DOKUMEN

BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO

IMPLEMENTASI

AKSES KE Skrining dilaksanakan melalui kriteria Panduan a. Skrining dilakukan pada kontak pertama a. SPO Skrining pasien  Catatan skrining
PELAYANAN DAN triase, evaluasi visual atau Skrining didalam atau di luar rumah sakit. b. SPO Pelayanan pasien dalam
KONTINUITAS pengamatan, pemeriksaan fisik atau Pasien b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, kedokteran rekam medis
PELAYANAN hasil dari pemeriksaan fisik, evaluasi visual atau pengamatan,
psikologik, laboratorium klinik atau pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan
diagnostik imajing. fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing.
c. Ada yang bertanggungjawab dalam
mengambil keputusan untuk mengobati,
mengirim atau merujuk pasien.
d. Adanya standar pemeriksaan laboratorium
klinik atau diagnostik imajing sebelum
penerimaan pasien.
Kebutuhan darurat, mendesak, atau Panduan a. Proses triase berbasis bukti untuk SPO Triase  Catatan triase
segera diidentifikasi dengan proses Triase memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pasien dalam
triase berbasis bukti untuk emergensi. rekam medis
memprioritaskan pasien dengan b. Pelatihan staf tentang proses triase.  Bukti pelatihan
kebutuhan emergensi. staf tentang triase
Rumah sakit memiliki proses Panduan a. Pendaftaran layanan rawat jalan atau a. SPO Pendaftaran  Formulir
penerimaan pasien rawat inap dan Pendaftaran penerimaan pasien rawat inap. pasien rawat jalan penerimaan pasien
pendaftaran pasien rawat jalan. Pasien Rawat b. Penerimaan langsung dari layanan gawat b. SPO Penerimaan rawat jalan
Jalan & Rawat darurat ke unit rawat inap. pasien rawat inap  Formulir
Inap c. Proses dalam menahan pasien untuk c. SPO Observasi pendaftaran
keperluan observasi. pasien pasien rawat inap
d. Proses mengelola pasien bila tidak ada d. SPO  Catatan observasi
tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang Transfer/rujukan pasien
tersedia sesuai dengan layanan yang antar RS  Formulir
diinginkan. e. SPO Pemberian transfer/rujukan
e. Proses pemberian informasi tentang informasi antar RS
pelayanan yang ditawarkan.  Catatan
f. Proses pemberian informasi tentang hasil pemberian
pelayanan yang diharapkan. informasi
g. Proses pemberian informasi tentang
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

perkiraan biaya dan cara mengatasi bila

terjadi kekurangan.

Rumah sakit memberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan
pelayanan atau pengobatan
Panduan a. Proses pemberian informasi adanya waktu SPO Pemberian  Catatan
Penundaan menunggu untuk pelayanan diagnostik dan informasi penundaan pemberian
Pelayanan pengobatan atau dalam pelayanan informasi tentang
Pasien mendapatkan rencana pelayanan. penundaan
b. Siapa yang bertanggungjawab memberikan pelayanan
informasi tentang penundaan atau adanya
waktu tunggu kepada pasien
atau keluarganya.
c. Informasi terdiri atas alasan penundaan atau
waktu tunggu dan tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan
kebutuhan klinis pasien.
d. Dimana pendokumentasian bahwa telah
diberikan informasi tentang penundaan atau
waktu tunggu tersebut.

Rumah sakit berupaya mengurangi Panduan a. Identifikasi kendala-kendala (fisik, bahasa, a. SPO Mengatasi
hambatan fisik, bahasa, budaya, dan Pelayanan budaya atau lainnya) yang sering terjadi. kendala fisik
hambatan lainnya dalam pengaksesan Pasien Difabel b. Proses mengatasi atau membatasi kendala b. SPO Mengatasi
dan pemberian layanan. tersebut. kendala bahasa
atau budaya
Penerimaan atau pemindahan atau Pedoman a. Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan SPO Transfer antar  Formulir transfer
dari unit yang menyediakan layanan Pelayanan intensif atau pelayanan khusus ( ruang rawat unit antar unit
intensif atau layanan khusus Unit Intensif pasien luka bakar, ruang  Catatan kriteria
ditentukan kriteria tertentu. transplantasi, ruang untuk penelitian klinis masuk atau pindah
atau ruang observasi di IGD ). unit pelayanan
b. Siapa yang menentukan pasien dapat masuk intensif atau
atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus
pelayanan khusus tersebut.
c. Pendokumentasian kriteria masuk atau
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

pindah dari pelayanan intensif atau

pelayanan khusus di rekam medis pasien.

Rumah sakit merancang dan Panduan a. Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu SPO Pelayanan  SK pengangkatan
melaksanakan proses agar dapat Pelaksanaan pada UU Praktik Kedokteran kedokteran case manager
memberikan layanan perawatan Praktik b. Adanya case manager  Uraian tugas case
pasien yang berkesinambungan di Kedokteran c. Penetapan DPJP manager
rumah sakit dan mengoordinasikan
kerja antarpraktisi perawatan
kesehatan.
DPJP menentukan kesiapan pasien Panduan a. Kriteria bagi pasien yang siap untuk SPO Pemulangan  Formulir rencana
untuk dipulangkan setelah pasien Rencana dipulangkan. pasien pemulangan
masuk rawat inap. Pemulangan b. DPJP bertanggungjawab menentukan pasien
Pasien kesiapan pasien untuk pulang.  Formulir izin
c. Sejak kapan pemulangan pasien mulai meninggalkan RS
direncanakan? selama perawatan
d. Proses pemberian izin pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit
selama perawatan yang direncanakan, ada
jangka waktunya.
Resume medis pasien pulang pasien Pedoman a. Resume medis pasien pulang pasien  Resume pasien
disiapkan oleh DPJP Pelayanan disiapkan oleh DPJP. rawat inap
Unit Rekam b. Salinan resume medis pasien pulang  Resume pasien
Medis disimpan dalam catatan medis pasien. rawat jalan
c. Pasien diberi salinan resume medis pasien
pulang.
d. Salinan resume medis pasien pulang
diberikan kepada praktisi yang bertanggung
jawab atas perawatan lanjutan atau proses
tindak-lanjut pada pasien.
e. Kapan resume medis pasien pulang harus
dilengkapi dan disimpan.
f. Resume medis pasien pulang berisi alasan
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

