LP DBD ( DEMAM BERDARAH DENGUE )

A. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Pengertian DBD

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah penyakit virus yang

tersebar luas di seluruh dunia terutama di daerah tropis. Penderitanya terutama

adalah anak-anak berusia dibawah 15 tahun, tetapi sekarang banyak juga orang

dewasa terserang penyakit ini. Sumber penularan utama adalah manusia dan

primata sedangkan penularnya adalah nyamuk Aedes.

Penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit penyakit menular yang

disebabkan oleh oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypty, yang

ditandai dengan demam mendadak 2 sampai 7 hari tanpa sebab yang jelas, nyeri

otot, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati, disertai tanda pendarahan dikulit berupa

bintik pendarahan (petechiae, lebam (enchymosis) atau ruam (purpura). Kadang-

kadang mimisan, berak berdarah, muntah darah, kesadaran menurun atau renjatan

(schok) (Kemenkes RI, 2011).

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan infeksi penyakit akut yang

disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui vector nyamuk Aedes aegypty

dan Aedes albopictus. DBD dapat menyerang orang dewasa maupun anak-anak

dibawah 15 tahun (Widyanto, 2013).

 Dari beberapa pengertian penyakit DBD di atas didapat kesimpulan DBD

adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan dari orang ke

orang melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty yang ditandai dengan nyeri otot,

demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas dan dapat berlangsung terus

menerus selama 2-7 hari dan kejadian kesadaran menurun.

2. Klasifikasi penyakit DBD

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 tingkatan, menurut Kemenkes (2011):

a. Derajat 1

Demam dan satu-satunya manifestasi pendarahan adalah uji tourniquet positif.

b. Derajat 2

Terdapat perdarahan spontan antara lain perdaran di kulit (petekie), pendarahan

gusi, epitaksis atau pendarahan lain. (menstruasi berlebihan, pendarahan saluran

cerna).

c. Derajat 3

Derajat I atau II disertai kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan

nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai

kulit dingin,lembab, dan menjadi gelisah.

d. Derajat 4

Seperti derajat III disertai syok berat (profound syok), nadi tidak teraba dan tekanan

darah tidak dapat diukur.

3. Etilogi DBD

Penyebab terjadinya DBD adalah virus dengue yang termasuk dalam genus

Flavivirus grup family Togaviridae. Virus ini mempunyai ukuran diameter sebesar 30
 nm dan terdiri dari 4 serotip yaitu dengue (DEN) 1, (DEN) 2, (DEN) 3, dan (DEN) 4.

DBD ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Pada

suhu 30o C nyamuk memerlukan waktu lama 8-10 hari untuk menyelesaikan masa

inkubasi ekstrinsik dari lambung sampai kelenjar ludah nyamuk. Sebelum demam

muncul pada penderita yang telah terinfeksi, virus sudah terlebih dahulu berada

dalam darah selama 1-2 hari. Selanjutnya selama 4-7 hari penderita berada dalam

kondisi viremia. Nyamuk Aedes aegypti memiliki kebiasaan hinggap pada pakaian

yang bergantungan di kamar dan mengigit atau menghisap darah pada siang hari

dengan waktu puncak gigitan pukul 09.00-11.00 dan pukul 16.00-17.00. nyamuk

jantan tidak dapat mengigit dan meghisap darah, melainkan hidup dari sari bunga

tumbuh-tumbuhan (Mharsell, 2009).

4. Patogenesis dan Patofisiologi DBD

Data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis

berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.

Respon imum yang diketahui berperan dalam pathogenesis DBD adalah :

a. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses

netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang

dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat

replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesesis ini disebut dengan antibodi

dependent enchancement (ADE).

b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) beperan dalam respon imun

seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi

interferon gamma, IL-2 dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6,

dan IL-10.
c. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi.

Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi

sitokin oleh makrofag.

d. Aktivasi komplemen oleh kompleks immun menyebabkan terbentuknya C3a dan

C5a.

Kurane dan Ennis pada tahun 1994 (Dikutip Marshell 2009) merangkum

pendapat Halstead dan peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue

menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non

netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh

virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi

limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit

sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet

activating factor), IL-6 dan histamine yang mengakibatkan terjadinya disfungsi

endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui

aktivasi oelk kompleks virus antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran

plasma. Trombositpenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:

a. Supresi sumsum tulang

b. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.

Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (<5 hari) menunjukan keadaan

hiposeluler dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir mencapai akan terjadi

peningkatan hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam

darah pada saat terjadi trombositopenia menunjukan kenaikan. Hal ini menunjukan

terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap

keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen

C3g, terdapatnya antibodi VD, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan
 sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme

gangguan pelepasan ADP, peningkatan kadar b-trombogloburin dan PF4 yang

merupakan pertanda degranulasi trombosit.

Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan

disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukan terjadinya koagulopati konsumtif

pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam

berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur intrinsik (tissue factor pathway). Jalur

intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor Xa namun tidak melalui aktivasi kontak

( kalikrein C1-inhibitor complex).

5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian DBD

Menurut Soegeng (2006, dalam oktaviani, 2011) banyak faktor yang

mempengaruhi terjadinya DBD yaitu,

a. Faktor host yaitu kerentanan (susceptibility) dan respon imun,

b. Faktor agent yaitu sifat virus Dengue, yang hingga saat ini diketahui ada 4 jenis

serotype yaitu Dengue 1, 2, 3, dan 4. Penelitian terhadap epidemi Dengue di

Nacarugua tahun1998, menyimpulkan bahwa epidemiologi Dengue dapat berbeda

tergantung pada daerah geografi dan serotype virusnya.

1) Kondisi geografi :

a) Ketinggian dan permukaan laut.

b) Curah hujan

Curah hujan pada musim hujan (curah hujan diats normal) tempat berkembangnya

nyamuk Aedes aegypty yang pada musim kemarau tidak terisi air, mulai terisi air.

Telur-telur yang belum sempat menetas, dalam tempo singkat akan menetas.

c) Kelembaban: kelembaban udara yang meningkat akan berpengaruh bagi

kelangsungan hidup nyamuk dewasa.

d) Musim: dari hasil pengamatan penderita DBD yang selama ini dilaporkan di

Indonesia bahwa musim penularan DBD pada umumnya terjadi pada musim hujan

yaitu awal dan akhir tahun dimana selama hujan jangka waktu hidup nyamuk lebih

lama dan beresiko penularan virus lebih besar.

2) Kondisi demografi

a) Kepadatan

b) Mobilitas penduduk: akan memudahkan penularan dari suatu tempat ke tempat yang

lainnya.

c) Perilaku dalam bentuk respon atau reaksi terhadap stimulus atau rangsangan dari

luar organisme.

d) Sosial ekonomi

e) Adat istiadat.

6. Pencegahan DBD

Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2011), cara pencegahan

DBD yaitu dengan PSN DBD melalui 3M Plus :

a. Menguras tempat penampungan air sekurang-kurangnya seminggu sekali.

b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, mengubur, mengumpulkan,

memanfaatkan atau menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air hujan

seperti kaleng bekas, plastic bekas dll.

c. Plus

1) Ganti air vas bunga , tempat minuman burung atau lainnya seminggu sekali.

2) Perbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar atau rusak.

3) Tutup lubang pada potongan bam u, pohon, dan lainnya misalnya denga tanah.

4) Menaburi racun pembasmi jentik (larvasidasi) khususnya bagi tempat penampungan

air yang sulit dikuras atau daerah sulita air.

5) Menebar ikan pemekan jentik seperti kepala timah, gepi, di tempat penampungan air

yang ada di sekitar rumah.

6) Tidur memakai kelambu.

7) Memakai obat nyamuk dan memakai obat nyamuk.

Sedangkan Menurut Misnadiary (2009), pencegahan penyakit demam

berdarah dengue mencakup:

a. Terhadap nyamuk perantara

1) Pemberantasan nyamuk Aedes Aegypty telur dan induknya yaitu dengan cara 3 M

yaitu menguras, menutup dan mengubur. Kuras bak mandi seminggu sekali

(menguras), tutup penyimpanan air rapat-rapat (menutup), dan kubur kaleng, ban

bekas dan lain-lain (mengubur). Menaburkan bubuk abate (abatisasi) pda kolam

atau pada tempat penampungan bak air yang sulit dikuras atau membunuh jentik

nyamuk.

2) Memberantas nyamuk dewasa, yaitu membersihkan tempat-tempat.

3) Menggantung baju bekas pakai ( nyamuk sangat suka bau manusia), memasang

kasa nyamuk pada ventilasidan jendela rumah, melindungi bayi ketika tidur dipagi

dan siang hari dengan kelambu, menyemprot obat nyamuk rumah dipagi dan sore

hari ( jam 08.00 dan 18.00). Perhatikan kebersihan sekolah, apabila kelas gelap dan

lembap semprot dengan obat nyamuk terlebih dahulu sebelum pelajaran dimulai.

