ALVEOLEKTOMI

No. : 440/ /SOP/UPT-

Dokumen Kp.Bali/I/2021
No.
: 02
SOP Revisi
Tanggal
: Januari 2021
Terbit
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS
KAMPUNG BALI
drg.POPONG SOLIHAT
NIP.197402272002122002

1. Pengertian Alveolektomi adalah tindakan pengambilan atau penghalusan tulang

alveolar yang menonjol di gingiva setelah tindakan pencabutan
2. Tujuan 1. Membuang atau menghaluskan tulang sehingga pasien bisa membuat
gigi tiruan tanpa keluhan
2. Menghilangkan keluhan pasien pasca pencabutan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali
Nomor 440/ /SK/UPT-Kp.Bali/I/2021 tentang Pelayanan Klinis
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Referensi 1. Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Permenkes no. 44 tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas
3. Permenkes No.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
4. Pedoman Penyusunan dokumen akreditasi Ditjen Bina Upaya
Kesehatan tahun 2015
5. Prosedur 1. Petugas memberikan informed consent pada pasien atau wali pasien
untuk ditanda tangani
2. Petugas menambahkan povidone iodine pada air kumur pasien
3. Petugas mengoleskan povidone iodine pada gingiva yang akan
dianestesi
4. Petugas melakukan anestesi lokal pada area kerja
5. Petugas mengecek apakah anestesi telah bekerja
6. Petugas membuang tulang yang menonjol atau tajam menggunakan
knable tang atau bur
7. Petugas mengontrol perdarahan dan mengintruksikan pasien menggigit
tampon
8. Petugas memberikan resep
9. Petugas memberikan instruksi pasca tindakan
10. Petugas mencatat pelayanan pada rekam medis

1/2
6. Diagram Alir
Petugas memberikan Petugas menambahkan Petugas mengoleskan
informed consent pada povidone iodine pada air povidone iodine pada
pasien atau wali pasien
kumur pasien gingiva yang akan dianestesi
untuk ditanda tangani

Petugas
Petugas mengecek
membuang tulang Petugas melakukan
yangapakah
menonjolanestesi telah
atau tajam anestesi lokal pada area
menggunakan bekerja
knable tang kerja
atau bur

Petugas mengontrol Petugas memberikan Petugas memberikan

perdarahan dan resep antibiotik, instruksi paska operasi
mengintruksikan pasien
analgesik dan vitamin
menggigit tampon

Petugas Mencatat
pelayanan pada rekam
medis

7. Unit Terkait Rekam medis

8. Hal-Hal Yang 1. Pasien/Wali pasien Wajib Memnanda Tangani Inform concern
Perlu di
Perhatikan
9. Dokumen Terkait 1. Inform Concern
2. Kartu Rekam Medis

2/2
10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Perubahan Format mengikuti Semua format dirubah 10 Maret 2018
pedoman penyususnan
dokumen akreditasi
-Format kertas landscape
menjadi
Portrait.
-Komponen SOP menjadi 9
2 - Nama Puskesmas - Dari UPTD Puskesmas 2 Januari 2021
Kecamatan Pontianak Kota
menjadi UPT Puskesmas
Kampung Bali

- Komponen SOP menjadi - Penambahan Hal Hal Yang

10 Perlu di perhatikan

3/2
 ALVEOLEKTOMI
No. Dokumen : 440/ /DT/UPT- Kp.Bali/I/2021
No. Revisi : 02
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku : Januari 2021
UPT PUSKESMAS TILIK Halaman : 1/1
KAMPUNG BALI

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memakai APD.
2. Apakah Petugas memberikan informed consent pada pasien
atau wali pasien untuk ditanda tangani
3. Apakah Petugas menambahkan povidone iodine pada air
kumur pasien
4. Apakah Petugas mengoleskan povidone iodine pada gingiva
yang akan dianestesi dan eksisi
5. Apakah Petugas melakukan anestesi lokal pada area kerja
6. Apakah Petugas mengecek apakah anestesi telah bekerja
7. Apakah Petugas melakukan eksisi pada gingiva yang
menyebabkan perikoronitis hingga bersih
8. Apakah Petugas mengontrol perdarahan dan mengintruksikan
pasien menggigit tampon
9. Apakah Petugas memberikan resep antibiotik, analgesik dan
vitamin
10. Apakah Petugas memberikan instruksi paska operasi
11. Apakah Petugas Mencatat pelayanan pada rekam medis

CR : …………………………%.
Pontianak,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1