ANAMNESIS
No. Poin-poin Detail Keterangan
1. Salam & Assalamualaikum saya dr. jennifer sebagai dokter jaga ingin
perkenalan menanyakan beberapa hal.
Apakah berkenan?
2. Identitas Dengan bpk/ibu siapa?
pasien Tinggalnya dimana?
Usianya berapa?
Sehari-hari pekerjaannya apa?
Pendidikan terakhirnya apa
3. Keluhan Ada yang bisa saya bantu? Keluhan yang dirasakan
utama akhir-akhir ini apa pak/bu?
4. Onset Keluhan muncul sejak kapan?
Bisa diceritakan ibu, awalnya gimana? Timbulnya mendadak
apa sudah lama?
5. Lokasi Lokasi keluhan di sebelah mana?
6. Kuantitas Seberapa sering? Apakah hilang timbul apa terus menerus?
Kalau nyeri berapa kali dalam sehari/s eminggu/sebulan?
Kalau otore → sekret yang keluar sedikit/banyak?
konsistensi? warna? bau? // kalau discharge hidung
ditambahi sekretnya keluar pada waktu tertentu misal pagi
hari, pas hujan/udara dingin aja, atau keluar terus-terusan?
Kalau tinnitus → sifat dengingnya gimana? berdenging
seperti nada tinggi, gemuruh atau terdengar seperti
air/ombak?
7. Kualitas Jika nyerinya nilai 1-10, seberapa tingkat nyerinya?
Apakah keluhan tsb mengganggu aktifitas?
Kalau tinnitus → berapa lama serangan dengingnya? 1
menit? 5 menit?
8. Faktor Apakah memberat ketika beraktifitas?
memperberat Apakah memberat ketika lelah/malam hari?
Kalau tuli : apakah pendengaran terpengaruh saat suasana
ramai? (presbikusis)
9. Faktor Sakitnya reda ketika sedang apa?
memperingan Apakah berkurang ketika beristirahat?
10. Keluhan Apa ada keluhan lain? Digali juga
penyerta
11. RPD Apa pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya?
Apakah ada riwayat trauma kepala/kecelakaan/terpajan
bising/trauma telinga (ex : mengorek telinga)?
Apa ada riwayat operasi?
Apakah ada alergi obat?
Ada riwayat minum obat ototoksik?
Ada riwayat penggunaan obat tetes hidung dekongestan
jangka lama? → rhinitis medikamentosa
Apa ada riwayat infeksi hidung/telinga?
PEMERIKSAAN FISIK
Poin-poin Detail Keterangan
Keadaan - Keadaan umumnya bagaimana? Saat roleplay, keadaan umum apa perlu
umum - Kondisi sakit ditanyakan?
- Status gizi
GCS / - Inspeksi → spontan tidak Nilai GCS (15-14) : Composmentis.
Kesadaran - Perintah/gerakan/pertanyaan 🡪 pak Nilai GCS (13-12) : Apatis.
angkat tangannya Nilai GCS (11-10) : Delirium.
- Nyeri 🡪 (menekan kuku jari, supraorbital, Nilai GCS (9-7) : Somnolen.
sternum, tempomandibular) Nilai GCS (6-5) : Sopor.
Nilai GCS (4) : Semi-coma.
Nilai GCS (3) : Coma.
Pmx Telinga
Detail Keterangan
Syarat :
- Ruangan tidak terlalu terang (agak gelap)
- Cara periksanya kaki pasien bersilangan sama kaki dokter
Alat-alat standar untuk pemeriksaan telinga :
- Lampu kepala (lampu van hasselt)
- Garpu tala
- Spekulum telinga beberapa ukuran (kecil, sedang, besar)
- Pinset telinga → pinset angular
- Aplikator (pelintir/pemilin kapas) → Waten dragen
- Forcep Alligator : untuk mengambil benda asing & untuk
mengangkat polip liang telinga
- Cerumen hook tumpul & tajam dan cerumen spoon (ujung
seperti sendok) :
- Obat anestesi lokal : larutan Lidokain 2%
- Otoskop
- Tampon Steril
Inspeksi (pakai otoskop & head lamp) → dewasa tarik daun telinga
superoposterior, pada anak tarik ke posterior
A. Telinga luar → pakai headlamp aja
- Daun telinga : Normal/abnormal
- Lubang telinga : Ada atau tidak
- Adakah kelainan seperti hematoma pada daun telinga
(cauliflower ear).
- Apakah ada fistula pre auricula
- Apakah ada massa, eritema, tanda radang
B. Telinga tengah → pake otoskop/spekulum telinga+headlamp
- Liang telinga : apakah lapang/sempit? tanda-tanda radang?
