ASSESMENT DOKUMEN BAB VI PROGRAM UKM

NO PERIHAL TANGGAL

EP. 6.1.1.1 = bukti adanya kotmitment bersama

untuk meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
kotmitment ).

1. 6.1.1 = kepala puskesmas penanggung jawab

UKM Pusekesmas dan pelaksana
bertanggungjawab dalam membudayakan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan puskesmas.

EP. 6.1.1.2 = SK Kepala puskesmas tentang

peningkatan kinerja
NO. SK KETERANGAN
0 sta
ndar
,AKREDITASI
6 BAB VI EP. BAB VI YANG BARU 29 EP
krite
ria,
29
elem
2en
peni
laian
No. Sudah Belum
1 Bukti2
lokmin

puskdan

komitmen
t ( TTD
10 teman2 )
2
10
3 EP. 6.1.1.3 = SK kepala puskesmas tentang tata nilai
dalam pengolahan dan pelaksanaan 10
kegiatan
4 EP. 6.1.1.4 = pemahaman terhadap kebijakan dan tata Sebagian
nilai 5 yg
mengerti
5 EP. 6.1.1.5 = Rencana perbaikan kinerja, dan tindak 10 Program
lanjut pusk dan
RTLdan
RUK dan
RPK
6 EP. 6.1.1.6 = Bukti bukti inovasi program kegiatan Jumantik
UKM atas masukan pelaksana lintas 10 mandiri-
program, lintas sektor
mawewe

2. 6.1.2= Penanggung jawab UKM pusk melaksanakkan perbaikkan kinerja secara berkesinanmbungan tercermin d
NO Sudah Belum
Lokmin
1 EP.6.1.2.1= Bukti pertemuan pembahasan √ dan
kinerja dan upaya perbaikkan 10 koordinasi
program
PKP
2 EP. 6.1.2.2=Indikator penilaian kinerja dan √ (penilaian
hasil-hasilnya 10 kinerja
puskesmas
)dan
formulir
monitoring
dan

evaluasi
kinerja
program
+formulir
monitoring
baru
Tanda
3 EP. 6.1.2.3.= Bukti komintment utk √ tangan
komintme
meningkatkan kinerja secara 10 staf
nt pusk
berkesinambungan dan
outbond
pusk
4 EP. 6.1.2.4.= Rencana perbaikkan kinerja √ (SPM +
usulan
berdasarkan hasil monitoring kegiatan
5 KIA dan
pusk
sebagian
( RUK dan
RPK)
+Formulir
monitoring
baru )
5 EP. 6.1.2.5.= Bukti pelaksanaan perbaikkan √ Notulen
kegiatan
kinerja 10 dan
SPM
(usulan
membun–
-  Laporan operasional bok yikka
n hasil
RTL bln
lalu ) dan
kegiatan
KIAdan
semua
program
 dibawah
target
dan RTL
RUH dandi
RPK

3. 6.1.3.= Penanggung jawab UKM pusk dan pelaksanaan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mere

NO Sudah Belum
1 EP.6.1.3.1.= Bukti pelaksanaan pertemuan √ Lokmin
monitoring dan evaluasi kinerja yg 10 tribulan
melibatkan lintas program dan lintas dan
terkait bulanan
2 EP. 6.1.3.2.= Bukti bukti saran inovatif dari lintas √ RUK di
program dan lintas sektor 10 masing
2 unit
dan

