BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Serebral Toxoplasmosis sering merupakan penyebab proses patologis fokal

pada otak ( lesi massa intrakranial ) yang bisa berakibat pada kematian si penderita.

Toxoplasmosis Serebral sendiri merupakan kelainan akibat infeksi oleh TOXOPLASMA

GONDII yang bila menyerang otak menyebabkan reaktiftas infesi otak yang bersifat

oportunistik. Serebral Toxoplasma sering menyebabkan kondisi yang sangat buruk pada

penderita HIV AIDS dimana banyak kejadian infeksi Serebral Toxoplasma yang berakhir

dengan kematian si penderita. Serebral Toxoplasmosis sering dijumpai pada pasien yang

memiliki kadar CD4 dan sel T yang rendah.1

Infeksi Toxoplasma Gondii sendiri pada manusia sering disebabkan karena

mengkonsumsi daging yang belum matang yang mengandung kista jaringan atau makanan

dan minuman lain yang terkontaminasi oleh ookista yang terkandung dalam feses binatang

seperti kucing.Kebanyakan penderita toxoplasmosis datang dengan gejala ringan atau

asimptomatik. Tetapi dapat menimbulkan peningkatan gejala yang signifikan dan tidak jarang

menyebabkan kematian. 1

Toxoplasma gondii merupakan parasit intraseluler yang menginfeksi burung dan

mamalia. Ini definitif host kucing dan spesies Felidae lainnya. Ekskresi oosit dalam isi feses

yang diikuti oleh manusia konsumsi mentah yang terkontaminasi dapat menyebabkan infeksi

pada manusia. Pada individu imunokompeten, itu terutama menyebabkan infeksi subklinis

atau tanpa gejala. Pada individu immunocompromised (misalnya pasien AIDS),

toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari abses otak. 1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Serebral Toxoplasmosis adalah infeksi otak oleh parasit toxoplasma gondii;

terjadi pada pasien AIDS sebagai akibat reaktifitasi infeksi otak laten yang disebabkan oleh

parasit intraseluler yang bersifat oportunistik. Temuan klinis dan pemeriksaan

radiologisnyatidak spesifik ; dugaan diagnosis dapat didasarkan pada respon terhadap empiris

dengan pirimetamin dan sulfadiazin. Biasanya diperlukan pengobatan seumur hidup.1

2.2 Etiologi

Serebral Toxoplasmosis disebabkan oleh Toxsoplasma Gondii. Parasit ini

mula mula ditemukan oleh Nicolle dan Manceaux pada tahun 1908 berasal dari hati dan

limpa sejenis binatang pengerat Ctenodactylus Gundi di afrika utara.1

Oosista yang belum mengalami sporulasi berbentuk sferis ( bulat ) sampai

subsferis dan berukuran 10- 12 µm. Takizoit berbentuk bulan sabit berukuran 2x6 µm, slah

satu ujungnya meruncing dan ujung yang lain membulat, mempunyai organela apical

complex yaitu : pelikel, cincin polar, dan konoid, rhoptries,mikronema, mikrotubulus

subperikuler,dan mikropore ( cytostome ). Inti terletal megarah ke ujung posterior atau di

tengah sel dengan anak inti di tengah. 2

Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligat intraseluler, terdapat dalam tiga

bentuk yaitu takizoit (bentuk proliferatif), kista (berisi bradizoit) dan ookista (berisi

sporozoit) (Hiswani, 2005). Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit dengan ujung yang

2
runcing dan ujung lain agak membulat. Ukuran panjang 4-8 mikron, lebar 2-4 mikron dan

mempunyai selaput sel, satu inti yang terletak di tengah bulan sabit dan beberapa organel lain

seperti mitokondria dan badan golgi (Sasmita, 2006). Bentuk ini terdapat di dalam tubuh

hospes perantara seperti burung dan mamalia termasuk manusia dan kucing sebagai hospes

definitif. Takizoit ditemukan pada infeksi akut dalam berbagai jaringan tubuh. Takizoit juga

dapat memasuki tiap sel yang berinti. 2

Kista dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk

dinding. Ukuran kista berbeda-beda, ada yang berukuran kecil hanya berisi beberapa

bradizoit dan ada yang berukuran 200 mikron berisi kira-kira 3000 bradizoit. Kista dalam

tubuh hospes dapat ditemukan seumur hidup terutama di otak, otot jantung, dan otot bergaris.