Pengasapan atau fogging dilakukam apabila dijumpai penderita yang dirawat atau

meninggal.

b. Terhadap diri kita

1) Memperkuat daya tahan tubuh dan melindungi dari gigitan nyamuk.

2) Menghindari gigitan nyamuk disepanjang siang hari (pagi sampai sore) karena

nyamuk Aedes Aegypti aktif di siang hari (bukan di malam hari).

3) Jika berada lokasi-lokasi yang nyamuk banyak nyamuk di siang hari, terutama di

daerah yang ada penderita DBD. Kenakan pakaian yang lebih tertutup, celana

panjang dan kemeja panjang. Gunakan cairan atau cream anti nyamuk (mosquito

reppelant) pada bagian badan yang tidak tertutup.

7. Cara Penularan DBD

Virus dengue yang termasuk grup B arthropod borne virus (arbovirus) yang

ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina atau juga

nyamuk Aedes albopictus namun bukan vektor utama. Sekali terinfeksi arbovirus,

selama hidupnya nyamuk akan terinfeksi dan dapat terus menular virus tersebut ke

manusia. Nyamuk betina yang terinfeksi juga dapat menularkan virus ke generasi

berikutnya dengan cara transovarial .

Virus dengue bersikulasi dalam tubuh manusia selama 2-7 hari atau selama

terjadi demam. Selama 4-7 hari virus dengue di tubuh penderita dalam keadaan

vieremia dan pada masa itulah penularan terjadi. Sehingga apabila pada masa itu

penderita digigit nyamuk, maka virus dengue juga terhisap oleh nyamuk. Virus

tersebut akan masuk ke lambung nyamuk kemudian berkembang biak dan akan

berpindah ke kelenjar ludah nyamuk. Proses tersebut terjadi selama 8-10 hari

sebelum virus dengue dapat ditularkan kembali ke manusia melalui gigitan nyamuk

terinfeksi (Depkes, 2008)

8. Ciri-ciri Nyamuk Aedes Aegypti adalah :

a. Tubuh hitam kecoklatan, tubuh dan tungkainya ditutupi sisik dengan garis-garis putih

keperakan

b. Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC,

tempayan, drum, dan barang-barang menampung air sperti kaleng, ban bekas, pot

tanaman air, dan tempat-tempat minum burung, dan lain-lain.

c. Jarak terbang ± 100 m.

d. Nyamuk betina bersifat multiple biters ( menggigit beberapa orang karena sebelum

nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat).

e. Tanah dalam suhu panas dan kelembaban tinggi.

Nyamuk yang terjadi menjadi vektor penyakit DBD adalah nyamuk yang menjadi

terinfeksi saat menggigit manusia yang sedang sakit dan veremia (terdapat virus

dalam darahnya). Menurut laporan terakhir, virus ini dapat pula menularkan secara

transvorial dari nyamuk ke telur-telurnya. (Depkes, 2008)

9. Manifestasi DBD

a. Masa inkubasi biasanya berkisar antar 4-7 hari.

b. Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung 2-7 hari. Panas dapat

turun pada hari ke-3 yang kemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 atau ke-7 panas

mendadak turun.

c. Tanda-tanda pendarahan.

1) Pendarahan ini terjadi di semua organ. Bentuk pendarahan dapat hanya berupa uji

Tourniquet (Rumple Leede) positif atau dalam bentuk salah satu atau lebih

manifestasi pendarahan sebagai berikut: Petekie, Purpura, Ekimosis, Pendarahan

Konjungtiva, Epistaksis, Pendarahan gusi, Hematemesis, Melena dan Hematuri.

Petekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk.

2) Untuk membedakannya regangkan kulit, jika hilang berarti bukan peterkie. Uji

Tourniquet positif sebagai tanda pendarahan ringan, dapat dinilai sebagai

presumptive test ( dugaan keras) oleh karena uji Tourniquet positif pada hari-hari

pertama demam terdapat pada sebagian besar penderita DBD. Namun uji

Tourniquet positif dapat juga dijumpai pada penyakit virus lain (campak, demam

chikungunya), infeksi bakteri (Typhus abdominalis) dan lain- lain. Uji Tourniquet
 dinyatakan positif, jika terdapat 10 atau lebih petekie pada seluas 1 inci persegi

(2,5x2,5 cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku (fossa cubiti).

d. Pembesaran hati (hematomegali)

1) Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit.

2) Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit.

3) Nyeri tekan sering ditemukan tanpa disertai ikterus.

e. Renjatan (syok)

1) Kulit teraba dingin dan lembab terutaman pada ujung hidung, jari tangan dan kaki.

2) Penderita menjadi gelisah.

3) Sianosis di sekitar mulut.

4) Nadi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba.

5) Tekanan nadi menurun, sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang.

f. Trombositopeni

1) Jumlah trombosit 100.000/. biasanya ditemukan diantara hari ke 3-7 sakit.

2) Pemeriksaan trombosit perlu diulang sampai terbukti Hemukonsentrasi (peningkatan

hematokrit).

3) Peningkatannya nilai hematokrit (Ht) menggambarkan hemokonsentrasi selalu

dijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka terjadinya perembesan plasma,

sehingga dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.

4) Pada umumnya penurunan trombosit mendahului peningktan hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit > 20% (misalnya 35% menjadi

42%: 35/100 x 42 = 7, 35+7=42), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler

dan perembesan plasma. Perlu mendapat perhatian, bahwa nilai hematokrit

 dipengaruhi oleh penggatian cairan atau pendarahan. Penurunan nilai

hematokrit > 20% setelah pemberian cairan yang adekuat, nilai Ht diasumsikan

sesuai nilai setelah pemberian cairan.

g. Manifestasi lain

1) Gejala klinik lain yang dapat menyertai penderita DBD adalah nyeri otot, anoreksia,

lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, dan kejang.

2) Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia disertai kejang dan penurunan kesadaran

sehingga sering di diagnosis sebagai ensefalitis.

3) Keluhan sakit perut yang hebat sering kali timbul mendahulyi pendarahan

gastroinstestinal dan renjatan.

10. Pemeriksaan Diagnostik DBD

Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa jumlah trombosit dan adanya

rembesan plasma karena peningkatan permeabilitas vaskuler atau dikenal dengan

haemoconcenrantion. Pada penderita DBD, ditemukan jumlah trombosit dalam

tubuh mengalami penurunan yang drastis sampai mencapai 100.000 sel/mm 3 atau

bahkan dapat lebih rendah. Adapun pada pemeriksaan haemoconcenrantion akan

ditandai dengan peningkatan hematocrit sama atau > 20% diatas rata-rata usia, jenis

kelamin, dan populasi. Selain itu terdapat rembesan plasma seperti efusi pleura,

asites dan hipoproteinemia.

a. Pemeriksaan serologi

Pemeriksaan serologi dilakukan dengan HaemoagglutinationI Inhibition Test (HIT)

yang berguna untuk mengetahui terjadinya peningkatan titer atau serum penderita.

Adapun hasil pemeriksaan serologi adalah sebagai berikut

1) Apabila titer antybody kurang dari 1/20 dan titer antybody fase

konvelesen meningkat 4 kali atau lebih tetapi kurang dari 1/2560, berarti infeksi

primer.

2) Apabila titer antybody akut kurang dari 1/20 atau lebih sedangkan titer antybody fase

konvelesen meningkat lebih besar sama dengan 1/2560, berarti merupakan infeksi

ulang.

3) Apabila titer antybody akut kurang dari 1/20 atau lebih sedangkan titer antybody fase

konvelesen naik atau lebih dari atau sama dengan 4 kali, berarti merupakan infeksi

ulangan.

4) Apabila titer antybody akut lebih atau sama dengan dari 1/1280 dan titer antybody

fase konvelesen tetap atau naik, berarti merupakan infeksi baru.

11. Penatalaksanaan DBD

a. Penatalaksanaan pada saat pencegahan

Untuk mencegah serangan, tentunya dengan membasmi nyamuk Aedes yang

menjadi media virus dengan tidak menyediakan tempat perkembangbiakanya di

tempat lembab dan berair.

1) Untuk memberantas nyamuk, jentik-jentik atau sarang-saranng nyamuk harus

diberantas. Jentik nyamuk dapat berkembang biak di tempat-tempat di banyak air

yang tergenang, baik di pot-pot bunga atau kolam ikan yang jernih airnya, maka

setiap keluarga harus menutup peluang bagi nyamuk untuk berkembangbiak dengan

cara melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk secara teratur sekurang-

kurangnya seminggu sekali.

