FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO

PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS SALIMULI
Nama : Umur : Tanggal/Jam :

Alamat : Status : Jenis Kelamin :

A. Faktor Resiko Tidak Termodifikasi

Riwayat keluarga terkena penyakit sbb :

Hipertensi --------------- Ya -----------------tidak

Penyakit Jantung --------------- Ya -----------------tidak
Diabetes Melitus --------------- Ya -----------------tidak
Asthma --------------- Ya -----------------tidak
Kanker --------------- Ya -----------------tidak

B. Faktor Resiko Termodifikasi

Rokok/Konsumsi Tembakau Konsumsi minuman beralkohol

 Tidak pernah merokok  Tidak pernah

 Perokok pasif  Peminum alkohol
 Perokok Dalam 1 bulan terkahir, berapa
Jumlah batang rokok yang banyak anda minum alkohol
dikonsumsi per hari dalam satu kesempatan
……………………….. ?.......................

Umur saat mulai

Jenis alkhohol yang dikonsumsi
merokok:………………………
………………………………………………
Berapa kali sudah berusaha untuk berhenti
….
?.................
Frekwensi minum dalam 1 hari :
Ada keinginan untuk berhenti lagi ?
……………
 ya
 tidak
 Untuk mantan perokok
………………………………….
Umur saat mulai merokok
……………………………..
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS SALIMULI
Umur saat berhenti merokok
…………………………
Jumlah batang rokok dikonsumsi per
hari ……….

Aktivitas fisik Konsumsi garam / makanan tinggi

sodium
Jenis pekerjaan : …………………….
Aktifitas fisik lain di luar pekerjaan
…………………………………..
Seberapa sering anda mengkonsumsi
Kesimpulan : garam dalam 1 minggu ?
………………….
 Sedenter
 Aktif

Konsumsi makanan berserat Hiperkolesterolimia

Hasil pemeriksaan kolesterol (……..)
Jumlah buah yang dikonsumsi per hari
…………………………………..  Normal
 Cukup
 Borderline
 Tidak
Jumlah sayuran yang dikonsumsi per hari  Tinggi
…………………………………..
 Cukup
 Tidak

Diabetes mellitus Stress

Apakah anda sering merasa stress atau
Hasil pemeriksaan gula darah (…….)
 Normal tertekan ?
 Rendah
 Ya
 Borderline
 Tinggi  Tidak
Apakah anda sudah terdiagnosis diabetes Apa yang menjadi sumber
mellitus :
 Ya , kapan ……………… stress/tekanan tersebut ?
 Tidak/belum
 FORMULIR SKRINING FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS SALIMULI
C. Pengukuran Antropometri dan Tekanan Darah

Tanggal Tinggi Berat BMI Status Tekanan Darah Hipertensi

(cm) (kg) Gizi

<N N >N Ya Tidak

D. Skrining Kanker
Riwayat keluarga menderita kanker
 Ya - Siapa ………………., Jenis kanker …………
 Tidak
Untuk laki-laki :
- Sudah pernah mendapat pemeriksaan RT ?
Untuk perempuan :
- Pap smear :
- IVA :
- Pemeriksaan klinis payudara :

E. Kesimpulan

pasien tidak memiliki resiko PTM

pasien memiliki resiko PTM
 Rendah
 Sedang
 Tinggi