masuk rumah sakit, diagnosis, dan

Transfer pasien dilakukan sesuai
dengan kebutuhan pasien akan
perawatan berkelanjutan
komorbiditas, pemeriksaan fisik dan hal-hal
lain yang signifikan, prosedur diagnostik dan
prosedur terapi yang telah dilakukan, obat-
obatan yang penting,
termasuk obat yang harus dibawa pulang,
kondisi/status pasien pada saat pemulangan
dan instruksi tindak lanjut.
g. Identifikasi pasien rawat jalan dengan
perawatan berkelanjutan yang perlu
dibuatkan resume.
h. Siapa yang melengkapi resume rawat jalan.
i. Identifikasi format dan isi resume rawat jalan
:
 Diagnosis yang signifikan
 Alergi obat
 Obat (atau obat-obatan yang sekarang
diminum
 Tindakan pembedahan di masa lalu
 Rawat inap di masa lalu
Panduan a. Kriteria pasien layak transfer. a. SPO Transfer antar  Formulir transfer
Transfer (di b. Ada yang bertanggungjawab menentukan unit antar unit RS
dalam/ keluar bahwa pasien layak transfer. b. SPO  Formulir transfer/
RS) Pasien c. Apa perbekalan dan peralatan yang Transfer/rujukan rujukan antar RS
diperlukan selama proses transfer. antar RS  Catatan
d. Proses transfer pasien antar unit RS atau monitoring selama
antar RS. transfer
e. Proses monitoring selama proses transfer.
f. Ada staf yang berkompeten mendampingi
selama proses transfer.
g. Pada proses transfer antar RS, pengirim
harus menentukan bahwa rumah sakit
penerima dapat menyediakan pelayanan
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

yang dibutuhkan pasien dan mempunyai

kapasitas untuk menampung pasien
tersebut.
h. Pendokumentasian proses transfer dalam
rekam medis pasien.
Transportasi milik rumah sakit, harus Panduan a. Jenis transportasi. a. SPO Permintaan  Formulir
sesuai dengan hukum dan peraturan Pelayanan b. Peralatan yang memadai. ambulans permintaan
yang berlaku berkenaan dengan Ambulans c. Staf yang kompeten. b. SPO Pemeliharaan pelayanan
pengoperasian, kondisi dan d. Monitoring kualitas dan keamanan transportasi RS ambulans
pemeliharaan transportasi.  Bukti
pemeliharaan
kualitas dan
keamanan
ambulans
HAK PASIEN & Rumah sakit memahami hak pasien Panduan Hak a. Hak pasien menurut UU RI Nomor 44 tahun SPO Pemberian
KELUARGA dan keluarga sesuai dengan undang – Pasien dan 2009 tentang Rumah Sakit. informasi hak pasien
undang dan peraturan yang berlaku. Keluarga b. Kapan dan dimana informasi hak pasien
tersebut dapat diperoleh.

Pelayanan dilaksanakan dengan Panduan a. Identifikasi agama/ kepercayaan di populasi SPO Pelayanan  Daftar rohaniwan
penuh perhatian dan menghormati Pelayanan RS. kerohanian yang bekerja sama
nilai – nilai dan kepercayaan pasien. Kerohanian b. Ada yang bertanggungjawab memberikan dengan RS.
pelayanan kerohanian bagi pasien sesuai
dengan agama/ kepercayaannya.
c. Proses pemberian pelayanan kerohanian
Pelayanan menghormati kebutuhan Panduan a. Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi SPO Perlindungan  Form asesmen
privasi pasien. Kebutuhan pasien. kebutuhan privasi kebutuhan privasi
Privasi b. Proses perlindungan terhadap harapan dan pasien pasien.
kebutuhan privasi pasien tersebut.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Pelayanan melindungi barang milik Panduan a. Identifikasi barang milik pasien. SPO Perlindungan  Form asesmen
pasien dari pencurian atau Perlindungan b. Proses perlindungan terhadap barang milik barang milik pasien barang milik
kehilangan. Barang Milik pasien. pasien.
Pasien c. Siapa yang menyimpan dan di mana
disimpan barang milik pasien tersebut.
d. Pendokumentasian perlindungan barang
milik pasien.
Pelayanan melindungi dari kekerasan Panduan a. Identifikasi kelompok yang rentan terhadap SPO Perlindungan  Form asesmen
fisik. Perlindungan kekerasan fisik. terhadap kekerasan kelompok yang
terhadap b. Investigasi pada setiap orang yang tidak fisik rentan terhadap
Kekerasan memiliki identifikasi. kekerasan fisik.
Fisik c. Proses perlindungan terhadap kekerasan
fisik.
Rumah sakit menghormati Panduan a. Proses perlindungan terhadap kerahasiaan SPO Perlindungan
kerahasiaan informasi kesehatan Perlindungan informasi pasien. kerahasiaan informasi
pasien dengan memberikan hak terhadap b. Pengaturan tentang pembukaan pasien
sepenuhnya kepada pasien untuk Kerahasiaan informasi/rahasia kedokteran.
memberikan perwalian kepada siapa Informasi c. Siapa yang berhak menerima informasi
informasi tentang kesehatannya Pasien tentang kondisi pasien selain pasien.
dapat diberikan.
Rumah sakit menghormati pasien dan Panduan a. Proses pengambilan keputusan berkaitan SPO Penolakan Form penolakan
keluarganya tentang keinginan dan Penolakan dengan pelaksanaan keinginan pilihan pasien resusitasi resusitasi
pilihan pasien untuk menolak Resusitasi untuk menolak atau membatalkan pelayanan
pelayanan atau memberhentikan (DNR) resusitasi.
pengobatan. b. Pendokumentasian penolakan atau
pembatalan pelayanan resusitasi dalam
rekam medis.
Semua pasien di skrining untuk rasa Panduan a. Skrining nyeri. SPO Asesmen nyeri
sakit dan dilakukan asesmen apabila Manajemen b. Asesmen nyeri.
ada rasa nyerinya. Nyeri c. Pengelolaan nyeri.
d. Pendokumentasian asesmen dan
pengelolaan nyeri dalam rekam medis
pasien.

