Catatan Implementasi MPP (Form B) 02.RM.02.01.

033

Nama : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Tanggal Lahir/usia : _____________________________
Ruangan : _____________________________
No. RM : _____________________________

NO KEGIATAN PENILAIAN
TANGGA TANGGA TANGGA TANGGA
CATATAN KESIMPULAN
L / JAM L / JAM L / JAM L / JAM

PERENCANAAN

1 LOS …… hari …… hari …… hari …… hari

2 Konsultasi Gizi Klinik ya / tdk ya / tdk ya / tdk ya / tdk

3 Fisioterapi ya / tdk ya / tdk ya / tdk ya / tdk

4 Edukasi Pasien dan Keluarga

5 Prognosis

MONITORING DAN EVALUASI ULANG

1 DPJP

2 High Risk

3 LOS

4 Potensial Komplain

5 Pembiayaan

6 Cacat Organ

IDENTIFIKASI MASALAH

1 Kesesuaian Asuhan dengan CP

2 Kepatuhan Pasien

3 Komunikasi

4 Koordinasi

5 Kolaborasi

HASIL PELAYANAN
Puas / Puas / Puas / Puas /
1 Kepuasan Pasien (Kuisioner)
tdk Puas tdk Puas tdk Puas tdk Puas

Tercapai / Tercapai / Tercapai / Tercapai /

2 Efisiensi Biaya tdk tdk tdk tdk
tercapai tercapai tercapai tercapai
TERMINASI PELAYANAN

1 Pasien Pulang atas indikasi DPJP

2 Transisi ke fasilitas pelayanan lain

Hari/Tanggal :
Oleh :
Tanda Tangan :
 Dokumentasi Manajer Pelayanan (Form A) 02.RM.02.01.033

Nama : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Tanggal Lahir/usia : _____________________________
Ruangan : _____________________________
No. RM : _____________________________

NO TGL / JAM KEGIATAN PENILAIAN CATATAN KESIMPULAN

SKRINING
Skor

1 DPJP

2 High Risk

3 LOS

4 Potensial Komplain

5 Pembiayaan

6 Cacat Organ

Jumlah Skor
ASESMEN UTILITAS
Check List
1 Pemeriksaan Radiologi

2 Laboratorium

3 Tindakan

4 NICU/PICU/ICU

5 Komunikasi dan Edukasi

6 Pembiayaan
IDENTIFIKASI MASALAH
Check List
1 Kesesuaian Asuhan dengan CP

2 Kepatuhan Pasien

3 Komunikasi

4 Koordinasi

5 Kolaborasi
PERENCANAAN
Check List
1 LOS …… hari
2 Asuhan Gizi
3 Fisioterapi
4 Edukasi Pasien dan Keluarga
5 Prognosis Pasien

KRITERIA PENILAIAN SKORING

Item Kriteria Skor Hari/Tanggal :
1 1 Oleh :
DPJP 2 2 Tanda Tangan :
3 3
Rendah 1
High Risk Sedang 2
Tinggi 3
Sesuai CP 1
LOS
Tidak sesiai CP 2
Rendah 1 Grading
Potensial Komplain
Tinggi 3 Rendah : 6
Tidak Beresiko 1 Sedang : 7 - 10
Pembiayaan
Beresiko 2 Tinggi : 11 - 15
Tidak Beresiko 1
Cacat Organ
Beresiko 2
 Catatan Implementasi MPP (Form B)

Nama : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Umur : _____________________________
Ruangan : _____________________________
No. RM : _____________________________

NO TGL / JAM KEGIATAN PENILAIAN CATATAN KESIMPULAN

PERENCANAAN
1 LOS …… hari

2 Konsultasi Gizi Klinik ya / tdk

3 Fisioterapi ya / tdk

4 Edukasi Pasien dan Keluarga

5 Prognosis
MONITORING DAN EVALUASI ULANG
Skor

1 DPJP

2 High Risk

3 LOS

4 Potensial Komplain

5 Pembiayaan

6 Cacat Organ

Jumlah Skor
IDENTIFIKASI MASALAH
Check List

1 Kesesuaian Asuhan dengan CP

2 Kepatuhan Pasien

3 Komunikasi

4 Koordinasi

5 Kolaborasi
HASIL PELAYANAN

1 Kepuasan Pasien (Kuisioner) Puas / tdk Puas

2 Efisiensi Biaya Tercapai / tdk tercapai

TERMINASI PELAYANAN
Check List

1 Pasien Pulang atas indikasi DPJP

2 Transisi ke fasilitas pelayanan lain

 Dokumentasi Manajer Pelayanan (Form A)

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
No. RM :

NO TGL/JAM KEGIATAN PENILAIAN CATATAN

SKRINING
Skor
1 DPJP
2 High Risk
3 LOS
4 Potensial Komplain
5 Pembiayaan
6 Cacat Organ
Jumlah Skor
ASESMEN UTILITAS
Check List
1 Pemeriksaan penunjang
2 Laboratorium
3 Ro Thorax
4 EKG
5 USG
6 ICU/NICU/PICU
IDENTIFIKASI MASALAH
Check List
1 Kesesuaian Asuhan dengan CP
2 Kepatuhan Pasien
3 Komunikasi
4 Koordinasi
5 Kolaborasi
PERENCANAAN
Check List
1 LOS ……..hari
2 Asuhan Gizi
3 Fisioterapi
4 Prognosis Pasien
 Catatan Implementasi MPP (Form B)

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :
No. RM :

NO TGL/JAM KEGIATAN PENILAIAN CATATAN

PERENCANAAN
1 LOS .…hari
2 Konsultasi Gizi Klinik ya/tdk
3 Fisioterapi ya/tdk
4 Prognosis
MONITORING DAN EVALUASI ULANG
Skor
1 DPJP
2 High Risk
3 LOS
4 Potensial Komplain
5 Pembiayaan
6 Cacat Organ
Jumlah Skor
IDENTIFIKASI MASALAH
Check List
1 Kesesuaian Asuhan dengan CP
2 Kepatuhan Pasien
3 Komunikasi
4 Koordinasi
5 Kolaborasi
HASIL PELAYANAN
1 Kepuasan Pasien (Kuisioner) Puas/tdk Puas
2 Efisiensi Biaya Tercapai/tdk tercapai
TERMINASI PELAYANAN
Check List
1 Pasien Pulang atas indikasi DPJP
2 Transisi ke fasilitas pelayanan lain
 KRITERIA PENILAIAN SKORING
Item Kriteria Skor
1 1 Low Risk 6-8
DPJP 2 2 High Risk 9 - 14
3 3
Rendah 1
High Risk Sedang 2
Tinggi 2
Sesuai CP 1
LOS
Tidak sesiai CP 2
Rendah 1
Potensial Komplain
Tinggi 3
Beresiko 1
Pembiayaan
Pembiayaan
Kurang Beresiko 2
Tidak Beresiko 1
Cacat Organ
Beresiko 2