Css Pua
Css Pua
Pembimbing :
2019
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT penulis ucapkan atas kehadirat-Nya
yang telah melimpahkan ilmu, akal, pikiran, dan waktu, sehingga penulis dapat
merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan tahap kepaniteraan klinik ilmu
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Deddy Hendry, Sp.OG KFER
selaku preseptor yang telah memberikan saran, bimbingan dan dukungan dalam
penyusunan referat ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan
dokter muda dan semua pihak yang banyak membantu dalam penyusunan referat ini.
Penulisan referat ini sangat jauh dari sempurna. Oleh karena itu, dengan
kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak demi kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi
semua pihak.
Penulis
BAB 1
PENDAHULUAN
durasi, dan volume aliran di luar kehamilan. Hingga sepertiga wanita akan mengalami
perdarahan uterus yang abnormal dalam hidup mereka, dengan penyimpangan yang
paling sering terjadi pada menarche dan perimenopause. Prevalensi perdarahan uterus
hingga 30%, dengan insiden yang lebih tinggi terjadi di sekitar menarche dan
perimenopause.1
Perdarahan uterus abnormal (PUA) adalah kondisi umum yang mengarah pada
merupakan alasan sering untuk rawat jalan dan kunjungan gawat darurat pada wanita
perdarahan uterus abnormal telah memiliki banyak deskripsi dengan korelasi yang
buruk antara terminologi dan diagnosis medis, membuat penelitian dan manajemen
mengadakan komite internasional untuk para dokter dan peneliti dari 6 benua dan
lebih dari 17 negara untuk mengusulkan klasifikasi baru untuk AUB. Publikasi
1
yang dipublikasikan dari WHO. FIGO setuju untuk meninggalkan istilah perdarahan
dan terminologi ringkas untuk PUA pada wanita tidak hamil. Menorrhagia,
breakthrough bleeding (BTB) pada pengobatan hormon. Sistem 2 dari FIGO berupa
secara sistematis mendefinisikan etiologi yang paling umum untuk PUA dengan
penyebab struktural (PALM) dan nonstruktural (COEIN) dari PUA. Dalam sistem
FIGO 2018, PUA sekunder untuk antikoagulan dipindahkan dari kategori koagulopati
ke kategori iatrogenik.1,2
dapat dikelola dengan perawatan medis yang aman, efektif, dan non-invasif yang
berfokus pada sumber pendarahan. Banyak wanita tidak mencari pengobatan untuk
lain subjektif, membuat prevalensi yang tepat sulit untuk ditentukan. Sulitnya
menentukan komponen diagnosis dan evaluasi ini membuat peneliti tertarik untuk
2
Batasan penulisan makalah vaginitis ini adalah mengenai definisi,
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.1 Hipothalamus
Ada lima hormon berbeda yang dilepaskan dari hipotalamus yang memiliki
GnRH
Pelepasan hormon ini bertanggung jawab untuk stimulasi sel-sel spesifik yang
hormon penting yang disebut luteinising hormone (LH) dan follicular stimulating
hormone (FSH) dari hipofisis. GnRH sangat penting dalam siklus menstruasi. Salah
satu fitur paling penting dari rilis GnRH adalah kenyataan bahwa proses keluarnya
terjadi secara berdenyut. Pada awal pubertas ada peningkatan frekuensi dan amplitudo
pelepasan GnRH.4
4
Bagian otak yang disebut pusat lonjakan mengontrol waktu peningkatan
pelepasan GnRH ini. Pusat lonjakan hadir pada wanita sangat awal dalam kehidupan,
namun hanya saat masa remaja mendekati pusat ini menjadi lebih responsif terhadap
perubahan hormon. Sepanjang siklus menstruasi ada pelepasan GnRH secara pulsatil.
