STATUS PASIEN DISFONIA

I. IDENTITAS PASIEN
FOTO PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Tanggal Kunjungan :
No Registrasi :
No Medical Record :

II. ANAMNESIS
NO KETERANGAN
1. Onset disfonia
 Mendadak
 Hari/minggu/bulan
2. Progresi disfonia
 Membaik/ memburuk
 Variabel/ konsistensi
 Episodic/ intermiten
 Eksaserbasi/ faktor penyembuhan
3. Keluhan yang paling dirasakan
 Kualitas suara
 Kekuatan suara
 Perubahan volume suara
 Nyeri tenggorokan atau rasa tidak nyaman
 Perasaan takut akan kanker tenggorokan
 Ketidakmampuan bernyanyi
 Waktu libur bekerja
 Komentar keluarga/temen/orang-orang

1
4. Elite Vocal Performer (Level I)
 Penyanyi dan Aktor
 Penyanyi opera
 dll
Professional Voice User (Level II)
 Pendeta
 Guru
 Dosen
 dll
Non-Vocal Professional (Level III)
 Pengacara
 Dokter
 Pengusaha
 dll
Non-Vocal Non-Professional (Level IV)
 Juru tulis
 Buruh
 Dll
5. Riwayat penyakit
 Riwayat pengobatan (Berapa lama ) :
pernapasan/neurologi/gastrointestinal/kardiovaskular
 Infeksi saluran pernapasan atas : sering/jarang
 Disfagia
 Gangguan pernapasan
 Hilangnya pendengaran
 Gangguan tiroid
 Masalah gigi/ rahang
 Alergi
 Trauma/kecelakaan/cidera
 Riwayat Operasi : laryngeal/lainnya
 Intubasi
 Siklus mestruasi

2
6. Gejala reflux (RSI)
 Berdehem
 Sensasi ada lendir di tenggorokan
 Rasa mengganjal di tenggorokan
 Rasa terbakar di tengorokan
 Tenggorokan terasa kering
 Bau mulut
 Globus faringeus
 Batuk kronik
7. Penggunaan obat-obatan saat ini
 Berdasarkan resep dokter/tidak
 Nama Obat-Obatan

8. Gaya Hidup
 Merokok aktif
o Jenis rokok
o Sudah berapa lama
o Berapa banyak/hari
Merokok pasif
 Konsumsi alkohol
o Jenis alkohol
o Frekuensi konsumsi/hari
o Berapa banyak/hari
 Penggunaan narkoba
o Jenis narkoba
o Frekuensi konsumsi/hari
 Lingkungan (polusi)
 Berat badan
 Pajanan bising

3
9. Vocal Care
 Hidrasi
o Konsumsi air putih /hari
 Jenis makanan yang sering dikosumsi
 Konsumsi cafein
o Jenis cafein
o Frekuensi kosumsi/hari
o Jumlah konsumsi per gelas/hari (ml)
10. Stres dan faktor kecemasan
 Dinamika keluarga
 Peristiwa penting dalam kehidupan
 Factor emosi

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Gizi :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : kali/menit
Pernafasan : kali/menit
Suhu :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Hepar :
Lien :
Ekstremitas :
Dispnue :
Stridor :
Retraksi :

4
 STATUS THT
Telinga

Hidung

Tenggorok
I.Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)
5
II.Faring Kanan Kiri
-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) T1/ T2/ T3 T1/ T2/ T3
(permukaan rata/tidak)
(konsistensi kenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)

6
 Telelaringoskopi

KETERANGAN

III.Laring Kanan Kiri

1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista)
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea

7
IV. STATUS LOKALIS

8
V. VOICE ASSESSMENT

Voice Handicap Index - 10

Kode Pengalaman Tidak Hampir Kadang- Hampir Selalu
Pernah
Pernah kadang Selalu (setiap saat)

