No Standar Yang dilakukan Ya Tidak Ket

1 MKE 1  Pedoman Komunikasi efektif  - V Di Flasdisk

HPK
SPO/Pedoman/Ketetapan
 Bukti pelaksanaan komunikasi efektif RS dgn V Berupa
Masyarakat  leaflet

- Lihat TKRS 3.2

-Banner/Slide Show/Brosur profil RS V Minta Ke
Krisan

- Dokumentasi/foto V
 Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dgn
V Minta Ke
pasien dan keluarga  - Lihat HPK 2.1, HPK Pokja HPK
2.2, AP 4.1, APK1.2, PP 2.4
 Form pemberian edukasi + tanda tangan V Minta ke
pasien/keluarga Pokja HPK
 Bukti pelaksanaan efektif antarstaf klinis  v Stempel
 Lihat AP, PAP, SKP 2, TKRS1.2 SBAR sedang
dibuat

2 MKE 1.1  Demografi pasien V Dinkes sudah

- data wilayah masyarakat yg dibawah
naungan RS
- di RM dan buku laporan rawat jalan dan
V Sudah
rawat inap hrs mencatat data pasien yg dijalankan
lengkap : nama, usia, alamat, etnis/suku,
agama, tingkatpendidikan terakhir, disabilitas
(cacat tubuh dsb)
 Menyediakan informasi jenis pelayanan 
V Papan sudah
 Papan berisi poli-poli yg tersedia + nama terpasang
dan jadwal dokter (yg lbh detail drpd
brosur)
 Paparan nama poli dan jenis pelayanan
v Belum
tiap poli di brosur (tanpa nama dokter dan
dibikin
jadwal)
 keterangan cara dan syarat mendaftar di
v Alur masuk
banner/brosur dan Contact person unt IGD dan Poli
informasi dan pendaftaran via call
3 MKE 2  Sama dengan MKE 1.1 V
 Pembuatan website / brosur (lihat TKRS
Leaflet Profil
12.1, EP 2) Annisa
 Informasi RS lainyg dpt menjadi alternatif
V
jika RS tdk ada pelayanan yg dibutuhkan Minta brosur
pasien ke RS lain

 Bukti tentang daftar faskes rujukan v Sudah ada

MOU
sebagian (RS
Ahmad
Darwis yang
belum)
4 MKE 3  Sama dengan MKE 1.1
 Materi edukasi :
edukasi tentang obat dan interaksinya V Ada leaflet
edukasi tentang nutrisi
edukasi tentang menejemen nyeri : non V Bikin leaflet
dan farmakologi manajemen
nyeri dan
cara
mengatasi
edukasi tentang diagnosa, rencana dan
v Persetujuan
tahapan perawatan tindakan
kedokteran

 Penerjemah : sprin nama dan contact V Cari person

person penerjemah penterjemah
 MOU person penterjemah
v

5 MKE 4  Pembuatan SPO/ketetapan/Pedoman code V Bikin aturan

blue dan code red (Lihat PAP 3.2) baku tertulis
ttg code red
dan code
blue

 Surat edaran direktur Code red a Code blue v

6 MKE 5  Pedoman /ketetapan/SPO tentang tata cara v Di pokja SKP.

berkomunikasi antara pemberi asuhan staf
klinis
  Informasi tentang kondisi pasien antarstaf di v Sudah ada di
status pat
rekam medis

Resume pulang/SPOS harus lengkap (harus ada v Baru

point terapi yang telah diberikan
sebagian
yang
diberikan.
7 MKE 6  Penetapan PKRS  SK/Sprint pembentukan v Tim PKRS
belum di
PKRS yg ditanda tangani karumkit
bentuk
 Bukti PKRS tentang laporan pelaksanaan
kegiatannya
 Edukasi untuk pasien form ttg edukasi unt v Belum
pasien dilampirkan di setiap status pasien dilampirkan
ke status
8 MKE 7  PPA terampil dan memiliki kemampuan yg v Materi sama
ni desy.
cukup tentang materi yg diberikan
Daftar hadir
- Materi edukasi yg sama unt setiap staf dan
PPA hrs sudah memahami apa yg dokumentasi
ada.
akandikerjakandantahu tujuan yg dikerjakan

9 MKE 8  Assesmen tentang kemauan dan kemampuan v Sudah ada

dalam status
belajar pasien, assesmen tentang kebutuhan
edukasi, dan perencanaan kebutuhan edukasi
Form tentang diagnosa, rencana perawatan,
tahapan perawatan dan keterangan
kemampuan pasien dalam menerima edukasi
dan perawatan

10 MKE 9  Bukti assesmen 

Sudah ada di
- Form yang berisi : diagnosa, rencana
status pat.
asuhan + penjelasannya, hasil/komplikasi V
yg tdk diharapkan dr perawatan, edukasi
lanjutan di rmh
- Informed consent V Sudah ada di
v status pat
- Form hak dantanggung jawab pasien dan
Sudah ada di
keuarga dlm perawatan yg ditanda status pat
tangani pasien/keluarga
Lihat HPK 2.1, PAP 2.4, HPK 2.2
11 MKE 10  Form edukasi kepada pasien dan v Belum di
keluarga tentang: masukan ke
status pat
- penggunaan obat-obatan secara
efektif dan aman, potensi
- efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat
konvensional, obat bebas
- suplemen atau makanan, diet dan
nutrisi yang memadai
- keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.
- manajemen nyeri
- teknik rehabilitasi
- cara cuci tangan yang aman

Lihat PAP.4, EP 7, HPK 2.5, PAP 6,

AP 1.3, SKP 5, PPI 9, EP 6

12 MKE 11  Form berisi edukasi, waktu v Dr.gizi.lab

pemberian edukasi + bukti dilakukan dan apt
harus isi
verifikasi untuk memastikan pasien
form edukasi
dan keluarga mengerti materi
edukasi yang diberikan
 PPA hrs mendorong pasien dan
keluarga
untuk bertanya dan memberi
pendapat agar dapat sebagai
peserta aktif
Informasi verbal diperkuat dengan
materi tertulis  buat brosur/poster
ttg penyakit yg diderita (diabetes,
hipertensi,kolesterol

13 MKE 12  Edukasi pasien dan beritahu v Buat form

pasien agar mengikuti komunitas rujukan dan
umpan
untuk mendukung promosi
balik.. minta
kesehatan berkelanjutan dan ke RM,
edukasi untuk menunjang dan
mendapatkan pelatihan asuhan
pasien berkelanjuta agar mencapai
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit. .
 Edukasi berkelanjutan tersebut
diberikan kepada pasien secara
verbal dan juga hrs ada tertulis di
saran/anjuran resume pulang
 Lihat juga ARK 4.1