BAB KEBIJAKAN
Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada
akhir kehidupannya
DOKUMEN
PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI
e. Asesmen ulang nyeri.
Panduan a. Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal SPO Asesmen pasien Form asesmen
Pelayanan ,meliputi : terminal pasien tahap
Pasien  Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas, terminal
Terminal  faktor yang meringankan atau
memperburuk gejala fisik,
 manajemen gejala saat ini dan respons
pasien,
 pengarahan spiritual pasien dan
keluarganya dan keterlibatan dalam suatu
kelompok keagamaan sebagaimana
diperlukan,
 kepentingan atau kebutuhan spiritual
pasien dan keluarganya seperti
keputusasaan, perasaan menderita,
perasaan
bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan,
 status psikososial pasien dan keluarga
seperti hubungan keluarga, kecukupan
lingkungan rumah jika perawatan
disediakan di sana, mekanisme mengatasi
masalah, dan reaksi pasien beserta
keluarganya terhadap penyakit,
 kebutuhan untuk layanan dukungan atau
peristirahatan bagi pasien, keluarga atau
pemberi layanan lainnya,
 kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau
perawatan alternatif dan
 faktor risiko pihak yang ditinggalkan,
seperti mekanisme keluarga untuk
mengatasi kesedihan dan potensi
timbulnya reaksi berkabung yang parah dan
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

tak masuk akal.

b. Siapa yang melakukan asesmen kebutuhan
pasien tersebut.
c. Pendokumentasian asesmen kebutuhan
pasien tahap terminal.
Rumah sakit menghormati keluhan Panduan a. Proses penyampaian keluhan pasien tentang a. SPO Penelaahan  Leaflet survey
pasien tentang pelayanan yang Penyelesaian pelayanan. komplain kepuasan pasien
mereka terima, untuk kemudian keluhan/komp b. Proses penelaahan keluhan. b. SPO Penyelesaian  Laporan
keluhan tersebut ditelaah dan lain c. Proses penyelesaian keluhan. komplain penyelesaian
diselesaikan. komplain
Semua tindakan kedokteran harus Panduan a. Tindakan apa saja yang memerlukan SPO Pemberian  Daftar tindakan
mendapat persetujuan pasien dan Persetujuan persetujuan tindakan. informed consent yang memerlukan
atau keluarga setelah mendapat Tindakan b. Siapa yang berhak memberikan persetujuan
penjelasan yang cukup tentang hal-hal Kedokteran persetujuan/penolakan tindakan kedokteran. tindakan
yang berkaitan dengan tindakan c. Proses pemberian informasi tentang kedokteran.
tersebut. tindakan kedokteran.  Dokumen
d. Siapa yang bertanggungjawab menberikan pemberian
informasi tersebut. informed consent
 Surat
persetujuan/penol
akan tindakan
kedokteran
ASESMEN Semua pasien yang dilayani rumah Panduan a. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien SPO Pelayanan  Formulir asesmen
PASIEN sakit harus diidentifikasi kebutuhan Asesmen diidentifikasi sejak asesmen awal. kedokteran dokter
pelayanannya melalui suatu proses Pasien b. Hanya yang berkompeten dan memiliki izin  Formulir asesmen
asesmen yang baku. yang boleh mengisi asesmen pasien. perawat
c. Asesmen awal setiap pasien meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan
riwayat kesehatan.
d. Asesmen medis dan keperawatan awal
diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau

BAB KEBIJAKAN
Pasien diperiksa status gizi dan
kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk
untuk asesmen dan
pengobatan lebih lanjut jika perlu.
DOKUMEN
PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI
sebelumnya seperti yang diindikasikan oleh
kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
f. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar
rumah sakit dinilai ulang dan/atau
diverifikasi pada saat penerimaan sebagai
pasien rawat inap.
g. Asesmen medis awal yang dilakukan
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang.
h. Asesmen ulang dengan interval tertentu
berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka
untuk mengetahui respons mereka terhadap
pengobatan.
i. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari
30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen
dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat
inap.
j. Dilakukan asesmen medis sebelum
pembedahan bagi pasien yang direncanakan
untuk menjalani pembedahan.
Pedoman a. Kriteria skrining risiko nutrisional. SPO Asesmen gizi  Catatan skrining
Pelayanan Gizi b. Siapa yang melakukan skrining tersebut? nutrisional pasien
c. Asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya.  Formulir asesmen
d. Individu yang memenuhi kualifikasi status gizi pasien
menyusun kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang membutuhkan penilaian
fungsional lebih jauh.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Semua pasien rawat inap dan rawat Panduan a. Skrining nyeri. a. SPO Asesmen  Formulir asesmen
jalan di skrining untuk rasa sakit dan Manajemen b. Asesmen nyeri. nyeri nyeri
dilakukan asesmen apabila ada rasa Nyeri c. Pengelolaan nyeri. b. SPO pelayanan
nyerinya. d. Pendokumentasian asesmen dan kedokteran
pengelolaan nyeri dalam rekam medis tentang nyeri
pasien.
e. Asesmen ulang nyeri.
Rumah sakit mendukung hak pasien Panduan a. Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal SPO Asesmen pasien  Formulir asesmen
untuk mendapatkan pelayanan yang Pelayanan ,meliputi : terminal pasien tahap
penuh hormat dan kasih sayang pada Pasien Tahap  Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas, terminal
akhir kehidupannya Terminal  faktor yang meringankan atau
memperburuk gejala fisik,
 manajemen gejala saat ini dan respons
pasien,
 pengarahan spiritual pasien dan
keluarganya dan keterlibatan dalam suatu
kelompok keagamaan sebagaimana
diperlukan,
 kepentingan atau kebutuhan spiritual
pasien dan keluarganya seperti
keputusasaan, perasaan menderita,
perasaan
bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan,
 status psikososial pasien dan keluarga
seperti hubungan keluarga, kecukupan
lingkungan rumah jika perawatan
disediakan di sana, mekanisme mengatasi
masalah, dan reaksi pasien beserta
keluarganya terhadap penyakit,
 kebutuhan untuk layanan dukungan atau
peristirahatan bagi pasien, keluarga atau
pemberi layanan lainnya,
 kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