2) Ciptakan lingkungan yang sehat dan bersih. Tanami halaman di sekitar rumah

dengan tanaman yang dapat mengusir nyamuk seperti tumbuhan sereh, lavender,

dan zodiac.
3) Kontrol dan bersihkan secara rutin tempat-tempat yang terdapat genangan air

seperti pas bunga, dispenser, kloset, tong sampah, ember, bak mandi, bak kontrol

atau penampung air, bawah kulkas, kolam ikan hias, botol ban bekas, dan barang-

barang bekas lainnya.

4) Bila seseorang terserang DBD, pertolongan pertama yang bisa dilakukan adalah

memberi minum sebanyak-banyaknya dengan air yang sudah dimasak, seperti air

susu, teh, air bening, oralit, atau air minum lainnya. Sementara itu si penderita dapat

dikompres dengan air dingin atau air es, dan diberi obat penurun panas seperti

parasetamol. Selanjutnya, si penderita harus segera di bawa kerumah sakit.

5) Pemberantasan sarang nyamuk meliputi kegiatan 3M-Plus yaitu :

a) Menguras tempat penampungan air secara teratur.

b) Mengubur barang bekas yang dapat menampung air.

c) Menutup rapat tempat penampungan air, dan memberikan abate untuk membunuh

jentik-jentik nyamuk.

b. Penatalaksanaan pada saat di rumah sakit.

1) Tirah bening.

2) Diet makanan lunak, atau makanan biasa tanpa bahan perangsang.

3) Infus Ringer Lactate atau Ringer Acetate atau NaCI 0,9% dengan tetesan 20 cc / Kg/

BB/ jam di guyur, atau secara praktis : 1-1,5 liter di guyur (cor), selanjutnya 5 cc/ Kg

BB / Jam atau 50 cc/ Kg BB/ 24 jam, atau secara praktis 40 tetes/menit, sebagai

kebutuhan cairan rumatan. Cairan oral sebanyak mungkin. Larutan Oralit lebih baik.

4) Keadaan klinis di monitor : TD. Nadi, Pernafasan tiap 30 menit, Suhu (minimal 2 kali

sehari, pagi dan sore dan dicatat pada grafik suhu ada status), jumlah urine perjam

(sebaiknya ≥ 50 cc / jam).
5) Obat-obat simtomatik hanya diberikan bila benar-benar diperlukan, seperti

parasetamol atau Xylomidon/Novalgin injeksi bila suhu tubuh ≥ 38,5 o C dan

Metoklopramide bila terjadi muntah – muntah.

6) Bila TD sistolik menurun ≥ 20 mmHg, atau Nadi ≥ 110 x / menit, atau tekanan nadi

(TD sistol – TD diastol ≤ 20 mmHg), atau jumlah urin ≤ 40 cc / jam, pertanda adanya

kebocoran plasma (plasma leakage) tambahkan cairan infus guyur 5 cc / KgBB

/ Jam sampai keadaan kembali stabil. Setelah tekanan darah dan nadi stabil,

kembali ke tetesan rumatan.

7) Monitor Laboratorium tergantung keadaan klinis. Bila terjadi penurunan TD,

peningkatan Nadi, atau penurunan volume urin yang berlanjut, atau terjadi

pendarahn massif, atau pnurunan kesadaran, perlu di periksa Hb, Ht, Trombsit.

Penurunan jumlah trombosit perlu dipantau secara laboratorium dan kondisi klinis.

Dan bila diperlukan periksa Haemorrhagic test.

8) Bila Selama pemantauan lebih dari 12 jam, keadaan klinis makin memberat atau

respons pemberian cairan minimal, maka penderita dinyatakan untuk dirujuk ( bila

dirawat di Puskesmas atau di klinik atau rumah sakit daerah) atau dilakukan

tindakan yang lebih intensif, kalau perlu di rawat di ICU.

9) Infus trombosit diberikan bila ada penurunan jumlah trombosit yang menyolok

disertai dengan tanda-tanda pendarahan massif. Bila terjadi pendarahan yang

massif dengan penurunan kadar Hb dan Ht, segera beri tansfusi Whole blood.

10) Bila keadan syok masih belum teratasi dengan pemberian cairan yang cukup sesuai

perhitungan, tanda-tanda pendarahan tidak nyata, dan pemantauan laboratorium

tidak menunjukan perbaikan, maka pilihan kita adalah pemberian FPP ( Fresh

Frozen Plasma) atau Plasma biasa.

11) Bila keadaan klinis stabil, pemeriksaan ulangan laboratorium pada fase

penyembuhan.