Format Pengkajian Keperawatan menurut ISDA

(Format Pengkajian Awal)

Di susun oleh: Intansari Nurjannah, SKp., MNSc., PhD
Departemen Keperawatan Dasar dan Emergensi
Fakultas Kedokteran, Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
Universitas Gadjah Mada

Berilah tanda centang sesuai data yang didapatkan dari pasien

Tanda kuning: Jika ya, perlu dilanjutkan ke pengkajian level 2

DATA YANG DIKAJI YA TIDAK TIDAK

TERKAJI
Pengkajian Pergerakan Adakah imbolisasi (Sheet 1)
penampilan awal Adakah keterbatasan pergerakan mandiri diantara dua permukaan?
Pada semua usia Adakah keterbatasan pergerakan mandiri tubuh atau ekstermitas?
(Observasi) Kesulitan berjalan
Perubahan cara berjalan
Postur tidak stabil
Pasien tampak kesulitan menoleh
Pergerakan yang dilakukan menimbulkan tremor
Pergerakan tampak pelan
Pergerakan tampak tidak terkoordinasi
Penggunaan alat bantu (tongkat, kursi roda, kruk)
Wajah Apakah wajah meringis?
Apakah menunjukkan kesakitan
Apakah wajah tampak kemerahan
Apakah wajah tampak tegang
Ekspresi wajah ketakutan
Wajah menunjukkan kesulitan berekspresi
Afek tidak tepat
Wajah tampak sedih
Afek datar
 Adanya trauma di wajah
Adanya erythema di wajah
Adanya edema di bibir
Adanya edema di perioral
Adanya edema di awjah
Mata Apakah mata tampak terbelalak?
Apakah mata tampak kuning
Adakah edema di periorbital
Adakah kontak mata yang kurang/tidak ada
Adakah mengedipkan mata kurang dari 5 kali per menit
Mata tampak berair
Hidung Erythema pada hidung
Mulut Oral trauma
Leher Apakah tampak adanya distensi vena jugularis?
Trauma pada leher
Kulit Apakah warna kulit tidak normal (pucat, sianosis, kemerahan, kuning) (Sheet 1)
Adakah edema? (Salah satu bagian tubuh atau menyeluruh) (heet 1)
Adakah kondisi abnormal dari kulit (kering, bersisik, lembab, luka, eczema) (Sheet 1)
Penampilan Ada bagian tubuh yang hilang
Tampak tercekik
Batuk (Sheet 1)
Mengerang
Tampak kotor
Berkeringat banyak
Tampak menggaruk-garuk (karena gatal)
Tampak menggigil
Tampak mengalami kejang
Perilaku Tampak gelisah/tidak bisa beristirahat
Tampak tertekan
Tampak tegang
Tampak perilaku membahayakan diri dan orang lain (panik, menyerang, impulsif,
agresi, kekerasan, meledak-ledak) (Sheet 1)
Tampak perilaku menghindar (tidak memberikan perhatian, membelakangi petugas,
menghindari petugas, menarik diri)
 Tampak terlalu familiar dengan orang yang belum dikenal
Menangis
Tertawa berlebihan
Menghela nafas sambil mengangkat dada/bahu
Perilaku mendistraksi
Perilaku melindungi diri
Tindakan yang diulang-ulang
Pernafasan Kedalaman nafas tidak normal
Pernafasan menggunakan cuping hidung
Pernafasan menggunakan bibir
Penggunaan otot-otot alat bantu pernafasan
Dyspnea
Pengkajian Kulit Adakah warna kulit pucat, gelap atau sianosis
penampilan awal Perilaku Apakah bayi tangannya mengepal?
Khusus pada bayi Apakah tangan bayi mengarah ke wajah?
(di bawah usia 2 th) Jitteriness
Tremor
Twitching
Pergerakan yang tidak terkoordinasi
Menangis
Menghisap ASI tidak adekuat
Pengkajian tanda Tekanan darah =…….. Apakah nilai tekanan darah TIDAK normal? (Sheet 2)
vital Apakah memiliki penyakit hipertensi?
Denyut nadi = …. Apakah frekuensi denyut nadi TIDAK normal? (Sheet 3)
Pernafasan=……. Apakah frekuensi pernafasan TIDAK normal? (Sheet 4)
Suhu= ….. Apakah suhu badan TIDAK norma? (Sheet 5)
Berat badan – IMT = ….. Apakah IMT TIDAK normal? (sheet 6 and 15)
Pengkajian GCS = ……. Apakah ada penurunan tingkat kesadaran? (Sheet 7)
keamanan Jalan nafas Adakah sumbatan di jalan nafas?
Skor Braden scale Score Braden Scale <18
Injury Adakah bagian tubuh yang mengalami injuri/trauma? (Sheet 7)
