CHECK LIST INSTRUMEN KAJI BANDING

BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Check list
No DOKUMEN DIPUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan
laboratorium, Panduan pemeriksaan laboratorium
2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium (profil petugas laboratorium)
4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
5 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
6 SOP pemeriksaan laboratorium
7 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium & Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
8 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil & Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
9 SK pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja)dan SOP pelayanan di luar jam kerja
10 SK & SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
11 SK pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)&SOP
kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
12 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri & Bukti monitoring
penggunaan APD dan tindak lanjutnya
13 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
14 SOP pengelolaan reagen
15 SOP pengelolaan limbah
16 SK pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
17 SK pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis, SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis), Hasil pemantauan pelaporan hasil lab
kritis
 Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
18 Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal) , Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
19 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis & Bukti pertemuan kolaboratif untuk
membahas hasil lab kritis dan pelaporannya
20 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
21 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis
dilaporkan, Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
22 SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis, Catatan
hasil lab kritis dalam rekam medis
23 SOP monitoring, hasil montiroing & Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
24 SK pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
25 SK pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
26 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia & Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
27 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut, Chek list monitoring dan evaluasi
ketersediaan dan penyimpanan reagensia, Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
28 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia, Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur
29 SK pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
30 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
31 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium & Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
32 SOP evaluasi terhadap rentang nilai, Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
33 SK tentang pengendalian mutu laboratorium,SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
34 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
35 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
36 SOP perbaikan , Bukti pelaksanaan perbaikan
37 SK tentang PME,Pelaksanaan PME, Bukti pelaksanaan PME
38 SOP rujukan laboratorium, Bukti pelaksanaan rujukan lab
39 SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
 Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
40 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti pelaksanaan program
41 Kerangka acuan Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
42 SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium, bukti laporan
43 SK pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
44 SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko, Formulir FMEA, Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
45 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
46 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan, Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
47 PELAYANAN OBAT
48 SK & SOP penilaian dan pengendalianpenyediaan dan penggunaan obat
49 SOP penyediaan dan penggunaan obat
50 SK Penanggung jawab pelayanan obat
51 Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
52 SK pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan
gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
53 Formularium obat
54 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
55 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, Hasil evaluasi dan tindak lanjut
56 SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep
57 SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat
 Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
58 SK pelayanan faramasi tentang pelatihan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tetapi belum sesuai
persyaratan
59 SK & SOP pelayanan farmasi tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
60 SK pelayanan farmasi tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, Pelaksanaan FIFO dan FEFO.
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, Kartu stok/kendali
61 Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
62 SK & SOP pelayanan faramasi yang didalamnya tentang peresepan psikotropika dan narkotika
63 SK & SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
64 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
65 SK & SOP penyimpanan obat
66 SOP penyimpanan obat
67 SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan obat, Label obat
68 SOP pemberian informasi penggunaan obat
69 SOP tentang pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
70 SOP tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
71 SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
72 Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke gudang farmasi)
73 SOP pelaporan efek samping obat
74 Pendokumentasian / Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
75 SK & SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
76 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
77 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
78 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
79 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
80 Laporan dan bukti perbaikan
81 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja, Daftar obat emergensi di unit pelayanan
82 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
83 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
Check list
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Keterangan
Ya Tidak
84 MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
85 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan & Klasifikasi diagnosis
86 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas & Klasifikasi diagnosis
87 Keputusan tentang pembakuan singkatan & Standar pelayanan rekam medis
88 SK & SOP tentang akses terhadap rekam medis
89 Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
90 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan prosedur
91 Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam memberikan hak akses:tingkat keamanan, dan tingkat kerahasiaan. Dalam SK
harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa (jika ada)
92 SK pelayanan rekam medis tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
93 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
94 SK & SOP penyimpanan rekam medis
95 SK tentang isi rekam medis
96 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut
penilaian
97 SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis,
98 SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, Jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan
99 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
lanjut
100 SOP jika terjadi kebakaran, Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.,Tersedia APAR yang tidak
kadaluwarsa
101 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
102 Bukti Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai prosedur
103 Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan
104 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
105 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
106 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
107 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
No DOKUMEN DI PUSKESMAS Check list Keterangan
Ya Tidak
108 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
109 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
110 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi & Bukti pelaksanaan program keamanan
111 SPO monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan & Bukti pelaksanaan program.,Bukti
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
112 SK & SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus
113 SOP sterilisasi
114 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau, instrumen, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
115 SOP tentang penanganan bantuan peralatan & Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
116 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
117 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
118 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan & Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi, Bukti monitoring
119 Dokumentasi hasil pemantauan
120 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak. & Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
alat, bukti pelaksanaan penggantian alat
121 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
122 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis & Hasil analisis kebutuhan tenaga
klinis
123 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan
kewenangan klinis., Penetapan kewenangan klini
124 SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis, SOP kredensial, Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi
dan lisensi tenaga klinis
125 SOP peningkatan kompetensi, Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan diklat untuk
meningkatkan kompetensi klinis
126 SOP penilaian kinerja tenaga klinis, Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi
127 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klini
128 SK tentang kewajiban tenaga klinis aktif dalam upaya peningkatan mutu & Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis

No DOKUMEN DI PUSKESMAS Check list Keterangan

 Ya Tidak
129 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
130 Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
131 SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan, & Bukti pelaksanaan
132 Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan, Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
133 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
134 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
135 SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus, & Bukti
pelaksanaan penilaian
136 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis & Bukti evaluasi dan tindak
lanjut