Tgl Masuk : Dari :

ASUHAN KEPERAWATAN
Poliklinik/IGD/RIK
PENGKAJIAN
PERINATOLOGI
Ruang :
Tgl Pengkajian :…………… Pukul : ……….. Trauma Lahir
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI:……… Tidak ada Ada ……………………….
Orang Tua Orang lain Tenaga kesehatan APGAR SCORE : 1 menit : ….. 5 menit : ……
Usaha napas
II. IDENTITAS PASIEN Spontan Dengan bantuan
Nama : …………………………………..
Tgl.Lahir : ………………………………….. VII. PEMERIKSAAN FISIK
Umur : ………………………………….. 1. Kepala :
Jenis kelamin : …………………………………. Bentuk
Alamat : ………………………………….. Normal Kel. Kongenital ……………..
No RM : …………………………………. Sutura
III. KELUHAN UTAMA SAAT INI Tepat Over Laping Lain-lain……….
……………………………………………… Mata
……………………………………………… Normal Kel. Kongenital ……………..
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Konjungtiva Bentuk
……………………………………………… Anemis Simetris
……………………………………………… Ananemis Asimetris
……………………………………………… Sklera : Pupil :
……………………………………………… Ikterus Isokor
V. DIAGNOSA MEDIS Anikterus Anisokor
……………………………………………….. Telinga
……………………………………………….. Normal Kel. Kongenital ……………..
Mulut
VI. RIWAYAT KELAHIRAN Keadaan : Kering Lembab
1. Ante Natal Cyanosis Kotor
Penyulit Kehamilan Stomatis/oral trust
Hiperemesis Gravidarum Perdarahan Reflek hisap : Reflek menelan :
Penyakit yang menyertai kehamilan Lemah Lemah
Hipertensi HIV Jantung Kuat Kuat
GO Asma TORCHS Bentuk mulut
DM Anemia Hepatitis Normal Kel. Kongenital ……………..
2. Intra Natal Leher
Umur kehamilan Normal Kel. Kongenital ……………..
Kurang bulan Kecil masa kehamilan 2. Dada
Cukup bulan Sesuai masa kehamilan Simetris Asimetris
Lebih bulan Besar masa kehamilan Kelainan Kongenital……………………...
Jenis kelahiran 3. Puggung
Spontan VE SC Forcep Normal Kel. Kongenital……………..
Penyulit persalinan 4. Perut
Preskep Gemili Lintang Bentuk :
Presbo Lain-lain Distensi Normal
Komplikasi persalinan Kelainan Kongenital……………………..
KPD, Lama KPD : …. Jam HELLP Tali Pusat:
Syndrome Layu Baru Segar
Eklampsia/preeklampsia Solusio plasenta Puput/lepas Kemerahan
Plasenta previa Perdarahan 5. Gentalia
Lain-lain ………………. Normal Kel. Kongenital……………..
3. Post Natal 6. Anus
BBL : ….. gr PB : ..... cm LK : ….. cm Paten Kel. Kongenital…………….
LD : …...cm LP : …. cm LLA : ….. cm 7. Ekstremitas
Atas Sama Kel. Kongenital…………
Tidak sama
Bawah Sama Kel. Kongenital………..
Tidak sama
Bentuk Normal Kel. Kongenital…..……
ROM Bebas Terbatas
VIII.PENGKAJIAN PERSISTEM Diagnosa Keperawatan:
1. Sistem Pernafasan  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Usaha Napas  Pola Nafas Tidak Efektif
Spontan  Gangguan Pertukaran Gas
Tidak dengan bantuan  Gangguan Ventilasi Spontan
Dengan bantuan  Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator
Nasal kanul…..l/menit Head box.…lpm  Kurangnya Pengetahuan Tentang………
CPAP FiO2……% PEEP………… …………………………………………
Bagging
 Lain-lain: ……………………………...
Ventilator, mode………….FIO2………..% …………………………………………
Frekuensi Napas: …………x/menit
Reguler Ireguler
Tipe Napas
Perut Dada
Inspeksi
Lendir Napas cuping hidung
Retraksi dada Retraksi intercostalis
Cyanosis
Palpasi
Simetris Fokal Premitus
Asimetris Krepitasi
Perkusi
Sonor Redup Hipersonor
Auskultasi
Vesikuler Ronchi Mendengkur
Wheezing Grunting
Lendir:
Jumlah:
Banyak Tidak
Warna:
Jernih Merah
Kuning Lain-lain………………
2. Sistem Kardiovaskuler Diagnosa Keperawatan:
Bunyi Jantung  Perfusi Jaringan Tidak Efektif
Normal Abnormal  Penurunan Cardiac Output
Tekanan darah : …………mmHg  Hipotermi
Nadi  Hipertermi
Frekuensi ……..x/menit  Inefektif Termoregulasi
Keras Lemah  Risiko Infensi
Reguler Ireguler
 PK Infeksi
Suhu : ……..o C
 Kurangnya Pengetahuan Tentang………
Hitter/Warmer Inkubator
…………………………………………
Akral
Dingin Hangat Cyanosis  Lain-lain: ……………………………...
…………………………………………
Kapilary refill/CRT
< 3 detik > 3 detik
3. Sistem Neurologis Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran  Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif
S1 S4  Kerusakan Mobilitas Fisik
S2 S5  Risiko Injuri
S3  Nyeri
S1 : mata tertutup, tidak menangis, tidak bergerak  Risiko Keterlambatan Perkembangan
S2 : mata tertutup, tidak menangis, bergerak  Risiko Disproporsional Pertumbuhan
S3 : mata terbuka, tidak menangis, tidak bergerak
 Kurangnya Pengetahuan Tentang………
S4 : mata terbuka, tidak menangis, bergerak
…………………………………………
S5 : mata terbuka, menangis, bergerak
 Lain-lain: ……………………………...
Refleks cahaya :
…………………………………………
Kanan
Reaksi (+) Reaksi (-)
Kiri
Reaksi (+) Reaksi (-)
Reflek :
Moro Menggenggam
Babinski Rooting
Palmer grabs
Kejang
Ya Tidak Lama
Pergerakan
Kaki R/L
Kuat Lemah
Tangan R/L
Kuat Lemah