Apa pun yang mengganggu frekuensi nadi GnRH dapat menghentikan siklus
2.1.2 Hipofisis
Kelenjar hipofisis anterior terdiri dari enam jenis sel yang berbeda dan
menghasilkan enam hormon yang berbeda. Jenis sel yang penting dalam menstruasi
adalah gonadotrof. Sel-sel ini melepaskan hormon perangsang folikel (FSH) dan
hormon luteinis (LH) dan juga bertanggung jawab untuk produksi dan penyimpanan
hormon-hormon ini.4
FSH
Granulosa di ovarium adalah target utama untuk aksi FSH. Sebagai respons
terhadap stimulasi FSH, sel-sel granulosa melepaskan estrogen. Efek gabungan dari
estrogen dan FSH adalah untuk menyebabkan pertumbuhan dan peningkatan produksi
estrogen.4
LH
5
Siklus ovulasi normal dibagi menjadi dua fase yang disebut fase folikel dan
luteal. Fase folikuler dimulai sejak hari perdarahan berhenti dan berakhir dengan
gelombang pertengahan siklus LH. Fase luteal dimulai dengan lonjakan pertengahan
siklus LH yang bertepatan dengan ovulasi dan berakhir dengan hari pertama onset
periode tersebut.4
2.1.3 Ovarium
Wanita dilahirkan dengan sekitar 2 hingga 4 juta folikel primer. Folikel janin
ini mengandung sel telur yang berkembang yang disebut oosit primer yang dikelilingi
oleh lapisan sel granulosa. Oosit primer ini merupakan bagian jalan melalui
pembelahan sel. Proses pembelahan ini tidak berlanjut sampai waktu ovulasi. Dengan
setiap siklus ovarium, beberapa folikel ovarium direkrut dan biasanya hanya satu dari
ovulasi ini, sisa folikel yang tidak direkrut tetap dalam keadaan tidak aktif.
1. Estrogen. Hormon ini rendah di awal siklus menstruasi dan memuncak di tengah
2. Progesteron. Ada sedikit produksi hormon ini di setengah awal siklus haid tetapi
2.1.4 Uterus
6
Gambar 1. Uterus
Uterus adalah organ berbentuk buah pir yang terletak di panggul wanita antara
kandung kemih anterior dan rektum posterior (lihat gambar di bawah). Dimensi
rata-rata sekitar 8 cm, lebar 5 cm, dan tebal 4 cm, dengan volume rata-rata antara 80
dan 200 mL. Uterus dibagi menjadi 3 bagian utama: fundus, tubuh, dan leher rahim.5
7
Darah diberikan ke uterus oleh arteri ovarium dan arteri uterus, yang
belakangan muncul dari divisi anterior arteri iliaka interna. Arteri uterus
dari iliaka internal), yang memasok vagina bagian atas, dan arteri arkuata, yang
mengelilingi uterus. Kemudian cabang lebih lanjut ke arteri radial, yang menembus
arteri basal dan arteri spiral, yang mendukung fungsi khusus dari setiap lapisan. Arteri
spiral memasok lapisan fungsionalis dan sangat sensitif terhadap hormon steroid.
Pada siklus ovulasi di mana kehamilan tidak terjadi, menstruasi terjadi setelah
uterus dan merupakan lapisan otot, terutama terdiri dari sel-sel otot polos
3. Lapisan luar rahim, serosa atau perimetrium, adalah lapisan tipis jaringan
8
Endometrium adalah lapisan dalam rahim dan melekat pada lapisan otot rahim.
Secara fungsional dibagi menjadi dua zona yang berbeda. Bagian luar adalah bagian
yang ditumpahkan selama siklus menstruasi, dan bagian dalam berisi sel induk yang
1. Fase menstruasi
Fase ini dimulai dengan hari pertama haid. Terjadi kontraksi pada lapisan otot
yang mengeluarkan darah dan sel endometrium melalui vagina. Terjadi ketika
2. Fase proliferatif
sel-sel induk dari lapisan dalam. Ada pembuluh darah dan kelenjar baru yang
3. Fase sekretori
9
Gambar 3. Hipothalamus-Hipofisis-Ovarium axis.
2.2 Menstruasi
2.2.1 Definisi
Menstruasi (haid) normal merupakan hasil akhir dari suatu siklus ovulasi. Siklus
ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa folikel antral pada awal siklus, diikuti oleh
ovulasi dari satu folikel dominan, yang terjadi pada pertengahan siklus. Bila dalam
kurang lebih 14 hari pascaovulasi tidak terjadi pembuahan, maka haid akan terjadi.