Di otak bentuk kista lonjong atau bulat, tetapi di dalam otot bentuk kista mengikuti bentuk sel

otot. 2

Ookista berbentuk lonjong, berukuran 11-14 x 9-11 mikron. Ookista mempunyai

dinding, berisi satu sporoblas yang membelah menjadi dua sporoblas. Pada perkembangan

selanjutnya ke dua sporoblas membentuk dinding dan menjadi sporokista. Masing-masing

sporokista tersebut berisi 4 sporozoit yang berukuran 8 x 2 mikron dan sebuah benda residu.

Toxoplasma gondii dalam klasifikasi termasuk kelas Sporozoasida, berkembang biak secara

seksual dan aseksual yang terjadi secara bergantian.2

2.3 Patogenesis

Setelah terjadi infeksi T. gondii ke dalam tubuh akan terjadi proses yang terdiri dari

tiga tahap yaitu parasitemia, di mana parasit menyerang organ danjaringan serta

memperbanyak diri dan menghancurkan sel-sel inang. Perbanyakandiri ini paling nyata

terjadi pada jaringan retikuloendotelial dan otak, di manaparasit mempunyai afinitas paling

besar. Pembentukan antibodi merupakan tahap kedua setelah terjadinya infeksi. Tahap ketiga

3
rnerupakan fase kronik, terbentuk kista-kista yang menyebar di jaringan otot dan saraf, yang

sifatnya menetap tanpa menimbulkan peradangan lokal.1,3,4,5,6

Toksoplasmosis adalah penyebab paling umum dari lesi otak fokal pada pasien

dengan AIDS dan sering melokalisasi ganglia basal , meskipun daerah lain di otak dan

sumsum tulang belakang mungkin akan terpengaruh. 1,3,4,5,6

Trofozoid dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes (manusia) yaitu

semua sel yang berinti termasuk garnet, bahkan zygote sehingga terjadi kegagalan fertilisasi.

Kistadibentuk j ika sudah ada kekebalan dan dapat ditemukan di berbagai alat dan jaringan,

mungkin untuk seumur hidup. Kerusakan yang terjadi pada jaringan tubuh, tergantung pada :

1. Umur; pada bayi kerusakannya lebih berat dari orang dewasa

2. Virulensi strain Toxoplasma

3. Jumlah parasit

4. Organ yang diserang.

Lesi susunan saraf pusat (S SP) dan mata biasanya lebih berat dan permanen, oleh

karena jaringan ini tidak mempunyai kemampuan untuk ber-regenerasi. Kelainan SSP berupa

nekrosis yang disertai dengankalsifikasi; penyumbatanakuaduktus Sylviikarena ependimitis

mengakibatkan hidrosefalus pada bayi. 1,3,4,5

4
Gambar 2.1 Proses penularan Toxoplasma

5
2.4 Patofisiologis Cerebral Toxoplasma4,5

Oocyst (daging mentah) Sel T IFN-Ɣ

↓
↓
Tachyzoit (usus)
Respon antitoxoplasmik
↓

Darah & limfe

Imune respon

Bradyzoit (otak, skeletal,myocard, retina)

Immunocompromized

Reaktivasi

Tachyzoit

Aktivasi CD4 sel T

ekspresi CD154

sel dendritik & makrofag

IL-12

6
 Setelah infeksi oral , bentuk takizoit atau invasif parasit menyebarkan seluruh tubuh .

Takizoit menginfeksi setiap sel berinti , di mana mereka berkembang biak dan menyebabkan

kerusakan sel dan produksi Bintil-bintil dikelilingi oleh peradangan . Permulaan imunitas seluler

terhadap T gondii disertai dengan transformasi parasit dalam kista jaringan mengakibatkan

infeksi kronis seumur hidup .

Imunitas seluler dimediasi oleh sel T , makrofag , dan aktivitas sitokin tipe 1 ( interleukin

[ IL ] -12 dan interferon [ IFN ] - gamma ) diperlukan untuk menjaga ketenangan infeksi gondii

T kronis . ( 9 ) IL - 12 yang diproduksi oleh antigen - presenting sel seperti sel-sel dendritik dan

makrofag . IL - 12 merangsang produksi IFN - gamma , mediator utama perlindungan host

terhadap patogen intraseluler . IFN - gamma merangsang aktivitas gondii anti - T , tidak hanya

dari makrofag , tetapi juga sel-sel nonphagocytic . Produksi IL - 12 dan IFN - gamma dirangsang

oleh CD154 ( juga dikenal sebagai CD40 ligan ) pada model manusia infeksi T gondii . ( 10 )

