LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 01-P

Inspeksi Rutin tanggal………Bulan…….Tahun :……….

DAERAH IRIGASI :…………… Kabupaten :……………

TOTAL LUAS AREAL DI :……………Ha Pengamat/Ranting :……………
Tingkatan DI : T / ST / Sd Juru/Mantri :……………

KEADAAN TINDAKAN

Rusak/Putus
NAMA

Pintu Rusak
Longsoran/

Dikerjakan
Tersumbat

Retak (M')
NAMA RUAS AREAL LAYANAN

Sedimen/
Waled(H)
Bocoran

Lain-lain
tonjolan
(M'/BH)

(M'/BH)
NO BANGUNAN DESA/KECAMATAN

Usulan
Tindak
Lanjut
SALURAN DIBAWAHYA (Ha)

(M')

(BH)
(M')
DAN TYPE NYA

Hm...s/d Hm..../KM Hm..../KM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI Blangko 02-P
Penelusuran tanggal………Bulan…….Tahun :……….

DAERAH IRIGASI :…………… Kabupaten :……………

TOTAL LUAS AREAL DI :……………Ha Pengamat/Ranting :……………
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN PERKIRAAN BIAYA

Longsoran/tonjolan (M')

Sedimen/Waled(H)
Tersumbat (M'/BH)
Rusak/Putus (M')

Pintu Rusak (BH)

Bocoran (M'/BH)
NAMA AREAL

Prioritas
NAMA RUAS BANGUNAN LAYANAN DESA

Retak (M')
NO

Lain-lain
SALURAN DAN TYPE KERUGIAN PERBAIKAN DIBAWAHYA KECAMATAN
NYA (Ha)

Hm...s/d Hm..../KM Hm..../KM Rp.1.000 Rp.1.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA Blangko 03-P
Kejadian tanggal :…………………….

DAERAH IRIGASI :…………… Kabupaten :……………

No. Kode DI Ranting/Pengamat/UPTD :……………
TOTAL LUAS AREAL DI :……………Ha

PERINCIAN KERUSAKAN TANGGAP DARURAT PERBAIKAN YANG MASIH DIPERLUKAN

NAMA SALURAN /
BANGUNAN DAN
PENYEBAB Pasangan
NO. LOKASI JENIS KERUSAKAN Gorong- Luas Areal Yang akan dikerjakan Yang diusulkan untuk
KERUSAKAN Tanah Pintu Air gorong Lain-lain terancam di oleh IP3A/GP3A dan dikerjakan tingkat
(HM, DESA DAN Tanggul (m) (b / bh)
KECAMATAN) Batu (m3) Beton (m3) ( d/ l ) bawahnya (Ha) Tindakan Perbaikan Pekarya yang lebih atas
yang telah dikerjakan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA Blangko 04-P
DAERAH IRIGASI :…………… Tahun 20………………

LOKASI Jadwal Pelaksanaan

Biaya
Tolak
- Juru / Mantri Uraian
Nama Ukur
NO. Daerah Irigasi - CD/UPTD/Pgmt Jenis Pekerjaan Tgl…………..s/d…………… Keterangan
Saluran dan Pekerjaan
- Kecamatan Pemeliharaan Upah Bahan Jumlah ……….Hari
Bangunan (Bh/Km)
- Kabupaten (Rp.1000) (Rp.1000) (Rp.1000)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH
 PROGRAM PEKERJAAN KONTRAKTUAL Blangko 05-P
Dinas/Balai PSDA : Tahun 20………..

Nama Uraian 1. Banyaknya Biaya Jadwal Pelaksanaan

Paket Saluran/Bangunan Jenis Pekerjaan Pemeliharaan 2. Pekerjaan (Rp.1000) Tgl……………..s/d…….
No. Lokasi (Km) Kecamatan & Kabupaten/Kota (Bh/Km) ………..……Hari Keterangan
Daerah Irigasi

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA Blangko 06-P
Untuk Pemeliharaan Rutin Tahun………………………………………………
DAERAH IRIGASI :………………………… TOTAL LUAS AREAL DI :………………………..
Juru :……………...……...Ha LUAS AREAL :………………………..

Dimensi Saluran Dimensi Bangunan

Paslin/stenvet (kg)

Pasir Urug (m3)

Batu Belah (m3)
NAMA

Oil Sae 20 (Ltr)

Oil Sae 90 (Ltr)

Sikat Baja (Bh)

Lap Pel (Bh)

Semen (zak)

Lain-lain (...)
NAMA

Kerikil (m3)
BANGUNAN total Keterangan

Teer (Kg)

Solar (Ltr)

Amplas (lb)

Pasir (m3)

Kuas (Bh)
NO.

Paku (kg)
SALURAN Panjang Lebar Tinggi lebar Panjang Lebar Tinggi Jumlah
Bawah tanggul pintu

Nomen-klatur m m m m m m m Bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA
Untuk Pemeliharaan Berkala Tahun…………………………………………. Blangko 07-P
DAERAH IRIGASI :……. TOTAL LUAS AREAL DI :……..Ha Kabupaten

Juru :…….Ha LUAS AREAL :……..Ha Pengamat/ UPTD/CD

Dimensi Saluran Dimensi Bangunna KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA: KEBUTUHAN TENAGA

Tanah Urug (m3)

Batu belah (m3)

Pasir Urug (m3)

lain-lain (….)