perawatan alternatif dan

 faktor risiko pihak yang ditinggalkan,
seperti mekanisme keluarga untuk
mengatasi kesedihan dan potensi
timbulnya reaksi berkabung yang parah dan
tak masuk akal.
b. Siapa yang melakukan asesmen kebutuhan
pasien tersebut.
c. Pendokumentasian asesmen kebutuhan
pasien tahap terminal.
DPJP harus menentukan kesiapan Panduan a. Perencanaan pemulangan kritis bagi pasien SPO Pemulangan  Form asesmen
pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam Rencana ini dimulai segera setelah pasien diterima pasien rencana
setelah pasien masuk rawat inap. Pemulangan sebagai pasien rawat inap. pemulangan
Pasien b. Asesmen rencana pemulangan pasien.
c. Siapa yang mengkaji rencana pemulangan
pasien?
Pelayanan laboratorium memenuhi Pedoman a. Program yang menjamin mutu & a. SPO Pelayanan  Daftar peralatan
kebutuhan pasien dan semua jenis Pelayanan keselamatan pelayanan laboratorium. laboratorium laboratorium
pemeriksaan sesuai dengan standar Laboratorium b. Penetapan penanggungjawab pelayanan b. SPO Pelaporan  Program kontrol
nasional, undang-undang dan laboratorium. hasil kritis. mutu
peraturan. c. Hasil laboratorium tersedia secara tepat c. SPO pemeliharaan laboratorium, PMI,
waktu. alat. PME
d. Proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis  Bukti kalibrasi alat
suatu pengujian diagnostik yang kritis.  Daftar reagen
e. Semua peralatan yang digunakan untuk uji penting
laboratorium diinspeksi, dipelihara dan  Daftar nilai kritis
dikalibrasi secara berkala.  Form
f. Reagen penting dan perlengkapan penting Pemeliharaan alat
lainnya tersedia.  MoU dengan
g. Norma dan rentang yang telah berlaku sumber luar
umum untuk menginterpretasi dan  Laporan kontrol
melaporkan hasil laboratorium klinis. mutu
h. Prosedur pengendalian mutu.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

i. Menilai ulang hasil pengendalian mutu

secara berkala untuk semua sumber luar
laboratorium.
Pelayanan laboratorium memenuhi Pedoman a. Struktur organisasi, penataan seluruh SPO kredensial tenaga
kebutuhan pasien dan semua jenis Pengorganisas pelayanan laboratorium. kesehatan
pemeriksaan sesuai dengan standar ian Instalasi b. Uraian tugas.
nasional, undang-undang dan Laboratorium c. Pola ketenagaan.
peraturan.
Pelayanan radiologi dan pelayanan Pedoman a. Program yang menjamin keamanan radiasi. a. SPO Pelayanan  Daftar peralatan
diagnostik imajing memenuhi Pelayanan b. Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan radiologi radiologi.
kebutuhan pasien dan semua jenis Radiologi diagnostik tersedia secara tepat waktu. b. SPO pemeliharaan  Daftar kalibrasi
pemeriksaan sesuai dengan standar c. Semua peralatan yang digunakan untuk alat alat.
nasional, undang-undang dan melakukan studi radiologi dan pencitraan  Laporan kontrol
peraturan. diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan mutu.
dikalibrasi secara berkala.  Program
d. Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia pemeliharaan dan
secara teratur. kalibrasi.
e. Prosedur pengendalian mutu  Program kontrol
mutu radiologi,
PMI, PME
Pelayanan radiologi dan pelayanan Pedoman a. Struktur organisasi, penataan seluruh SPO Kredensial tenaga
diagnostik imajing memenuhi Pengorganisas pelayanan radiologi - diagnostik imajing. kesehatan
kebutuhan pasien dan semua jenis ian Instalasi b. Uraian tugas.
pemeriksaan sesuai dengan standar Radiologi c. Pola ketenagaan.
nasional, undang-undang dan
peraturan.
PELAYANAN Rumah sakit memberikan asuhan Panduan a. Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu SPO pelayanan
PASIEN yang seragam bagi semua pasien Pelaksanaan pada UU Praktik Kedokteran kedokteran
Praktik b. Adanya case manager
Kedokteran c. Penetapan DPJP
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Komunikasi yang efektif di seluruh Panduan a. Proses pemberian informasi, edukasi & SPO Pemberian  Form pemberian
rumah sakit Komunikasi informed consent. informasi pelayanan informasi atau
Efektif b. Sistem pelaporan dengan SBAR. edukasi.
c. Proses verifikasi terhadap perintah lisan.

Rumah sakit mengidentifikasi staf Panduan a. Siapa yang melakukan resusitasi. SPO Resusitasi  Bukti pelaksanaan
untuk dilatih memberikan resusitasi Pelayanan b. Proses resusitasi. pelatihan
yaitu staf medis dan non medis ( Resusitasi
misalnya sekuriti, sopir, petugas
registrasi, kasir dan customer service)
Rumah sakit mengatur penanganan, Panduan a. Pengadaan SPO Pelayanan darah  Bukti pelaksanaan
penggunaan, dan pemberian darah Pelayanan b. Penyimpanan dan produk darah pelatihan
dan produk darah. Darah dan c. Pemberian darah dan produk darah
Produk Darah