CD154 ( diekspresikan terutama pada diaktifkan sel T CD4 ) bertindak dengan memicu sel

dendritik dan makrofag untuk mensekresi IL - 12 , yang pada gilirannya meningkatkan produksi

IFN - gamma oleh sel T . ( 10 ) TNF - alpha adalah sitokin lain penting untuk pengendalian

infeksi kronis dengan T gondii . ( 11 )

Mekanisme yang HIV menginduksi kerentanan terhadap infeksi oportunistik seperti

toxoplasmosis kemungkinan beberapa . Ini termasuk deplesi sel T CD4 , gangguan produksi IL -

2 , IL - 12 , dan IFN - gamma , . Dan aktivitas T- limfosit sitotoksik gangguan ( 12 ) Sel dari

pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan dalam produksi in vitro IL - 12 dan IFN -

gamma , dan penurunan ekspresi CD154 dalam menanggapi T gondii . ( 13-15 ) kekurangan ini

mungkin memainkan peran dalam pengembangan toksoplasmosis terkait dengan infeksi HIV.

7
2.5 Manifestasi Klinis 1,7

Pada Toksoplasmosis serebral sering dijumpai gejala berupa :

• demam 40-70% pasien

 nyeri kepala 50-60% pasien

 hemiparese,hemianopsia,afasia 20-80% pasien

 palsy nervus kranial 10-20% pasien

 gangguan penglihatan 10% pasien

 subakut konfusion,hilangnya konsentrasi & orientasi,perubahan perilaku,lethargi 15-45%

pasien

 kejang & ataksia 15-30% pasien

 tanda-tanda serebelar : gangguan bicara, korea, nausea& vomiting juga dapat muncul.

Gejala termasuk demam, sakit kepala berat yang tidak respon terhadap pengobatan,

lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan yang meningkat, masalah penglihatan,

pusing, masalah berbicara dan berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien

menunjukkan tanda infeksi.

Nyeri kepala dan rasa bingung dapat menunjukkan adanya perkembangan ensefalitis

fokal dan terbentuknya abses sebagai akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Keadaan ini

hampir selalu merupakan suatu kekambuhan akibat hilangnya kekebalan pada penderita-

penderita yang semasa mudanya telah berhubungan dengan parasit ini. Gejala-gejala fokalnya

cepat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan

kesadaran.

8
2.6 Pemeriksaan

2.6.1 Pemeriksaan IgG dan IgM 1,7

Pemeriksaan Toxoplasmosis sendiri ditujukan untuk mendeteksi adanya antibodi yang

muncul akibat masuknya Toxoplasma gondii ke dalam tubuh penderita. Pemeriksaan yang

dilakukan meliputi IgM Toxoplasma, IgG Toxoplasma dan IgG avidity Toxoplasma.

Berikut adalah contoh hasil dan interpretasi hasil pemeriksaan serologi Toxoplasma :

 Laporan hasil IgG Toxoplasma dalam IU/mL dan positif atau negatif.

 Sampel dengan hasil nilai kurang dari 6.4 IU/mL dinyatakan negatif

 Sampel dengan hasil nilai antara 6.4-9.9 IU/mL dinyatakan equivocal

 Sampel dengan hasil nilai lebih dari 10 IU/mL dinyatakan positif

 Laporan hasil IgM Toxoplasma dalam indeks dan positif atau negatif.

 Sampel dengan hasil nilai indeks kurang dari 0.9 dinyatakan negatif

 Sampel dengan hasil nilai indeks antara 0.9-0.99 dinyatakan ekuivokal

 Sampel dengan hasil nilai indeks lebih dari 1.0 dinyatakan positif

 Laporan hasil IgG avidity Toxoplasma

Sampel dengan hasil avidity index ≤ 50% menunjukkan aviditas yang rendah, makna

klinisnya menunjukkan adanya infeksi akut Toxoplasma

Sampel dengan hasil avidity index 50%-60% menunjukkan aviditas borderline, makna

klinisnya menunjukkan bahwa Toxoplasmosis belum dapat ditentukan, perlu pemeriksaan

ulang dan evaluasi kondisi klinis.

9
 Sampel dengan hasil avidity index ≥ 60% menunjukkan aviditas yang kuat, makna

klinisnya menunjukkan adanya infeksi kronik Toxoplasma .

2.6.2 Pemeriksaan CT- Scan

Pemeriksaan Ct-Scan dilakukan karena lebih bisa menampilkan perbedaan jaringan

jaringan seperti tulang, otak, atau pembuluh darah. Dan dilakukan karena bisa memberikan

informasi dengan cepat dan biaya relatif sesuai dengan keluhan / penyakit.