1 Suara saya sulit di dengar orang lain 0 1 2 3 4

2 Orang-orang sulit memahami saya di ruangan 0 1 2 3 4

yang bising
3 Permasalahan suara ini membatasi kehidupan 0 1 2 3 4
pribadi dan social
4 Saya merasa ditinggalkan dalam percakapan 0 1 2 3 4
karena suara saya
5 Masalah suara saya menyebabkan saya 0 1 2 3 4
kehilangan pendapatan
6 Saya merasa harus berupaya keras untuk 0 1 2 3 4
mengeluarkan suara
7 Kejernihan suara saya tidak bisa diduga 0 1 2 3 4

8 Permasalahan suara saya menggangu saya 0 1 2 3 4

9 Suara saya membuat saya merasa cacat 0 1 2 3 4

10 Orang-orang bertanya “ada apa dengan 0 1 2 3 4

suaramu?”
TOTAL

Keterangan:

Skor >11 : abnormal

Voice Handicap Index – 30

Kode Pengalaman Tidak Hampir Kadang- Hampir Selalu
Pernah
Pernah kadang Selalu (setiap
saat)

F1 Suara saya membuat orang-orang sulit 0 1 2 3 4

mendengar saya

P2 Saya seperti kehabisan udara atau bernafas saat 0 1 2 3 4

berbicara
F3 Orang-orang sulit mengerti saya saat berbicara di 0 1 2 3 4
ruang yang ribut dikarenakan suara say
P4 Suara saya bervariasi dalam selang satu hari 0 1 2 3 4

F5 Keluarga saya kesulitan mendengar saya ketika 0 1 2 3 4

saya memanggil mereka saat di rumah
F6 Saya jarang menggunakan telepon dikarenakan 0 1 2 3 4
suara saya
F7 Saya gugup jika berbicara dengan orang lain 0 1 2 3 4
karena suara saya

9
 F8 Saya cenderung menghindari sekumpulan orang 0 1 2 3 4
karena suara saya
E9 Orang-orang tampaknya terganggu dengan suara 0 1 2 3 4
saya
P10 Orang-orang bertanya “ada apa dengan 0 1 2 3 4
suaramu?”
F11 Saya jarang berbicara dengan teman-teman, 0 1 2 3 4
tetangga, atau saudara karena suara saya
F12 Orang-orang meminta saya untuk mengulangi 0 1 2 3 4
apa yang saya katakan ketika berbicara berhadap-
hadapan
P13 Suara saya terdengar serak dan kering 0 1 2 3 4

P14 Saya merasa seakan-akan saya harus berusaha 0 1 2 3 4

keras untuk menghasilkan suara
E15 Saya mengetahui orang lain tidak mengerti 0 1 2 3 4
permasalahan suara saya
F16 Permasalahan suara saya membatasi kehidupan 0 1 2 3 4
pribadi dan sosial saya
P17 Kejelasan suara saya tidak dapat diprediksi 0 1 2 3 4

P18 Saya mencoba untuk mengubah suara saya 0 1 2 3 4

menjadi suara yang berbeda
F19 Saya merasa ditinggalkan dari pembicaraan 0 1 2 3 4
karena suara saya
P20 Saya menggunakan usaha yang keras untuk 0 1 2 3 4
berbicara
P21 Suara saya lebih parah pada malam hari 0 1 2 3 4

F22 Permasalahan suara saya membuat saya 0 1 2 3 4

kehilangan pendapatan
E23 Masalah suara saya membuat saya marah 0 1 2 3 4

E24 Saya kurang bisa bergaul karena permasalahan 0 1 2 3 4

suara saya
E25 Suara saya membuat saya merasa cacat 0 1 2 3 4

P26 Suara saya “hilang” pada saat berbicara 0 1 2 3 4

E27 Saya merasa terganggu ketika orang-orang 0 1 2 3 4

meminta saya untuk mengulang kata-kata saya
E29 Suara saya membuat saya merasa rendah diri 0 1 2 3 4

E30 Saya malu dengan masalah suara saya 0 1 2 3 4

TOTAL

Keterangan:

