, Gupta S, Golhar K, Deshpande S. Neonatal Gastric Perforations: Are

They Really Spontaneous? Indian J Surg. 2014 Aug; 76(4): 319–320.

3. Yang CY, Lien R, Fu RH, et al. Prognostic factors and concomitant anomalies in

neonatal gastric perforation. J Pediatr Surg. 2015 Aug;50(8):1278-82.

4. Michael G, Mauricio A, Escobar Jr. Newborn Gastric Perforation. Ziegler M Azizkan R,

von Almen B, Weber T. Operative Pediatric Surgery 2nd Edition. McGraw-Hill. 2014; 514

5. Khan T, Rawat J, Ahmed I et al. Neonatal pneumoperitoneum: a critical appraisal of its

causes and subsequent management from a developing country. Pediatr Surg Int. 2009

Dec;25(12):1093-7

6. Hyginus E, Jideoffor U, Victor M et al. Gastrointestinal Perforation in Neonates:

Aetiology and Risk Factors. J Neonatal Surg. 2013 Jul-Sep; 2(3): 30.
7. Terui K, Iwai J, Yamada S et al. Etiology of neonatal gastric perforation: a review of 20

years’ experience. Pediatr Surg Int. 2012 Jan;28(1):9-14

8. Asabe K, Oka Y, Kai H, Shirakusa T. Neonatal gastrointestinal perforation. Turk J

Pediatr. 2009 May-Jun;51(3):264-70.

9. Abdullahi L, Mohammad A, Anyanwu L, Farinyaro A. Two Cases of Neonatal Gastric

Perforation. J Neonatal Surg. 2015 Jul-Sep; 4(3): 34.

10. Gasparella M, Schiavon G, Bordignon L et al. Iatrogenic traumas by nasogastric tube in

very premature infants: our cases and literature review. Pediatr Med Chir. 2011 Mar-

Apr;33(2):85-8.

11. Koontz C, Wulkan M, Lessions of the Stomach in Hollcomb G, Murphy P, Ostille D.

Ashcraft’s Pediatric Surgery 6th Edition. Elsevier Saunders. 2014; 409

12. Ebenezer K, Bose A, Carl S. Neonatal gastric perforation following inadvertent

connection of oxygen to the nasogastric feeding tube. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2007 Sep;92(5):F407.

13. Khan Y, Zamir N. Missed Congenital Pyloric Atresia with Gastric Perforation in a

Neonate. J Neonatal Surg. 2012 Apr-Jun; 1(2): 32.

14. Anatol T, Vilcov N. Gastrointestinal perforation caused by obstruction in Trinidadian

neonates. Int Surg. 2009 Apr-Jun;94(2):111-4.

15. Kshirsagar A, Vasisth G, Ahire M, Kanojiya R, Sulhyan S. Acute spontaneous gastric

perforation in neonates: a report of three cases. Afr J Paediatr Surg. 2011 Jan-Apr;8(1):79-

81.

16. Mathur N, Gupta A. Neonatal zygomycosis with gastric perforation. Indian Pediatr. 2013

Jul;50(7):699-701.
17. Mathew A, Wanshnong L, Longtrai S, Ghosh D. Bananas and neonatal gastric

perforation. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2012 Apr;17(2):88-9.

18. Lee do K, Shim S, Cho S, Park E, Lee S. Comparison of gastric and other bowel

perforations in preterm infants: a review of 20 years' experience in a single institution. Korean

J Pediatr. 2015 Aug;58(8):288-93.

19. Kisku S, Sen S, Thomas R, Dastidar A, Thomas N. A Peculiar Cause for Metabolic

Acidosis in the Newborn. J Neonatal Surg. 2012 Oct-Dec; 1(4): 56.

20. Glüer S, Schmidt A, Jesch N, Ure B. Laparoscopic repair of neonatal gastric perforation.

J Pediatr Surg. 2006 Jan;41(1):e57-8.

21. Michel J, Harper L, Alessandri J, Jacquemot L, De Napoli-Cocci S, Pilorget H, Samperiz

S. Peritoneal needle suction for intestinal perforation in the preterm neonate. Eur J Pediatr

Surg. 2004 Apr;14(2):85-8.

22. Gupta R, Bihari S, Golash P, Yadav R, Gandhi D. Pneumoperitoneum in the newborn:

is surgical intervention always indicated? J Neonatal Surg. 2014 Jul 10;3(3):32.

23. Campbell RE, Boggs TR Jr, Kirkpatrick JA Jr. Early neonatal pneumoperitoneum from

progressive massive tension pneumomediastinum. Radiology. 1975 Jan;114(1):121-6.

24. Cohen M, Schreiner R, Lemons J. Neonatal pneumoperitoneum without significant

adventitious pulmonary air: use of metrizamide to rule out perforation of the bowel.

Pediatrics. 1982 May;69(5):587-9.

25. He T, Xu C, Ji Y, Sun X, Liu M. Idiopathic neonatal pneumoperitoneum with favorable

outcome: A case report and review. World J Gastroenterol. 2015 May 28;21(20):6417-21.

26. Aydin M, Deveci U, Taskin E, Bakal U, Kilic M. Percutaneous peritoneal drainage in

isolated neonatal gastric perforation. World J Gastroenterol. 2015 Dec 7;21(45):12987-8.

27. Oh J, Lim G, Chung J, Kim S. Neonatal pneumoperitoneum and meconium-stained

peritoneal fluid of uncertain cause. Pediatr Int. 2013 Aug;55(4):533-5.

28. Xia L, Wang Z, Wang Z, Zhang P. Expression of c-kit and Cx43 in neonates with

spontaneous gastric perforation. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2011 Oct;13(10):787-9.

29. Jactel S, Abramowsky C, Schniederjan M, et al. Noniatrogenic neonatal gastric

perforation: the role of interstitial cells of Cajal. Fetal Pediatr Pathol. 2013 Dec;32(6):422-8.

30. Byun J, Kim H, Noh S et al. Neonatal gastric perforation: A single center experience.

World J Gastrointest Surg. 2014 Aug 27; 6(8): 151–155.

31. Ghribi A, Krichene I, Fekih Hassen A, Mekki M, Belghith M, Nouri A. Gastric

perforation in the newborn. Tunis Med. 2013 Jul;91(7):464-7.

32. Lin C, Lee H, Kao H, Hung H, Hsu C, Yeung C, Sheu J, Wang N. Neonatal gastric

perforation: report of 15 cases and review of the literature. Pediatr Neonatol. 2008

Jun;49(3):65-70.

33. Wang Z, Xie L, Wu H, Wang Z. Clinicopathological characteristics and potential

etiologies of neonatal spontaneous gastric perforation. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2010

Oct;48(10):779-82.