keluar cairan/tidak? massa, eritema, edem, sekret, serumen
- Membran timpani : warnanya, besar kecilnya, ada tidaknya
reflek cahaya (cone of light), perforasi, sikatrik, retraksi,
penonjolan prosesus brevis, intak, eritema,
bulging/bombans (menonjol ada air fluid level (OMA
stadium supurasi)
Telinga Kiri → Reflek cahaya di jam 7
Telinga kanan → Reflek cahaya di jam 5
Palpasi :
A. Telinga luar
- Apakah terasa nyeri tekan? (retroauricular/tragus
pain)
- Nyeri tarik auricular
- Nyeri tekan tragus
- Nyeri tekan lobulus
- Nyeri tekan mastoid
- Pembesaran KGB : raba dengan 2 jari dari bawah
telinga sampai leher. Preauricular, post auricular,
submandibula, submental, supraclavicula
Pmx Hidung
Detail Keterangan
Alat-alat standar untuk pemeriksaan telinga :
- Lampu kepala
- Spekulum hidung
- Pinset bayonet
- Hook untuk mengambil benda asing di hidung
- Cairan : anestesi (Lidokain 2%), vasokonstriktor (Ephedrine)
- Kapas untuk tampon
- Kaca laring beberapa ukuran (kecil, sedang, besar)
- Penekan lidah (tongue depressor, tongue spatula)
- Lampu spiritus 1
- Bengkok (nearbeken)
- Tampon Steril
Inspeksi luar :
- Bentuk hidung
- Adakah bekas riwayat trauma seperti edema, skar atau
deformitas? Apakah septum terdapat deviasi?
- Nares dan columella (septum) simetris/tidak? Apakah
terdapat sekret?
- Allergic crease: timbul garis melintang pada bagian 1/3
bawah punggung hidung (rhinitis alergi)
Rhinoskopi posterior
- Posisikan pasien di kursi periksa
- Minta pasien untuk menempel dan bersandar di sandaran
kursi menghadap kedepan dengan membuka mulut dan
mengeluarkan lidah
- Posisikan pemeriksa didepan pasien dengan lampu kepala
diarahkan pada mulut pasien
- Jika pasien sekiranya akan terselak/muntah, berikan anastesi
topical (Xillocaine spray)
- Gunakan satu tangan, tekan lidah dengan spatel lidah. Minta
pasien untuk tenang dan bernafas menggunakan hidung
agar palatum relaksasi. Dengan tangan lainnya masukkan
cermin indirek ke dalam mulut menelusuri diatas spatel
lidah.
- Posisikan cermin di antara dinding faring dan palatum molle.
Cermin menghadap keatas
- Hindari cermin menyentuh faring atau palatum karena akan
merangsang reflek muntah.
- Putar dan arahkan cermin ke berbagai sisi untuk melihat
palatum molle, tonsil, dan nasofaring
- Amati apakah ada tanda abnormal seperti :
● Adenoid :asimetris, hipertrofi, lesi nasofaring,
obstruksi, purulent, bekas operasi
● Koana : atresia, lesi atau massa, stenosis
● Tuba eustachius : edema, lesi atau massa, obstruksi
● Mukosa : atrofi, perdarahan, krusta, edema, eritem,
corpal, lesi atau massa, purulent, ulkus.
Pemeriksaan sinus :
- Inspeksi dilakukan dengan melihat ada tidaknya
pembengkakan pada wajah. Pembengkakan dan kemerahan
pada pipi, kelopak mata bawah menunjukkan kemungkinan
adanya sinusitis maksilaris akut. Pembengkakan pada
kelopak mata atas kemungkinan sinusitis frontalis akut.
- Nyeri tekan pada pipi dan nyeri ketuk pada gigi bagian atas
menunjukkan adanya Sinusitis maksilaris. Nyeri tekan pada
medial atap orbita menunjukkan adanya Sinusitis frontalis.
Nyeri tekan di daerah kantus medius menunjukkan adanya
kemungkinan sinusitis etmoidalis.
Pmx Tenggorok
Detail Keterangan
Alat-alat standar untuk pemeriksaan tenggorok:
- Lampu kepala
- Tongue spatula)
- Anestesi lokal (Lidokain 2%)
- Cunam untuk mengambil benda asing di tenggorok
- Kaca laring beberapa ukuran (kecil, sedang, besar)
- Lampu spiritus
Pmx bibir dan mulut :
- Bibir ; ada / tidak labioskisis, radang, tumor? trismus?
drooling? ulkus?
- Gigi dan Ginggiva ; caries dentis?
- Lidah ; gerakan lidah, radang, tumor? ada ulserasi? warna
lidah?
- Palatum ; palatoskisis, tumor?
- Uvula ; gerakan uvula, uvula bifida, radang?
Pmx faring (menggunakan spatel) :
- Tonsil ; besarnya, kanan kiri sama? kripte, radang, tumor?
- Dinding posterior ; warna mukosanya, atrofi / hipertrofi,
granulasi.
- Palpasi tonsil (pakai handscoon) : permukaan halus/benjol?
ada kelainan-kelainan lain?
Pmx leher :
Inspeksi : simetris/ asimetris; tumor; limfadenopati?
Palpasi leher : ada tumor atau limfadenopati : single/ multiple,
ukuran, konsistensi (lunak,kistik, padat, keras), permukaan (licin,
berbenjol-benjol); fiksasi (mudah digerakkan/ tidak); nyeri tekan;
tanda radang; sakit pada saat digerakkan/ tidak
Palpasi tiroid : membesar/ tidak; bila ada pembesaran tiroid, apakah
single/ multiple, berapa ukurannya, konsistensi (lunak, kistik, padat,
keras), permukaan (licin, berbenjol-benjol); fiksasi (mudah
digerakkan/ tidak); nyeri tekan; tanda radang; sakit pada saat
digerakkan/ tidak.disertai pembesaran limfonodi/ tidak; ikut
bergerak pada saat menelan/tidak; disertai suara serak/tidak,
adanya tanda gangguan hormon tiroid (hipertiroid/ hipotiroid).