Tukang (OH)

Pekerja (OH)
Semen (zak)

Kerikil (m3)
Nama Bangunan

Applas (lb)

Pasir (m3)
Teer (Kg)

Paku (kg)
Lebar Total lebar

Cat (Kg)
no Nama Saluran Panjang Tinggi Panjang Lebar Tinggi Jml Pintu KETERANGAN
Bawah tanggul

Nomen-Klatur m m m m m m m Bh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 LAPORAN BULANAN: PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA Blangko 08-P
Pelaksana/HIPPA/GHIPPA : Daerah Irigasi :………………………………………..
Nama Pekerjaan :…………………………………………………………………**)
Periode Laporan …………….-………………s/d……………-…………….20….

Target fisik/ Plafond Progres Bulan Progres dalam Bulan Progres sampai dengan bulan
NO. Uraian Biaya yang lalu ini ini Keterangan
Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) Volume ( Rp ) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Upah tenaga harian
2 Kebutuhan Bahan :
a. Semen (PC)
b. Pasir
c. Batu Kali
d.
Sub Jumlah (Rp)
Dana tersedia untuk bahan
Jumlah (Rp)

3 Pelaksanaan Fisik

JUMLAH
 LAPORAN BULANAN : REALISASI PEKERJAAN KONTRAKTUAL Blangko 09-P
Dinas / Balai :
Laporan Periode Bulan………….-20………….

Biaya Menurut DIPA / DASK Realisasi (menurut Kontrak) Progress

NO. Paket Pekerjaan Biaya Nilai Bobot Biaya Prosentase thd Biaya Progress Fisik Tertimbang Keterangan
(Rp.1000) (%) (Rp.1000) DIPA / DASK (%) (%) (%)

1 2 3 4 = (3) / jml(3) 5 6 = (5) / (3) 7 8 = (4) x (6) x (7) 9

JUMLAH
 LAPORAN TAHUNAN : REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN Blangko 10-P
Dinas / Balai :
Laporan Periode Bulan………….-20………….

Uraian Pekerjaan Surat Pertanggungjawaban

Target (SPJ)
Jaringan Irigasi/ Fisik(Bh/m3/
NO. Swakelola Biaya (Rp.1000) No. & Tanggal Tanggal Realisasi Fisik Keterangan
Paket Pekerjaan Tanggal Selesai Biaya (Rp.1000)
Km) Surat Penugasan Mulai (Bh/m3/Km)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JUMLAH
 INVENTARISASI JARINGAN IRIGASI Blangko 11-P
Tahun :…………………..
Pendataan tanggal :……………….
DAERAH IRIGASI :………………. PROPINSI :……………….
No. kode DI :………………. KABUPATEN :……………….
TOTAL LUAS AREAL DI :……………….Ha KECAMATAN :……………….
Juru / Mantri :………………. Pengamat/Ranting :……………….

Jumlah
NO. Bangunan Utama KONDISI KETERANGAN
bang Jml.Pintu
Waduk
Bendung tetap
Bendung Gerak
Pompa
Pengambilan Bebas

Dimensi Saluran Jln INSPEKSI

NO. SALURAN Tanah Lining Kondisi KETERANGAN
Lb Dasar Tinggi Panjang Lebar
Sal Induk
Sal Sekunder
Pembuang
Suplesi
Gendong

Jumlah
NO. BANGUNAN KONDISI KETERANGAN
buah Jml.pintu
Bagi
Bagi-Sadap
Sadap
Kantong Lumpur
Pengatur
Gorong-Gorong
Got Miring
Terjunan
Pelimpah Samping
Pembilas
Jalan Inspeksi
Jembatan

Fasilitas Lain-lain :
Kantor Pengamat
Rumah Pengamat
Rumah Juru
Rumah PPA/PPB
 CD/UPTD/ Pgmt Laporan : Enam Bulanan
BUKU CATATAN PEMELIHARAAN Formulir : 02a-p
Daerah Irigasi……………………………Luas baku sawah………………………ha CD/UPTD/Pgmt……>DINAS/BALAI
………………………….. Bulan ...................................Tahun 200

Banyaknya Pekerjaan Pelaksana Pemeliharaan

Tanggal Saluran / Luas Areal di Jenis Pekerjaan
no Uraian Kerusakan dan Sket Prioritas Partisipasi
Laporan Bangunan Hilir (Ha) Umum Satuan Jumlah Tanggal Cab. Dinas/ UPTD/ Swakelola/
Pengamat Diborongkan HIPP /GHIPPA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
DINAS/ BALAI LOPORAN : HASIL PENGUKURAN DAN DESAIN PEKERJAAN PEMELIHARAAN Laporan : Tahunan
Kab./ kota JARINGAN DAN SARANA IRIGASI Formulir 06 - P
…………………. Dinas …..> Propinsi / SATKER
Balai …..> Propinsi / SATKER

Saluran/Bangunan Tolak Ukur Tgl Selesai Pekerjaan Utama Rencana

No Daerah Irigasi Anggaran Biaya (RP) Keterangan
Sarana ( km….s/d km….) (BH/km) Renc. Teknik Jenis Satuan Volume Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11