Rumah sakit mengatur perawatan Panduan Penanganan pasien dengan alat bantu hidup SPO Penggunaan alat
pasien yang menggunakan alat bantu Pelayanan dasar bantu hidup dasar
kehidupan (life support) atau dalam Penggunaan
keadaan koma. Peralatan
Bantuan
Hidup Dasar
Rumah sakit mengatur perawatan Panduan a. Pemisahan pasien yang menderita penyakit SPO Pelayanan kamar  Bukti pelaksanaan
pasien yang menderita penyakit Kamar Isolasi menular dari pasien dan staf yang berisiko isolasi pelatihan
menular tertular lebih besar akibat imunosupresi atau
alasan lainnya.
b. Cara menangani pasien dengan infeksi yang
menular lewat udara dalam jangka waktu
singkat jika ruang tekanan negatif tidak
tersediacara menangani pasien dengan
infeksi yang menular lewat udara dalam
jangka waktu singkat jika ruang tekanan
negatif tidak tersedia
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Rumah sakit mengatur perawatan Panduan Penanganan pasien dengan pelayanan dialisis SPO Pelayanan dialisis  Bukti pelaksanaan
pasien yang menjalani dialisis Pelayanan pelatihan
Hemodialisis
Rumah sakit mengatur penggunaan Panduan a. Asesmen pasien dengan restraint. a. SPO Asesmen  Formulir asesmen
alat pengekang (restraint) dan Pelayanan b. Siapa yang melakukan asesmen tersebut? pasien dengan pasien restraint.
perawatan pasien yang memakai alat Restraint c. Pemberian informed consent. restraint.  Formulir
pengekang d. Siapa yang berwenang membuat keputusan b. SPO Pemberian pemberian
penggunaan restraint. informed consent informed consent.
e. asesmen ulang pasien dengan restraint.
f. Pendokumentasian kajian pasien restraint di
rekam medis pasien
Rumah sakit mengatur perawatan Panduan a. Identifikasi populasi yang rentan terhadap a. SPO Perlindungan  Daftar kelompok
pasien lanjut usia, orang dengan Perlindungan kekerasan fisik. kekerasan fisik berisiko kekerasan
keterbatasan, anak-anak, dan terhadap b. Investigasi pada setiap orang yang tidak b. SPO Pemantauan fisik.
populasi yang berisiko mendapat Kekerasan memiliki identifikasi. lokasi terpencil
kekerasan fisik. Fisik c. Pemantauan lokasi yang terpencil atau
terisolasi di rumah sakit.
d. Proses perlindungan populasi yang rentan
terhadap kekerasan fisik.
Pasien diperiksa status gizi dan Pedoman a. Skrining gizi. a. SPO Asesmen gizi  Formulir asesmen
kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk Pelayanan Gizi b. Asesmen gizi. b. SPO Penyiapan gizi.
untuk asesmen dan c. Siapa yang mengkaji kebutuhan gizi pasien c. SPO Penanganan
pengobatan lebih lanjut jika perlu. d. Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan d. SPO Penyimpanan,
pembagian makanan bersifat aman. e. SPO Pembagian
e. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai makanan bersifat
dengan rekomendasi produsen. aman
f. Pembagian makanan dilakukan tepat waktu
dan permintaan khusus dipenuhi.
Semua pasien di skrining untuk rasa Panduan a. Skrining nyeri. a. SPO asesmen nyeri Formulir asesmen
sakit dan dilakukan asesmen apabila Manajemen b. Asesmen nyeri. b. SPO Pelayanan nyeri.
ada rasa nyerinya. Nyeri c. Pengelolaan nyeri. kedokteran
d. Pendokumentasian asesmen dan tentang nyeri
pengelolaan nyeri dalam rekam medis c. SPO Pemberian
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

pasien. edukasi
e. Edukasi tentang nyeri bagi staf, pasien dan
keluarga.
f. Asesmen ulang nyeri.

Rumah sakit mendukung hak pasien Panduan a. Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal. SPO asesmen pasien  Formulir asesmen
untuk mendapatkan pelayanan yang Pelayanan b. Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien terminal pasien terminal.
penuh hormat dan kasih sayang pada Pasien Tahap tersebut.
akhir kehidupannya Terminal

PELAYANAN Pelayanan anestesi yang tersedia Panduan a. Struktur organisasi, penataan seluruh a. SPO pemberian  Formulir asesmen
ANESTESI & memenuhi standar di rumah sakit, Pelayanan pelayanan anestesi (sedasi dan anestesi) informed consent pre sedasi atau pre
BEDAH standar nasional undang - undang dan Anestesi b. Pelayanan sedasi sedang dan dalam. b. SPO asesmen pre anestesi
peraturan serta standar profesional. c. Siapa yang berwenang melakukan pelayanan sedasi & pre  Surat pernyataan
sedasi sedang dan dalam. anestesi persetujuan/penol
d. Pemberian informed consent. c. SPO monitoring akan tindakan
e. Asesmen praanestesi dan prainduksi. selama sedasi & kedokteran.
f. Monitoring selama anestesi. anestesi  Formulir
g. Status pascaanestesi setiap pasien dipantau. d. SPO monitoring monitoring selama
h. Kriteria pulih dari anestesi. pasca sedasi & sedasi atau
i. Siapa yang menentukan pasien layak anestesi anestesi
dipindahkan dari ruang pemulihan.  Formulir
monitoring pasca
sedasi atau
anestesi
Pelayanan bedah yang tersedia Panduan a. Asesmen prabedah. a. SPO pemberian  Formulir asesmen
memenuhi standar di rumah sakit, Pelayanan b. Pemberian informed consent. informed consent prabedah
standar nasional undang - undang dan Bedah c. Siapa yang bertanggungjawab memberikan b. SPO penandaan  Formulir
peraturan serta standar profesional. informed consent. lokasi operasi pemberian
d. Penandaan lokasi operasi dan c. SPO monitoring informed consent.
pengecualiannya. status fisiologis  Daftar tilik
e. Daftar tilik keselamatan bedah. selama dan pasca keselamatan
f. Monitoring status fisiologis selama pembedahan bedah
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

pembedahan. d. SPO Laporan  Formulir

g. Laporan operasi. operasi monitoring selama
h. Rencana pascaoperasi. pembedahan.
 Formulir laporan
operasi
 Catatan instruksi
pascaoperasi.
Pelayanan kamar operasi yang Panduan a. Standar fasilitas kamar operasi (lihat
tersedia memenuhi standar di rumah Pelayanan MFK,PPI dan KPS)
sakit, standar nasional undang - Kamar Operasi b. Manajemen pelayanan kamar operasi (lihat
undang dan peraturan yang berlaku. MFK,PPI, TKP dan KPS)

MANAJEMEN & Penggunan obat di rumah sakit sesua Pedoman a. Pemilihan dan pengadaan obat-obatan. SPO Pelayanan  Daftar stok obat
PENGGUNAAN dengan undang - undang dan Pelayanan b. Penyimpanan farmasi
OBAT peraturan yang berlaku dan Instalasi c. Permintaan dan penyalinan.
diorganisir untuk Farmasi d. Persiapan dan pengeluaran
memenuhikebutuhan pasien. e. Pemberian dan pemantauan.
f. Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh
perubahan-perubahan dalam formularium,
seperti penambahan obat.
g. Pemantauan kesalahan obat dan kejadian
nyaris cedera (near miss).
Pedoman a. Struktur organisasi. SPO Kredensial tenaga
Pengorganisas b. Uraian tugas farmasi
ian Instalasi c. Standar ketenagaan.
Farmasi
Panduan a. Penulisan resep yang lengkap.  Daftar Singkatan
Penulisan b. Singkatan yang tidak boleh digunakan yang tidak boleh
Resep digunakan
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

PENDIDIKAN Rumah sakit memberikan edukasi Pedoman a. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk SPO Pemberian  SK Pengangkatan
PASIEN & utnuk menunjang partisipasi pasien Pelayanan & penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh informasi atau Tim/Panitia PKRS
KELUARGA dan keluarga dalam pengambilan Pengorganisas rumah sakit. edukasi  Program kerja
keputusan dan proses pelayanan. ian PKRS b. Struktur dan sumber daya penyuluhan Tim/Panitia PKRS
dikelola dengan efektif.  Bahan materi
c. Mereka yang memberikan penyuluhan informasi atau
memiliki pengetahuan tentang materi untuk edukasi
melakukannya.  Formulir
d. Mereka yang memberikan penyuluhan pemberian
memiliki waktu yang cukup untuk informasi atau
melakukannya. edukasi
e. Mereka yang memberikan penyuluhan
memiliki keterampilan komunikasi untuk
melakukannya.
Komunikasi yang efektif di seluruh Panduan a. Pemberian perintah baik secara lisan SPO Komunikasi  Catatan perintah
rumah sakit. Komunikasi maupun via telepon termasuk pencatatan verbal antar pemberi lisan secara
Yang Efektif perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si layanan lengkap dalam
penerima informasi tersebut; penerima rekam medis
kemudian membaca kembali perintah atau pasien
hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan
apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang
itu sudah tepat.
b. Sistem SBAR
PENINGKATAN Pelayanan harus selalu berorientasi Panduan a. Indikator mutu SPO Pelaporan
MUTU & pada mutu dan keselamatan pasien. Upaya b. Insiden keselamatan pasien insiden keselamatan
KESELAMATAN Peningkatan c. Proses pencatatan dan pelaporan pasien
PASIEN Mutu d. Manajemen risiko
Pelayanan RS
Panduan a. Keselamatan pasien RS a. SPO Pencatatan &  Formulir laporan
Keselamatan b. Standar keselamatan pasien RS Pelaporan insiden insiden
Pasien c. Kriteria insiden b. SPO Pemberian  Formulir
d. 7 langkah menuju keselamatan pasien RS informasi insiden pelaporan
e. Sasaran keselamatan pasien RS kepada pasien & insiden ke KKP-RS

BAB KEBIJAKAN
PENCEGAHAN & Rumah sakit mengawasi seluruh
PENGENDALIAN kegiatan pencegahan dan
INFEKSI pengendalian infeksi.
Rumah sakit menurunkan risiko
infeksi dengan menjamin
pembersihan peralatan dan sterilisasi
yang memadai serta manajemen
laundry dan linen yang benar.
DOKUMEN
PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI
f. Pencatatan & pelaporan insiden keluarga
g. Pemantauan & evaluasi insiden
Pedoman a. Mengelola persediaan yang sudah
Pelayanan & kadaluarsa dan menentukan persyaratan
Pengorganisas untuk penggunaan kembali peralatan sekali-
ian PPI pakai.
b. Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang
menularkan infeksi.
c. Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah.
d. Pembuangan benda tajam dan jarum.
e. Risiko infeksi di fasilitas selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
f. Proses pencegahan dan pengendalian infeksi
terintegrasi dengan program rumah sakit
keseluruhan untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Membandingkan angka infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan dengan rumah
sakit lain melalui database komparatif.
Panduan a. Metode pembersihan dan sterilisasi
Sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral
sesuai untuk jenis peralatan.
b. Metode pembersihan, disinfeksi dan
sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar
instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis
peralatan.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Panduan Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk

Rumah sakit menyediakan prosedur
isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap
penyakit menular dan melindungi dari
infeksi pasien yang
immunosuppressed sehingga rentan
terhadap infeksi nosokomial.
Manajemen meminimalkan risiko pada staf dan pasien
Linen &
Laundry
Panduan Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan
Kamar postmortem
Jenazah
Panduan a. Pemisahan pasien yang menderita penyakit
Kamar Isolasi menular dari pasien dan staf yang berisiko
tertular lebih besar akibat imunosupresi atau
alasan lainnya.
b. Cara menangani pasien dengan infeksi yang
menular lewat udara dalam jangka waktu
singkat jika ruang tekanan negatif tidak
tersediacara menangani pasien dengan
infeksi yang menular lewat udara dalam
jangka waktu singkat jika ruang tekanan
negatif tidak tersedia.

Semua staf harus mampu melakukan Panduan Hand a. Cara cuci tangan. a. SPO Cuci tangan
cuci tangan sesuai panduan yang Hygiene b. Waktu berlangsungnya proses mencuci dengan air
berlaku. tangan. mengalir
c. Lima saat untuk mencuci tangan. b. SPO cuci tangan
dengan handrub

Seluruh staf RS dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
Panduan APD a. Identifikasi situasi-situasi di mana sarung
tangan dan/atau masker atau pelindung
mata diperlukan.
b. Sarung tangan dan/atau masker atau
pelindung mata dipakai secara benar.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

KUALIFIKASI & Pedoman a. Penerimaan

PENDIDIKAN Manajemen b. Uraian Tugas
STAF SDM c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja

Rumah sakit mengidentifikasi staf Panduan a. Siapa yang melakukan resusitasi.

untuk dilatih memberikan resusitasi Resusitasi b. Proses resusitasi.
yaitu staf medis dan non medis (
misalnya sekuriti, sopir, petugas
registrasi, kasir dan customer service)
Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011
Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Kredensial

Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011

Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Mutu Profesi
Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011
Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Etik & Disiplin
Profesi
Panduan Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan oleh
Kredensial PPNI
Keperawatan
MANAJEMEN Rumah sakit menyediakan fasilitas Pedoman
FASILITAS & yang aman, berfungsi dan supportif Pelayanan &
KESELAMATAN bagi pasien, keluarga, staf dan Pengorganisas
pengunjung. ian K3

BAB KEBIJAKAN
Rumah sakit mematuhi peraturan
perundang- undangan yang berlaku
da ketentuan tentang pemeriksaan
fasilitas.
Rumah sakit mengendalikan secara
aman bahan dan limbah berbahaya
sesuai ketentuan.
Rumah sakit melaksanakan
manajemen kedaruratan dan program
menanggapi kedaruratan komunitas,
wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya.
DOKUMEN
PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI
Panduan Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan
Standar
Fasilitas RS
Panduan a. Inventarisasi bahan-bahan dan limbah
Pengelolaan berbahaya;
Bahan & b. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan
Limbah bahan-bahan berbahaya;
Berbahaya c. Pelaporan dan penyelidikan tumpahan,
paparan terhadap bahan/limbah berbahaya,
dan insiden lainnya;
d. Pembuangan limbah berbahaya yang
memadai;
e. Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat
selama penggunaan, tumpahan atau
paparan;
f. Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi,
atau persyaratan peraturan lainnya
g. Pemberian label bahan-bahan dan limbah
berbahaya secara tepat.
Panduan a. Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan  Daftar kode
Tanggap konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian; darurat
Darurat b. Menentukan peran rumah sakit dalam
Bahaya peristiwa semacam itu
c. Strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian
seperti itu;
d. Pengelolaan sumber daya selama kejadian,
termasuk sumber daya alternatif;
e. Pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama
kejadian, termasuk tempat perawatan
alternatif;
f. Identifikasi dan penugasan peran dan
tanggung jawab staf selama kejadian
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

g. Proses mengelola keadaan darurat ketika

tanggung jawab pribadi staf bertentangan
dengan tanggung
Rumah sakit melaksanakan program Panduan a. Mencegah kebakaran melalui pengurangan a. SPO Penggunaan  Bukti pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh Penanggulang risiko, seperti penyimpanan dan penanganan APAR APAR
penghuni di rumah sakit aman dari an Kebakaran bahan-bahan berpotensi mudah terbakar b. SPO Evakuasi  Bukti pelatihan
kebakaran, asap atau kedaruratan dan Asap secara aman, termasuk gas-gas medis yang evakuasi
lainnya. mudah terbakar, seperti oksigen;
b. Menangani bahaya yang terkait dengan
konstruksi apa pun di atau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien;
c. Menyediakan jalan keluar yang aman dan
tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
d. Menguji secara berkala rencana penanganan
kebakaran dan asap, termasuk semua alat
yang berkaitan dengan deteksi dini dan
pemadaman, dan mendokumentasikan hasil-
hasil ujinya.
Rumah sakit melaksanakan program Panduan Proses pembelian alat medis SPO Pembelian alat Bukti pembelian
untuk pemeriksaan, ujicoba da Pembelian medis
pemeliharaan peralatan medis. Alat Medis

Panduan Proses pemeliharaan alat medis SPO Pemeliharaan  Daftar peralatan

Pemeliharaan alat medis medis RS
Alat Medis  Jadwal kalibrasi
alat
 Bukti kalibrasi
Rumah sakit mempunyai sistem Panduan Proses penarikan produk/ alat medis SPO Penarikan
penarikan kembali produk/ alat Penarikan produk/ alat medis
medis. Produk/Alat
Medis
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Rumah sakit melakukan pemeliharaan Pedoman a. Pengelolaan sistem utama RS : SPO Pemeliharaan  Daftar sistem
terhadap sistem utiliti (pendukung) Pelayanan & - Sistem listrik sistem utama RS utiliti RS
secara berkala sesuai ketentuan. Pengorganisas - Sistem air  Jadwal kalibrasi
ian Instalasi - Sistem ventilasi  Bukti kalibrasi
Pemeliharaan - Gas medis
Sarana RS b. Pemeliharaan sistem utama

MANAJEMEN Komunikasi yang efektif di seluruh Panduan a. Pemberian perintah baik secara lisan SPO Komunikasi lisan  Catatan konsul
KOMUNIKASI rumah sakit. Komunikasi maupun via telepon termasuk pencatatan antar pemberi antar pemberi
DAN INFORMASI Yang Efektif perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si layanan layanan
penerima informasi tersebut; penerima
kemudian membaca kembali perintah atau
hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan
apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang
itu sudah tepat.
b. Sistem SBAR
Pedoman Program PKRS : masyarakat, pasien dan keluarga
Pelayanan &
Pengorganisas
ian PKRS

Panduan a. Ketentuan rapat  Dokumen rapat

Komunikasi b. Media komunikasi antar pimpinan dan staf  Dokumen
Internal RS komunikasi
Rumah Sakit c. Media komunikasi dalam asuhan kepada pimpinan RS
pasien kepada staf
 Dokumen/ notulen
Pedoman Pelayanan rekam medis
Pelayanan &
Pengorganisas
ian Unit
Rekam Medis
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

SASARAN Rumah sakit melaksanakan prosedur Panduan a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan SPO Identifikasi
KESELAMATAN identifikasi untuk meningkatkan Identifikasi dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk pasien
PASIEN ketelitian identifikasi pasien. Pasien penggunaan nomor kamar pasien atau
lokasi.
b. Kapan dilakukan proses pengidentifikasian
pasien?
c. Proses pengidentifikasian.
d. Bila tidak dapat dipasang gelang identifikasi
Komunikasi yang efektif di seluruh Panduan a. Pemberian perintah baik secara lisan SPO Komunikasi lisan
rumah sakit. Komunikasi maupun via telepon termasuk pencatatan antar pemberi
Yang Efektif perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si layanan
penerima informasi tersebut; penerima
kemudian membaca kembali perintah atau
hasil tes tersebut dan mengkonfirmasikan
apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang
itu sudah tepat.
b. Sistem SBAR
Rumah sakit meningkatkan keamanan Panduan High a. Identifikasi, lokasi, pemberian label, dan SPO Identifikasi obat-  Daftar high alert
obat-obatan yang perlu diwaspadai. Alert penyimpanan obat yang patut diwaspadai. obatan yang perlu medications.
Medications b. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit pengawasan (High
perawatan pasien kecuali jika secara klinis Alert Medications)
diperlukan dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian tidak sengaja di
wilayah yang diizinkan.
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit
perawatan pasien diberi label jelas dan
disimpan sedemikian rupa hingga tidak
mudah diakses.
Pelayanan bedah yang tersedia Panduan a. Struktur organisasi a. SPO pemberian  Formulir asesmen
memenuhi standar di rumah sakit, Pelayanan b. Pendokumentasian asesmen prabedah di informed consent prabedah
standar nasional undang - undang dan Bedah rekam medis pasien. b. SPO penandaan  Formulir
peraturan serta standar profesional. c. Pemberian informed consent lokasi operasi pemberian
d. Siapa yang bertanggungjawab memberikan c. SPO monitoring informed consent.
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

informed consent. status fisiologis  Daftar tilik

e. Penandaan lokasi operasi selama dan pasca keselamatan
f. Surgical Safety Checklist pembedahan bedah
g. Monitoring status fisiologis selama d. SPO Laporan  Formulir
pembedahan. operasi monitoring selama
h. Laporan operasi. pembedahan.
i. Rencana pascaoperasi.  Formulir laporan
operasi
 Catatan instruksi
pascaoperasi.
Semua staf harus mampu melakukan Panduan Hand a. Cara cuci tangan. a. SPO Cuci tangan
cuci tangan sesuai panduan yang Hygiene b. Waktu berlangsungnya proses mencuci dengan air
berlaku. tangan. mengalir
c. Lima saat mencuci tangan. b. SPO cuci tangan
dengan handrub

Rumah sakit menerapkan asesmen Panduan a. Asesmen pasien risiko jatuh. a. SPO asesmen  Form asesmen
awal risiko pasien jatuh dan Pasien Risiko b. Siapa yang mengkaji? pasien risiko jatuh pasien risiko jatuh.
melakukan asesmen ulang terhadap Jatuh c. Kapan dikajinya ? b. SPO Identifikasi
pasien bila diindikasikan terjadi d. Dimana dikajinya? risiko jatuh
perubahan kondisi atau pengobatan. e. Penggunaan tanda sebagai identifikasi pasien
risiko jatuh.

MDGs Rumah sakit melaksanakan program Pedoman Pelayanan obstetri & neonatal SPO Pelayanan SK Panitia PONEK
PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Pelayanan & kedokteran
Emergensi Komprehensif) untuk Pengorganisas
menurunkan kematian bayi & ian Panitia
meningkatkan keehatan ibu. PONEK RS
Rumah sakit melaksanakan program Pedoman Pelayanan DOTS TB rumah sakit SPO Pelayanan SK Panitia TB DOTS
penanggulangan TB sesuai dengan Pelayanan & kedokteran
pedoman strategi DOTS Pengorganisas
ian Panitia TB
DOTS
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Rumah sakit melaksanakan Pedoman Pelayanan pada ODHA SPO Pelayanan SK Panitia HIV/AIDS
penanggulangan HIV/AIDS sesuai Pelayanan & kedokteran
pedoman rujukan ODHA Pengorganisas
ian Panitia
HIV/AIDS
Panduan Struktur organisasi & tata kelola RS
Organisasi &
Tata Kelola RS
Rencana Rencana strategis RS
Strategis RS

Hospital Sesuai dengan Permenkes 755 tahun 2011

Bylaws
Panduan Penilaian kinerja senior RS SPO Penilaian kinerja
Penilaian
Kinerja Senior
RS

Pelayanan harus selalu berorientasi Panduan a. Indikator mutu

pada mutu dan keselamatan pasien. Upaya b. Insiden keselamatan pasien
Peningkatan c. Proses pencatatan dan pelaporan
Mutu d. Manajemen risiko
Pelayanan RS
Pelayanan harus selalu berorientasi Panduan h. Keselamatan pasien RS c. SPO Pencatatan &  Formulir laporan
pada mutu dan keselamatan pasien. Keselamatan i. Standar keselamatan pasien RS Pelaporan insiden insiden
Pasien RS j. Kriteria insiden d. SPO Pemberian  Formulir
k. 7 langkah menuju keselamatan pasien RS informasi insiden pelaporan
l. Sasaran keselamatan pasien RS kepada pasien & insiden ke KKP-RS
m. Pencatatan & pelaporan insiden keluarga
n. Pemantauan & evaluasi insiden
 DOKUMEN
BAB KEBIJAKAN PANDUAN BAHASAN PANDUAN SPO
IMPLEMENTASI

Rumah sakit mematuhi peraturan Panduan Standar fasilitas RS

perundang- undangan yang berlaku Standar
da ketentuan tentang pemeriksaan Fasilitas RS
fasilitas.
Pedoman a. Penerimaan SPO Penerimaan staf
Manajemen b. Uraian Tugas RS
SDM c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja

Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 SPO kredensial dokter  Rincian
Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis & dokter gigi kewenangan
Kredensial klinis
Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011
Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Mutu Profesi
Panduan Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011
Subkomite tentang Penyelenggaraan Komite Medis
Etik & Disiplin
Profesi
Panduan Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan oleh SPO Kredensial
Kredensial PPNI tenaga keperawatan
Keperawatan
Panduan Sesuai dengan Permenkes 1438 tahun 2012
Praktik Klinis tentang Standar Pelayanan Kedokteran pasal 10
Pedoman
Pelayanan &
Pengorganisas
ian Panitia Etik
RS