Form Klaim Protesa Gigi BPJS
Form Klaim Protesa Gigi BPJS
Demikian kondisi gigi geligi pasien, kami buat dengan sebenar benarnya dan semoga bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Blora , ..........................................................
KWITANSI
No ...............................
Telah terima dari : .....................................................................................................................................
Uang sebanyak : ...........................................................................................................................
Guna membayar : Biaya perawatan / pengobatan gigi ....................................................................
Blora , .........................................
Pemasangan gigi tiruan sebagian / lepasan dengan spesifikasi elemen dan regio sebagai berikut
Blora, .....................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat
(.................................................) (.........................................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Kelengkapan tagihan :
a. FC kartu peserta dan KTP / KK
b. Resep protesa gigi yang sudah di legalisasi oleh BPJS