(INFORMED REFUSAL)
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
……………………………………………………….......................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal akibat/ risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
( …………………...……………..) (….………………………………)
Saksi I Saksi II
( ………………………………….) (……………….…………………)
) coret yang tidak perlu
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
…………………………………….……….……………
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain/
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya, termasuk perihal pembiayaan,
akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta
dapat saya pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
( …………………...……………..) (….………………………………)
Saksi I Saksi II
( ………………………………….) (……………….…………………)
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga
kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul dari penolakan tindakan tersebut, termasuk perihal pembiayaan.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.
Saksi I Saksi II
( ………………………………….) (……………….…………………)
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
Bertindak terhadap diri saya/ suami/ istri/ anak/ hubungan lain*) ………………………………...............
Nama : ………………………………………………….…........
Umur : ………………………………………………….………
Alamat : ………………………………………………….………
No. RM : ………………………...………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Lubuk
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya atas segala risiko yang mungkin terjadi.
( …………………...……………..) (….………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Lubuk Basung
Jl. Rasuna Said no. 3 Lubuk Basung. Telp (0752) 76016
2. Nama Pasien :
5. Diagnosa akhir :
……………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………..………….
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………..…………….