SCORE NYERI

NIPS 0 1 2
Ekspresi wajah
Tangisan
Pola nafas
Lengan/tangan
Tungkai
Keadaan sadar
Score Nyeri bila
score >3
4. Sistem Gastrointestinal
Buang air besar Diagnosa Keperawatan
Frekuensi : ………..x/hari  Konstipasi
Konsistensi  Diare
Cair Keras Lunak  Risiko Kekurangan Volume Cairan
Warna  Kekurangan Volume Cairan
Kuning Merah  Kelebihan Volume Cairan
Hijau Hitam  Risiko Aspirasi
Mekonium
 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
< 24 jam > 24 jam
 Risiko Ketidakstabilan Gula Darah
Inspeksi
Kembung/Distensi Datar  Kurangnya Pengetahuan Tentang………
………………………………………….
Palpasi:
Hepar  Lain-lain: ……………………………....
Teraba Tak teraba ………………………………………….
Lien
Teraba Tak teraba
Perkusi
Tympani Pekak
Auskultasi
Bising
Peristaltik
Ada Tidak
Muntah
Ya, warna……………. Jumlah ……… cc
Tidak
5. Sistem Perkemihan
Buang air kecil : Diagnosa Keperawatan :
Lancar Inkontinensia  Kerusakan Eliminasi Urine
Menetes Retensi  Retensi Urine
Dower cateter, jumlah …………. Cc  Kurangnya Pengetahuan Tentang………
Warna …………………………………………
Jernih Merah Keruh  Lain-lain: ……………………………...
Frekuensi …………… x/hari …………………………………………
6. Sistem Integumen Diagnosa Keperawatan
Warna  Kerusakan Integritas Kulit
Kemerahan Jaundice/ikterik  Risiko Kerusakan Integritas Kulit
Pucat Sianosis Pletore  PK Hiperbilirubin
Turgor  Ikterik neonatus
Baik Sedang Buruk  Kurangnya Pengetahuan Tentang………
UKK ………………………………………….
Ada, jenis UKK ……..…, lokasi …………  Lain-Lain: ……………………………...
Tidak ada ………………………………………….
Luka/Lesi
Ada, lokasi …………….. Tidak ada

7. Nutrisi Diagnosa Keperawatan

Status Gizi  Pola Makan Bayi Tidak Efektif
Baik Cukup  Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari
Sedang Buruk Kebutuhan Tubuh
BBL: ………. gr, BB Sekarang: ……….. gr  Risiko Ketidakseimbangan Nutrisi : Lebih
Intake enteral : ………..cc/ …… jam Dari Kebutuhan Tubuh
Oral Netek NGT/OGT  Menyusui Efektif
Jenis  Menyusui Tidak Efektif
ASI PASI  Menyusui Terhenti
Intake Parenteral ………………….
 Gangguan Menelan
Jenis IV line …………………………
 Perubahan Nutrisi Kurang Dari
Reflek Hisap
Kebutuhan Tubuh
Lemah Kuat
 Kurangnya Pengetahuan Tentang………
Reflek Menelan
Lemah Kuat …………………………………………
 Lain-lain: ……………………………...
…………………………………………
8. Psikososial : Diagnosa Keperawatan
Status anak  Koping Keluarga Yang Tidak Efektif
Diharapkan Tidak diharapkan  Ketidakmampuan Koping Keluarga
Respon orang tua  Cemas Orang Tua
Baik Cemas  Kurangnya Pengetahuan Tentang………
Kurang …………………………………………
Hubungan orang tua-Bayi
 Lain-lain: ……………………………...
Baik Cukup Tidak baik
…………………………………………
VIII. DATA PENUNJANG IX. PROGRAM TERAPI
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………

Bandar Lampung, ………………………..

Perawat yang mengkaji

(……………………………………)