Dengan CT-scan tampak lesi tunggal atau multiple ring- enchancing lesion yang

dikelilingi edema otak denga predileksi pada ganglia basal dan cortico- medullary junction.

Lesi dapat juga terjadi pada cerebelum dan thalamus. Lesi pada ganglia basal dapat

mengganggu pergerakan seperti hemikorea, hemiballism, parkinson atau tremor.

2.6.4 Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

Dalam praktek klinik, MRI digunakan untuk membedakan berbagai jaringan patologis

(misalnya tumor, pembengkakan) dari jaringan tubuh yang normal. Perbedaan dapat dilihat

dengan sangat jelas dan kontras.

Pemeriksaan MRI dapat dilakukan pada berbagai organ dan sistem tubuh. Sebuah

jaringan tubuh yang rusak akan menimbulkan pembengkakan (edema). Adanya pembengkakan

ini akan memberikan warna kontras yang berbeda dengan jairngan normal. MRI dapat digunakan

untuk berbagai kelainan di bidang saraf, anggota gerak tubuh, tumor, dan penyakit jantung.

10
 Di bidang saraf: dapat digunaan untuk membantu mendiagnosa : stroke, tumor otak,

kelainan mielinisasi otak, gangguan aliran cairan otak/hidrocephalus, beberapa bentuk infeksi

otak, gangguan pembuluh darah otak, dsb.

Pada Toxoplasma Serebral MRI mampu pula membedakan dengan sangat jelas apakah

terdapat suatu lesi pembengkakan akibat tumor atau infeksi di otak dengan sangat jelas. MRI

memberikan gambatan yang sangat jelas pada keadaan ini yang terkadang juga menunjukkan

adanya perdarahan. Dalam kasus dengan gambaran lesi yang khas.

Pada gambar 2.2 Pencitraan resonansi magnetik otak

menunjukkan ringenhancing lesi dengan edema sekitarnya di

lobus temporoparietal bilateral.

Gambar 2.2

11
12
2.6.5 Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

Digunakan untuk mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondii. Polymerase Chain

Reaction (PCR) untuk Toxoplasmosis gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan

cairan vitreus atau aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR

yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat

bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut.

13
2.7 Penatalaksanaan 1,3,4,5

Bagi penderita Toxoplasmosis Cerebral dalam kasus dengan gambaran lesi yang khas,

terapi dengan pyrimethamin 50-100 mg / hari dan sulfadiazin 4 g / hari harus dimulai segera.

Dalam kasus alergi sulfa, pasien dapat memakai klindamisin 600 mg q.id sebagai terapi

alternatif.

Jika pada neuroimaging menunjukkan lesi toxoplasma dengan dirtandai dengan efek

massa dan edema perifocal. Dalam kasus ini, dalam 7 hari pertama deksametason 4 mg qid harus

diberikan sebagai terapi tambahan. Jika dalam perkembangan lebih lanjut terjadi edema, maka

perlu tambahan terapi osmodiuretik. Pada sekitar 80% pasien, perbaikan radiologis dapat dilihat

pada sekitar 1 minggu yang mana hal ini akan mendukung diagnosis. Jika lesi menetap atau

makin progresif, diagnosis harus dipertimbangkan kembali dan terapi harus dievaluasi

Penderita imunokompromais (AIDS keganasan) yang terjangkit toksoplasmosis akut

harus diberi pengobatan sebgai berikut. :

Terapi Awal : diberikan selama 6 minggu

1. Pirimetamin 200 mg loading dose dilanjutkan 50-75 mg setiap 6 jam diberikan bersama

sulfadiazine 1000 (<60kg)-1500>

2. Alternatif :

- Pirimetamin+ asam folinat+klindamisisn 600 mg IV atau peroral tiap 6 jam.

- Trimotoprim + sulfametoksazol (trimetropim 5 mg/kgBB dan sulfametoksazol 25 mg/kgBB) iv

atau peroral tiap 12 jam.

- Pirimetamin + asam folinat + salah satu obat ini :

14
· Dapson 100 mg peroral setiap 6 jam

· Klaritromisin 500 mg peroral tiap 12 jam.