Siklus ovulasi merupakan ovulasi yang terjadi setiap bulan, sementara siklus
anovulasi adalah haid tanpa ovulasi. Sekitar 5-7 tahun pasca menarke (haid pertama),
siklus haid relatif memanjang. Wanita akan mengalami haid mulai dari menarke
sampai menopause. Variasi panjang siklus haid merupakan manifestasi klinik variasi
panjang fase folikuler di ovarium, sedangkan fase luteal memiliki panjang yang tetap
10
(13-15 hari). Haid dikatakan normal bila siklus haid sepanjang 24-35 hari, lama haid
3-7 hari, dengan jumlah darah tidak lebih dari 80 ml per siklus (ganti pembalut 2-6
kunci yang terlibat dalam menstruasi adalah estrogen dan progesteron (diproduksi
oleh ovarium) dan hormon luteinis yang menstimulasi folikel yang diproduksi oleh
11
Interaksi antara organ-organ ini disebut sebagai poros hipotalamus-hipofisis-ovarium
(aksis HPO).4
telur (oosit) yang matang saat folikel tumbuh. Biasanya hanya satu folikel (dikenal
dikandungnya. Pelepasan sel telur disebut sebagai ovulasi. Jarang seorang wanita
akan mengembangkan dan melepaskan dua atau lebih telur, dan ini adalah saat
kehamilan ganda terjadi (mis. Kembar tiga, tergantung pada jumlah telur yang
dilepaskan).4
Siklus ovulasi sering dibagi menjadi dua fase, fase folikuler dan fase luteal. Fase
folikuler dimulai dari hari pertama haid sampai hari ovulasi, sedangkan fase luteal
dimulai saat ovulasi dan berakhir sehari sebelum haid berikutnya. Panjang fase
folikuler bervariasi dari wanita ke wanita, yang berarti beberapa wanita memiliki
siklus yang berlangsung tepat 28 hari. Namun fase luteal kurang bervariasi dan
Hari ke 1-4
Hari pertama dari siklus menstruasi adalah hari pertama menstruasi. Kadar
estrogen dan progesteron rendah, setelah turun dengan cepat pada akhir siklus terakhir.
dilepaskan dari kelenjar seukuran kacang yang dikenal sebagai kelenjar hipofisis;
yang ditemukan di pangkal otak di belakang hidung. FSH adalah kunci dalam hal
12
namun dalam keadaan normal hanya satu folikel yang dapat matang dan berovulasi
Hari ke 5-8
estrogen dalam darah memberi tahu kelenjar pituitari untuk berhenti melepaskan FSH
dan karenanya ini mulai menurun. Ini adalah waktu yang sangat penting bagi folikel
yang sedang berkembang, karena ini adalah titik di mana salah satu dari mereka akan
menjadi dominan sementara yang lain akan mulai mengalami degenerasi dan mati
dengan proses yang disebut atresia. Folikel dominan biasanya dapat dideteksi
menggunakan USG setelah hari ke-8. Ini adalah folikel yang berada pada ukuran yang
tepat pada waktu yang tepat dan mampu merespon yang terbaik terhadap penurunan
kadar FSH. Selama perawatan IVF, injeksi FSH diberikan agar kadar hormon tetap
lebih tinggi lebih lama. Ini berarti bahwa banyak folikel dapat matang pada saat yang
sama dalam persiapan untuk pengumpulan telur. Kadang-kadang, dua folikel secara
alami akan menjadi dominan pada saat yang sama, yang dapat menghasilkan konsepsi
Hari ke 9-13
waktu lain dalam sebulan juga menjadi lebih tipis. Lendir sekarang menjadi
gelombang hormon luteinizing atau LH, yang bertanggung jawab untuk memicu
ovultaion. Ada juga kenaikan tiba-tiba di level FSH, meskipun ini tidak sedramatis
peningkatan LH.7
13
Hari ke 14
Pada atau sekitar hari 14, sekitar 36 jam setelah lonjakan LH dimulai, folikel
dominan pecah di permukaan ovarium dan telur matang dilepaskan. Telur kemudian
disapu ke saluran tuba yang berdekatan. Begitu berada di dalam tuba falopii, telur
dapat hidup sekitar 24 jam. Karena sperma dapat bertahan selama beberapa hari di
dalam saluran tuba, waktu terbaik untuk berhubungan seks jika seorang wanita
Hari ke 15-26
memainkan peran sentral dalam sisa siklus. Bahkan, jika pembuahan berhasil, corpus
luteum menjadi penting bagi perkembangan awal embrio. Corpus luteum melepaskan
estrogen dan progesteron dalam jumlah besar. Oleh karena itu kadar progesteron naik
untuk pertama kalinya dalam siklus ini. Peran corpus luteum adalah untuk
uterus terus bertambah tebal dan pembuluh darah tumbuh melaluinya. Tingkat LH
akhirnya turun di bawah titik yang dapat menopang korpus luteum. Satu-satunya cara
(hCG), yang merupakan hormon yang sangat mirip dengan LH tetapi dilepaskan dari
Hari ke 27-28
estrogen dan progesteron berhenti. Oleh karena itu kadar hormon ini turun drastis.
