RESUME PASIEN

29/2/2018

Nama : Kasidin / L/ 53th

RM : 12651990
Alamat : Sumber Agung RT 2/RW1 Ngrono Bojonegoro
Telp : 082335432836

Riwayat
Pasien rujukan dari RS Bojonegoro dengan Dx: Ca Rectosigmoid metastase hepar.
Keluhan bab sering sejak 1 tahun terakhir (+/- 20 x / hari), bab cair + lendir. Sejak +/- 5 bulan
lalu bab bercampur darah. Sejak +/- 1 bulan lalu terasa tidak nyaman di perut kanan atas bila
menarik napas panjang.
R. Keluarga : dengan sakit seperti ini (-), DM (-), HT (-), BB menurun (+)

Objektif
KU : cukup
TD : 115 /85 N: 97
K/L : anemia negative, icterus negative, cyanosis negative, dyspnue negative
Thorak : Paru vesikuler +/+, rhonki negative, wheezing -/-
Cor suara jantung normal, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen :
I: flat
A: Bising usus positif normal
P: pekak hepar positif
P: Soepel, tidak teraba masa
Extremitas : akral hangat
RT : TSA (+) normal, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, terdapat massa 5 cm dari anal
verge, berdungkul, rapuh, sirkuler, kesan mobile, sampai ujung jari masih teraba massa, lumen 1
jari sempit. Darah (+), feses (-), lendir (-)

USG (12/2/18) : proses metastase di hepar

BPH (ukuran 41 x 34 x 41 mm )
Ascites minimal
Gallbladder, lien, pancreas, ginjal kanan-kiri, buli normal
Kolonoskopi (15/1/18) : Skop masuk hingga 15 cm ke distal tampak mass yang menutup lumen.
Kesimpulan suspek Ca Colon
PA : Adenocarcinoma
CT Scan (14/2/2018) : Sesuai dengan gambaran massa solid di rectosigmoid ukuran (6x4x6 cm)
dengan metastase di lobus kanan hepar. BPH ukuran 41x31x41 mm
Thorak PA (19/2/18) : Tidak tampak proses metastase pad aparu dan tulang yang tervisualisasi
CEA (19/2/18) : 178,52
11/4/18 : Didapatkan cairan asites warna kemerahan 1,5 L. Tumor di rectum diameter 7 cm,
padat keras, KGB pada paraaorta dan mesosigmoid, nodul di hepar, dan
peritoneal carcinomatosis. DIlakukan colostomy dan biopsy nodul peritoneal
Biopsi peritoneum (11/4/18) : Adenocarcinoma moderately differentiated
ALLRAS 16/3/2018 : KRAS: mutasi exon 2 G31D. NRAS : Wild Type
CEA 18/5/2018 : 455,32
CT Scan abdomen + kontras 29/8/18:
 Asymetrical thickening intraabdominal wall, batas sebagian tidak tegas, tepi ireguler,
sepanjang 10,4 cm di rectum hingga sigmoid, jarak 4,28 cm dari anus, menyempitkan
lumen sigmoid dengan diameter 0,3 cm, menembus serosa, menempel buli dan prostat
dengan batas tegas
 Multiple KGB peritumoral > 7 buah
 Hepar ukuran normal, multiple nodul di lobus kanan kiri hepar, ukuran terbesar
8x6,4x7,4 cm di segmen VI
 Multiple nodul di postero basal paru kiri ukuran terbesar 0,76 cm
 Kolaps disertai lesi blastik di corpus VL1, VL4, ilium kiri, lesi blastik expansile ukuran
4x4,9x4,7 cm di iliac wing kanan
CEA 5/10/18 : 84,19
CT Scan abdomen 15/1/2019 dibandingkan dengan CT Scan 29/8/2018:
 Intraluminal malignan mass sepanjang +/- 9,02 cm di rectum hingga sigmoid berjarak +/-
4,2 cm dari anus yang mengobstruksi lumen rectum, menembus serosa dengan gambaran
fat strading (kesan relative sama)
 Multiple nodule di lobus kanan kiri hepar dan basal paru kiri dengan kolaps disertai lesi
blastik di korpus VL 1, lesi blastik di corpus VL 4 dan ilium kiri, lesi blastik expansile
ukuran +/- 4,4 x 4,5 x 4,5 cm pada iliac wing kanan merupakan proses metastase (kesan
relative sama)
 Efusi pleura kanan
 KGB subcentimeter di peritumoral (>7) parailiaca, paraaorta, inguinal kanan kiri ; - Kista
ginjal bilateral
CEA 7/1 19 : 253,37
CA 19-9 7/1/19 : 432,27

Dx: Ca Rectosigmoid T4bN1M1c (Hepar, peritoneum) + colostomy status

History of chemotherapy mFolfox + avastin (19/2/18-5/8/2018), Forfiri + avastin