· Azitromisin 900-1200 mg peroral tiap 6 jam

· Atovaquon 1500 mg peroral tiap 12 jam diberikan bersama makan atau suplemen nutrisi

- Atovaquon + sulfadiazine

- Atovaquon saja bila intoleransiterhadap pirimetamin dan sulfadiazine. Pemberian steroid jika

ada edema

Terapi Pemeliharaan : (supresif, profilaksis sekunder) : diberikan seumur hidup, jika

rekonstitusi imun tidak terjadi.

1. Pirimetamin 25-50 mg peroral tiap 6 jam +asam folinat 10-25 mg/oral tiap 6 jam +sulfadiazine

500-1000 mg/oral tiap 6 jam

2. Aternatif :

- Klindamisin 300-450 mg tiap 6-8 jam + pirimetamin + asam folinat/oral

- Atovaquone 750 mg tiap 6-12 jam ± 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam (peroral)

3. Terapi supresif dapat dipertimbangkan untuk dihentikan jika : terapi diberikan sedikitnya

selama 6 minggu :

- Pasien tidak mempunyai gejala dan tanda klinis ensefalitis toksoplasmik

- CD4 + dipertahankan > 200 sel/mm3 selama ≥ 6 bulan pada terapi anti retroviral

- Profilaksis sekunder dimulai kembali jika CD4+ menurun sampai <200>

15
Profilaksis Primer

1. Profilaksis primer terhadap ensefalis toksoplasmik diberikan pada pasien yang seropositif

terhadapToxoplasma dan mempunyai CD4+ <100>3

- TMP-SMX 1 tablet forte peroral tiap 6 jam

- Dapson 50 mg tiap 6 jam + pirimetamin 50 mg 4 kali seminggu (peroral)

- Dapson 200 mg + pirimetamin 75 mg + asam folinat 4 kali seminggu (peroral)

- Atovaquon 1500 mg tiap 6 jam ± pirietamin 25 mg tiap 6 jam + asam folinat 10 mg tiap 6 jam

(peroral)

2. Profilaksis prier dihentikan jika pasien respons terhadap terapi antiretroviral dengan

peningkatan hitung CD4= > 200 sel/mm3 selama sedikitnya 3 bulan. Profilaksis diberikan

kembali jika CD4+ menurun sampai <100-200>

16
 BAB III

KESIMPULAN

Toksoplasmosis merupakan infeksi oportunistik yang serius. Jika belum terinfeksi

toksoplasma, maka dapat menghindari risiko terpajan infeksi dengan tidak memakan

daging atau ikan mentah, dan ambil kewaspadaan lebih lanjut jika membersihkan

kandang kucing.

Dengan diagnosis dan pengobatan dini, tokso dapat diobati secara efektif.

Sebaiknya orang yang terinfeksi terus memakai obat antitokso untuk mencegah

penyakitnya kambuh.

Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada

penderita HIV/AIDS,akibatnya mudah terkena penyakit-penyakit lain seperti penyakit

infeksi disebabkan oleh virus, bakteri,protozoa dan jamur dan juga mudah terkena

penyakit keganasan. Pengobatan untuk infeksi oportunistik bergantung pada penyakit

infeksi yang ditimbulkan. Pengobatan status kekebalan tubuh dengan menggunakan

immune restoring agents, diharapkan dapat memperbaiki fungsi sel limfosit, dan

menambah jumlah limfosit. Penatalaksanaan HIV/AIDS bersifat menyeluruh terdiri dari

pengobatan, perawatan/rehabilitasidan edukasi. Pengobatan pada pengidap HIV/penderita

AIDS ditujukan terhadap: virus HIV (obat ART),infeksi opportunistik, kanker sekunder,

status kekebalan tubuh, simptomatis dan suportif.

17
 BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.scribd.com/doc/52601306/cerebral-toxoplasmosis.
2. http://kucingkita.com/penyakit-kucing/siklus-hidup-toxoplasma-gondi siklus hidup
toxoplasma diunduh tanggal (21-06-2015).
3. Weiner, Howard l. Dkk. Buku saku Neurologi: AIDS dan system saraf, jakarta: EGC.2001.
4. Hartono.suwono,wita j. (1995), buku saku neurologi.jakarta: EGC.
5. Montoya JG, Toxoplasmosis, In: Goldman L, Schafer Al, eds.Cecil Medicine. 24th
ed.Pholadelphia,PA: Saunders Elseveir; 2011:chap 357.
6. http://www.turnerwhite.com/toxoplasmosis.pdf
7. http://www.hivbook.com/tag/symptoms-of-cerebral-toxoplasmosis/. Cerebral
Toxoplasmosis
8. http://www.radiopedia.org/articles/cerebral-toxoplasmosis-2

18