0-30 : ringan (skor rendah, mengidentifikasikan bahwa sangat mungkin terdapat kecacatan minimal
yang berkaitan dengan kelainan suara)
31-60 : sedang (menandakan adanya kecacatan derajat sedang terkait masalah suara)
61-120 : berat (menandakan adanya kecacatan berat, signifikan, dan serius terkait masalah suara)

10
GRABS

No Normal Ringan Sedang Berat

1 Grade / Derajat 0 1 2 3

2 Roughness/ Kekasaran 0 1 2 3

3 Breathiness/ Keterengahan 0 1 2 3

4 Asteny/ Kelemahan 0 1 2 3

5 Strain / Kekakuan 0 1 2 3

TOTAL

Keterangan
Skor 0 : tidak ada kelainan
Skor 1-5 : disfonia derajat ringan
Skor 6-10 : disfonia derajat sedang
Skor 11-15 : disfonia derajat berat

Voice Related Quality Of Life

No None, not A small A A lot Problem is as
a amount moderate “bad as it can
problem (medium) be”
amount
1 I have trouble speeking loudly or being 1 2 3 4 5
heard in noisy
2 I run out of air anf need to take frequent 1 2 3 4 5
breathe when talking
3 I sometimes do not know what will come 1 2 3 4 5
our when I begin speaking

4 I am sometimes anxious or frustrated 1 2 3 4 5

5 I sometimes get depressed 1 2 3 4 5

6 I have trouble using the telephone 1 2 3 4 5

7 I have trouble doing my job or practicing 1 2 3 4 5

my profession

8 I avoid going out socially 1 2 3 4 5

9 I have to repeat my self to be understood 1 2 3 4 5

10 I have become less outgoing 1 2 3 4 5

TOTAL

11
 Opera Vox

VI. REFLUX SYMPTOMS

REFLUX SYMPTOM INDEX (RSI)

Dalam satu bulan terakhir, apakah kamu menderita

1 Suara serak atau masalah berbicara 0 1 2 3 4 5

2 Sering mengeluarkan lendr tenggorok/ mendehem 0 1 2 3 4 5

3 Lendir berlebih / post nasal drip 0 1 2 3 4 5

4 Kesulitan menelan makanan dan minuman 0 1 2 3 4 5

5 Batuk setelah makan atau setelah berbaring 0 1 2 3 4 5

6 Kesulitan bernapas atau kejadian tersedak 0 1 2 3 4 5

7 Batuk yang menggangu 0 1 2 3 4 5

8 Rasa mengganjal di tenggorok 0 1 2 3 4 5

9 Heartburn /rasa nyeri di dada/gangguan pecernaan/regurgitasi asam 0 1 2 3 4 5

TOTAL

0 = tidak 5 = sangat berat

Keterangan

>13 : mengindikasikan adanya reflux laringofaring

12
REFLUX FINDING SCORE (RFS)

Edema Subglotik 0 = tidak ada

2 = ada

Ventricular Obliterasi 2 = parsial

4 = komplit

Eritema / hyperemia 2 = hanya arytenoid

4 = difus

Edema Pita Suara 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

Edema Laring Difus 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

4 = obstructing

Hipertrofi Komisura Posterior 1 = ringan

2 = moderat

3 = berat

4 = obstructing

Granula / Jaringan Granulasi 0 = tidak ada

2 = ada

Mukosa Kental Endolaring 0 = tidak ada

2 = ada

TOTAL

Keterangan

>7 : mengindikasikan adanya reflux laringofaring

13
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium

 Rontgen leher Jaringan lunak

 CT-Scan

 USG

VIII. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

IX. RENCANA TINDAKAN

14
X. LAPORAN OPERASI
GAMBARAN SEBELUM DAN SESUDAH OPERASI

SEBELUM OPERASI SESUDAH OPERASI

15
XI. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI (PA)
 Tanggal Pemeriksaan :
 Hasil :

XII. FOLLOW UP

16