Rendahnya tingkat estestogen berarti kelenjar pituitari dapat sekali lagi mulai
melepaskan FSH, dan dengan demikian siklus dimulai kembali. Tes kehamilan
mendeteksi keberadaan hCG dalam urin. Tingkat hCG yang diperlukan untuk hasil
14
positif biasanya mencapai sekitar 14 hari setelah pembuahan, sehingga sekitar waktu
yang sama dengan saat haid Anda jatuh tempo. Namun, beberapa tes kehamilan yang
lebih sensitif sekarang dapat mendeteksi keberadaan hCG beberapa hari sebelumnya.7
2.3.1 Definisi
Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam hal
jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit,
siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan. Terminologi menoragia saat ini
diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding sedangkan
kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi
uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya
yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan
15
saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini
2.3.2 Epidemiologi
internasional diperkirakan antara 3% hingga 30%, dengan insiden yang lebih tinggi
2.3.3 Patofisiologi
Arteri uterina dan ovarium memasok darah ke uterus. Arteri ini menjadi arteri
arkuata; kemudian arteri arcuate mengirimkan cabang radial yang memasok darah ke
pada akhir siklus menstruasi, yang menyebabkan pemecahan enzim pada lapisan
peluruhan yang menyebabkan menstruasi. Trombosit dan trombin yang berfungsi, dan
terdapat 9 kategori utama disusun sesuai dengan akronim “PALM COEIN”, yaitu
16
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy dan hiperplasia, coagulopathy, ovulatory
merupakan kelinan non strruktural yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi.
untuk mengklarifikasi PUA, dengan fokus pada evaluasi spesifik dan strategi
seorang pasien dapat memiliki satu atau lebih faktor penyebab PUA.
A. Polip (PUA-P)
2. Gejala :
PUA.
3. Diagnostik :
endometrium.
17
Gambar 5. Hasil USG
B. Adenomiosis (PUA-A)
lapisan miometrium
2. Gejala :
a) Nyeri haid, nyeri saat snggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri
abnormal.
3. Diagnostik :
mendiagnosis adenomiosis
miometrium.
18
e) Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma
C. Leiomioma (PUA-L)
2. Gejala :
3. Diagnostik :
subserosum.
endometrium
3. Diagnostik :
19
a) Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan
E. Coagulopathy (PUA-C)
perdarahan uterus
3. Diagnostik :
3. Diagnostik :
20
a) Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan
bervariasi
G. Endometrial (PUA-E)
3. Diagnostik :
haid teratur
lokal endometrium
fibrinolitik
d) Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang
21
H. Iatrogenik (PUA-I)
2. Perdarahan haid diluar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau
bleeding.
1. Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit
2. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau
malformasi arteri-vena
Penulisan
Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat
sistem penulisan.2,3
22
- Tanda tanya : belum dilakukan penilaian
23
Gambar 6. Penulisan.
24
2.3.5 Diagnosis
A. Anamnesis
Dokter harus mendapatkan riwayat terperinci dari pasien yang mengalami keluhan
1. Riwayat menstruasi
ii. Keteraturan dapat digambarkan sebagai tidak ada, teratur (dengan variasi
+/- 2 hingga 20 hari), atau tidak teratur (variasi lebih dari 20 hari)
iv. Volume aliran dapat digambarkan sebagai berat (lebih dari 80 mL),
darah)
adalah penting.
25
c) Kontrasepsi saat ini
e) PAP smear
b) Nyeri
c) Discharge
gangguan endokrin
7. Riwayat pembedahan
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital, termasuk tekanan darah dan indeks massa tubuh (BMI)
26
c) Moon face, distribusi lemak abnormal, striae yang dapat mengindikasikan
Cushing
b) Skrining IMS (seperti untuk gonore dan klamidia) dan prep basah jika
diindikasikan
2.3.6 Tatalaksana
27
Pengobatan perdarahan uterus yang abnormal tergantung pada beberapa faktor,
seperti etiologi AUB, keinginan kesuburan, stabilitas klinis pasien, dan komorbiditas
Secara umum, pilihan medis lebih disukai sebagai perawatan awal untuk AUB.
