CHECK LIST ISTRUMEN KAJI BANDING

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

No DOKUMEN DIPUSKESMAS Check list Keterangan

Ya Tidak
1 SK.KA Puskesmas tentang Wakil manajemen mutu
2 Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu
3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
5 Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, photo)
6 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
7 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen manajemen
8 SOP pertemuan tinjauan manajemen, hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
9 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjuan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
10 Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu
11 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
12 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait,
rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan
13 Laporan kinerja, analisis data kinerja
14 SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim audit internal, program kerja audit
internal
15 Laporan hasil audit internal
16 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
17 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
18 SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
19 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
20 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
21 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
No DOKUMEN DI PUSKESMAS CHECK LIST Keterangan
Ya Tidak
22 SOP tindakan korektif
23 SOP tindakan preventif
24 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
25 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
26 Instrumen kaji banding (check list, kamera,wawancara dll)
27 Dokumentasi pelaksanaan kaji banding
28 Analisis hasil kaji banding
29 Rencana tindak lanjut kaji banding
30 Laporan tindak lanjut kaji banding
31 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding