CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO MATERI DOKUMEN KELENGKAPAN

ADA TIDAK ADA
EP KPS 1
1 Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan  KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
 KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
 Pedoman unit
2 Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam pola ketenagaan Pola ketenagaan RS
3 Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
EP KPS 1.1
5 Uraian tugas masing-masing staf RS Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
6 Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d)
7 Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
EP KPS 2
8 Proses penerimaan staf Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
9 Proses evaluasi kualifikasi staf baru SK pengangkatan staf
10 Proses penetapan staf
11 Keseragaman proses diseluruh RS
12 Bukti implementasi seluruh proses
EP KPS 3
13 Proses kredensial untuk staf klinis Peraturan Internal Staf Medis
14 Proses evaluasi staf klinis baru Bukti evaluasi
15 Proses evaluasi oleh unit kerja
16 Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis
17 Pendokumentasian evaluasi staf klinis

EP KPS 4
18 Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
19 Proses evaluasi staf klinis baru Bukti evaluasi
20 Proses evaluasi oleh unit kerja
21 Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan terhadap staf klinis
22 Pendokumentasian evaluasi staf klinis
EP KPS 5
23 Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian File kepegawaian
24 Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf
25 Adanya uraian tugas untuk staf
26 Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)
27 Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi
28 Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti
29 Pemutakhiran file kepegawaian
EP KPS 6
30 Penetapan perencanaan SDM  Pola ketenagaan rumah sakit
 Proses penetapan pola ketenagaan
 Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
31 Proses penetapan perencanaan SDM
32 Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
33 Proses penetapan penugasan staf
34 Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab
EP KPS 6.1
35 Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan  Bukti evaluasi
 Revisi pola ketenagaan
36 Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
EP KPS 7
37 Pelaksanaan orientasi staf baru Orientasi umum rumah sakit
38 Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
39 Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
40 Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
EP KPS 8
41 Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan Standar profesi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
42 Proses perencanaan pelatihan RKA
Program diklat
43 Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
44 Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar
profesi
EP KPS 8.1
45 Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP RKA
Program diklat
46 Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan Bukti pelaksanaan pelatihan
kemampuan staf dalam CPR/RJP Sertifikat pelatihan
47 Kriteria kelulusan pelatihan
48 Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masing-masing staf
EP KPS 8.2
49 Fasilitas yang tersedia untuk diklat RKA
Program diklat
Program unit kerja
50 Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
EP KPS 8.3
51 Proses evaluasi program pelatihan RKA
Program diklat
Program unit kerja
52 Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya SK clinical instructur
rumah sakit Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
53 Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
54 Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
55 Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten
56 Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program
mutu, keselamatan pasien dan PPI
EP KPS 8.4
57 Perencanaan program K3RS  Program kerja K3 RS
 Program pelayanan kesehatan staf
 Program vaksinasi dan imunisasi
 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
58 Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit
59 Pelaksanaan program mutu dan K3RS
60 Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit
61 Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar penyakit infeksius,
terkait dengan program PPI
EP KPS 9
62 Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan asuhan pasien Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dg RKK) secara mandiri (SPK dgn RKK)
63 Proses kredensial dan dokumentasinya Proses dan data kredensialing
64 Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
65 Proses pemutakhiran data kredensial
66 Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru untuk dapat
memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK diumumkan)
EP KPS 9.1
67 Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3  Bukti proses rekredensial
tahun sekali oleh sub komite kredensia  Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
68 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

69 Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK

EP KPS 10
70 Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian
dalam penugasan pertama dan ulang kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
71 Proses penetapan penugasan ulang Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review
kinerja)
72 SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh
unit pelayanan dan staf medis
73 Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan
kliniks yang ditetapkan
EP KPS 11
74 Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
sekali
75 Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis  SPO Pelayanan Kedokteran
 Program kerja Komite Medik
76 Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO Bukti pelaksanaan evaluasi
pelayanan kedokteran yang berlaku
77 Proses evaluasi dengan melakukan audit medis
78 Pendokumentasian proses evaluasi
EP KPS 12
79 Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
80 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) Panduan kredensial staf keperawatan
81 Proses verifikasi terhadap data kepegawaian Berkas kepegawaian staf keperawatan
82 Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan
83 Pengesahan kredential
84 Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan pegawai
rumah sakit
EP KPS 13
85 Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
86 Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
EP KPS 14
87 Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit
88 Proses evaluasi kinerja Review kinerja staf keperawatan
89 dokumentasi
EP KPS 15
90 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
91 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal Standar Profesi
lain yang relevan
92 Proses verifikasi atas data-data tersebut Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
93 Pendokumentasian data kepegawaian staf Bukti proses kredensi
Berkas kepegawaian
94 Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian
95 Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit
EP KPS 16
96 Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan Standar profesi
kompetensi staf
97 Dasar acuan proses penugasan tersebut Dokumen penugasan
EP KPS 17
98 Proses partisipasi aktif Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
99 Penilaian kinerja Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
10 Doumentasi dan verfikasi
0