Untuk perdarahan uterus abnormal akut, metode hormonal adalah lini pertama dalam
manajemen medis. Estrogen terkonjugasi intravena (IV) estrogen, pil kontrasepsi oral
kombinasi (OCPs), dan progestin oral adalah semua pilihan untuk pengobatan AUB
akut. Asam traneksamat mencegah degradasi fibrin dan dapat digunakan untuk
mengobati AUB akut. Tamponade perdarahan uterus dengan bola Foley adalah
pilihan mekanis untuk pengobatan AUB akut. Penting untuk menilai stabilitas klinis
pasien dan mengganti volume dengan cairan intravena dan produk darah sambil
diberikan secara intranasal, subkutan, atau intravena, dapat diberikan untuk AUB akut
dilakukan.
tekanan, dan distorsi rongga rahim. Pilihan bedah termasuk embolisasi arteri
28
progestin sistemik, dan asam traneksamat dengan obat antiinflamasi non-steroid
(NSAID).
5. Koagulopati yang mengarah ke AUB dapat diobati dengan asam traneksamat atau
desmopresin (DDAVP).
6. Disfungsi ovulasi dapat diobati melalui modifikasi gaya hidup pada wanita
dengan obesitas, PCOS, atau kondisi lain di mana siklus anovulasi diduga.
Gangguan endokrin harus dikoreksi dengan penggunaan obat yang tepat, seperti
IUD pelepas levonorgestrel, pil kontrasepsi oral kombinasi (dalam siklus bulanan
atau diperpanjang), atau progestin sistemik. Jika obat lain dicurigai dan tidak
dapat dihentikan, metode yang disebutkan di atas juga dapat membantu untuk
endometritis dan AVM. Endometritis dapat diobati dengan antibiotik dan AVM
dengan embolisasi.
29
2.3.7 Diagnosis Banding
(saluran GI) dapat meniru pendarahan rahim yang abnormal. Karena itu, perdarahan
dari sumber lain cocok dengan diagnosis banding dan harus disingkirkan. Diagnosis
banding untuk perdarahan saluran genital berdasarkan lokasi atau sistem anatomi:
8. Uterus: Etiologi perdarahan yang timbul dari korpus uterus tercantum dalam
akronim PALM-COEIN
2.3.8 Prognosis
Prognosis untuk perdarahan uterus abnormal baik tetapi juga tergantung pada
etiologi. Tujuan utama evaluasi dan pengobatan PUA kronis adalah untuk
hidup pasien, dengan mengingat tujuan kesuburan saat ini dan di masa depan dan
kondisi medis komorbid lainnya yang dapat memengaruhi pengobatan atau gejala.
30
2.3.9 Rekomendasi
1. Rekomendasi Level A (Bukti Level I atau temuan yang konsisten dari berbagai
b) Semua remaja dengan perdarahan menstruasi berat dan orang dewasa dengan
tromboplastin parsial; waktu perdarahan tidak sensitif atau spesifik dan tidak
diindikasikan.
2. Rekomendasi Level B (bukti dan temuan Level II, III, IV umumnya konsisten):
untuk penyakit tiroid dengan TSH pada wanita dengan AUB masuk akal dan
murah.
3. Rekomendasi Level C (Bukti Level II, III, atau IV, tetapi temuan tidak
konsisten):
31
b) ACOG mendukung adopsi sistem nomenklatur PALM-COEIN yang
awal untuk AUB dan MRI sebagai lini kedua untuk digunakan ketika
manajemen pasien, atau diduga ada mioma uterus yang hidup bersama.
tepat adalah penting secara klinis. Namun, manfaat dan biaya harus
32
BAB III
KESIMPULAN
2. PUA merupakan alasan sering untuk rawat jalan dan kunjungan gawat darurat
paling umum untuk PUA dengan penyebab struktural (PALM) dan nonstruktural
hormonal adalah lini pertama dalam manajemen medis. Pada PUA kronis,
33
DAFTAR PUSTAKA
https://www.myvmc.com/anatomy/menstruation-period-or-menstrual-cycle/
5. Behera MA. Uterus Anatomy. Medscape, 2015. Diakses online tanggal 7 April
2019. https://emedicine.medscape.com/article/1949215-overview#a2
6. Samsulhadi. 2014. Haid dan Siklusnya. Dalam: Ilmu Kandungan Edisi Ketiga.
Jakarta:EGC
7. Bourn Hall Clinic. The Menstrual Cycle, Hormones and Fertility Treatment.
https://www.bournhall.co.uk/wp-content/uploads/2017/03/the_menstrual_cycle_horm
ones_and-_fertility_treatment.pdf
8. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS., FIGO Menstrual Disorders Committee.
The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and
34