jumanti
k
mandiri
( ABJ )
3 EP.6.1.3.3.= Bukti keterlibatan dalam √ RUK
penyusunana rencana perbaikkan 10 tahunan
kinerja
4 EP.6.1.3.4.= Bukti bukti keterlibatan dalam √ Lokmin
pelaksanaan perbaikkan kinerja 10 tribulan
dan
notulen
1.4.
= 
Ada 
upa
ya 
me
mbv
erda diwilaya
yakk h
an 
sasa
ran 
untu
k 
berp
eran 
NO
sert Sudah belum
a 
1 EP. 6.1.4.1.= Panduan dan instrument survey √ 10 Survey
dala
m  bukti pelaksanaan survei untuk
Dr kepuasan
me memperoleh masukkan dari tokoh edwin pelanggan
mpe masyarakat,LSM,dan sasaran dan temu
role pelanggan
h 
2
kine EP. 6.1.4.2.= Bukti Pelaksanaan pertemuan dgn √ Temu
rja tokoh masy,LSM,sasaran kegiatan 10 pelanggan
UKM utk memperoleh masukkan
3 EP. 6.1.4.3. Bukti keterlibatan dalam √ Musrenban
penyusunan rencana perbaikkan 10 g +RUK
dan
kinerja rencana ( plan of action ) Lokmin
perbaikkan program kegiatan UKM
4 EP. 6.1.4.4. Bukti keterlibatan dalam √ RPK dan
pelaksanaan perbaikkan kinerja 10 Bukti2
pertemuan
kader
diwilayah
5. 6.
1.5. notulen
= 
Kegi
atan 
perb
aikk
an 
kine
rja 
masi
ng 
masi
ng 
UK
M 
pusk
esm
as di 
dok
ume
ntas
aikk
an
N0 Sudah

1 EP. 6.1.5.1.= SK Kepala puskesmas 0

SOP Pendokumentasian kegiatan V

perbaikkan kinerja

2 EP. 6.1.5.2.= Dokumentasi kegiatan perbaikkan √
kinerja 10

3 EP. 6.1.5.3.= Bukti sosialisasi kegiatan perbaikkan √

kinerja ke lintas program dan lintas 10
sektor
mel
akuk
an 
kaji 
ban
ding 
(  be
nch 
mar
king 
) 
den
gn 
pusk 

NO Sudah Belum

1 EP. 6.1.6.1.= Rencana kaji banding pelaksanaan √

UKM Pusk 10

2 EP. 6.1.6.2.= Instrument kaji banding √
10

3 EP. 6.1.6.3= Laporan pelaksanaan kaji banding √
10
4 EP.6.1.6.4.= Rencana perbaikkan pelaksanaan

program kegiatan UKM berdasarkan hasil V

kaji banding

5 EP. 6.1.6.5.= Laporan pelaksanaan perbaikkan V

6 EP. 6.1.6.6.= Hasil evaluasi kegiatan kaji banding 0 √

7 EP. 6.1.6.7=. Hasil evaluasi perbaikkan kinerja 0 √ RTL

sesudah kegiatan kaji banding

BAB . : 4,5,6 ( upaya + Program )
 berkesinanmbungan tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
 menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengn memberikkan pelayananyg lebih baik kepada sasaran
Belum

Notulen2

Kegiatan

lokmin
dan
tribulan
(linsek))d
an
bulanan
anyg lebih baik kepada sasaran
 Perihal Dokumentasi
6.1.1 Ep.1 Penggalangan Komitmen Nota Dinas
Daftar Hadir
Notulen Rapat
Dokumentasi
Materi
Ep.2 SK. Kebijakan peningkatan kinerja UKM
Ep.3 SK. Penetapan tata nilai
Pertemuan pembahasan capaian kinerja dan
tindak lanjutnya (oleh penanggungjawab
6.1.2 Ep.1 Nota Dinas
UKM dan pelaksana)

Daftar Hadir
Notulen Rapat
Dokumentasi
Materi
Ep.2 Penetapan penilaian kinerja Kebijakan Evaluasi kinerja
Panduan Evaluasi kinerja
SOP Evaluasi kinerja
SK indikator kinerja UKM
 Hari, Tanggal Nomor Ket
3.1.1

1.3.1 dan 4.3.1

2.3.6 dan 5.1.3

n Evaluasi kinerja
Evaluasi kinerja
1.3.1 dan 4.3.1
tor kinerja UKM