Fraktur Adakah bagian tubuh yang mengalami fraktur/patah tulang? (Sheet 7)
Luka Adakah bagian tubuh yang mengalami luka? ((Sheet 7 +sheet 14)
Luka bakar Adakah bagian tubuh yang mengalami luka bakar? (Sheet 7)
 Perdarahan Apakah pasien mengalami perdarahan? (Sheet 7)
Alergi Apakah pasien memiliki alergi? (Sheet 7)
Otot dan pergerakan Apakah mengalami penurunan kekuatan otot/kelemahan? (Sheet 7)
Apakah terdapat penurunan koordinasi otot?
Apakah terdapat kesulitan terkait keseimbangan
Apakah pasien pingsan saat menoleh?
Intake cairan Apakah pasien mengalami dehidrasi
Sensori Apakah pasien mengalami masalah pendengaran?
Apakah pasien mengalami masalah sensori
Apakah pasien mengalami masalah penciuman
Apakah pasien mengalami masalah penurunan sensasi
Apakah pasien mengalami sensasi menelan
Apakah pasien mengalami maslaah penglihatan
Masalah psikologi Apakah pasien menyatakan keinginannya untuk bunuh diri?
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti orang lain?
Apakah pasien memiliki riwayat menyakiti diri sendiri?
Apakah pasien mengalami kesuitan kognitif (misalnya memahami pembicaraan
dengan petugas) dan kesulitan emosi
Pengkajian situasi Situasi dirawat di Klien baru saja tiba di ruang rawat (dari rumah atau pindah ruangan)
khusus rumah sakit Klien dirawat di rumah sakit
Jenis tindakan Pasien akan dilakukan operasi atau pembedahan? (Sheet 8)
Penggunaan alat bantu Pasien menggunakan ventilator mekanik (Sheet 8)
Pada pasien wanita Pasien dalam keadaan hamil (Sheet 9)
Pengkajian sistem Masalah terkait Apakah merasa nyeri saat berkemih?
perkemihan dengan perkemihan Apakah merasa BAK terlalu sering?
Apakah merasa urin tidak keluar?
Apakah mengalami inkontinensia (berkemih tanpa disengaja?) (Sheet 10)
Apakah jumlah urin sesuai dengan rentang norma?
Apakah pasien mengompol (pada anak)
Adakah informasi pembesaran prostat?
Pengkajian sistem Mengunyah dan Apakah memiliki masalah dalam menelan?
pencernaan menelan Apakah memiliki masalah di mulut
Apakah memiliki masalah gigi
Apakah merasa mual?
 Apakah pasien muntah?
Eliminasi Bowel/BAB Apakah mengalami sulit BAB
Apakah feses keluar dengan sendirinya?
Apakah mengalami diare? (Sheet 11)
Aktivitasperistaltik Apakah suara bising usus TIDAK normal (Sheet 11)
Kebiasaan terkait BAB Apakah pasien mendiagnosis konstipasi sendiri?
Apakah pasien menggunakan laksatif/enema/suppositoria berlebihan untuk bisa
BAB?
Pengkajian Aktiftas Apakah pasien melakukan Aktivitasyang berlebihan? (Sheet 12)
Aktivitasdan Apakah pasien kurang melakukan aktifitas? (Sheet 12)
istirahat Istirahat Apakah pasien memiliki masalah tidur?
Pengkajian nutrisi Kebiasaan makan Apakah pasien melaporkan merasa lapar?
dan cairan Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari luar (misalnya situasi
sosial dll)
Apakah pasien makan karena berespon pada stimulus dari dalam (misalnya karena
cemas)
Apakah pola makan pasien tidak sehat?
Apakah pasien mengkonsumsi cukup cairan dan makanan?
Kebiasaan minum Menyampaikan ekspresi untuk menngkatkan intake cairan
Respon terhadap Penurunan nafsu makan
makanan Makan sampai mulutnya penuh
Perilaku makan tidak terorganisir
Menolak makan
Kebiasaan caregiver Apakah caregiver memberikan makan dengan cara tidak adaptif?
Food intoleransi Apakah pasien mempunyai alergi terhadap guten
Apakah pasien mengalami alergi terhadap lactose
Intake makanan Apakah pasien makan cukup makanan berserat?
Intake cairan Apakah pasien telah mendapatkan cukup cairan?
Output cairan Apakah pasien mengalami kehilangan cairan yang banyak?
Kurangnya Apakah pada pasien diberikan diet rendah phosphor (oral, parenteral nutrition)
vitamin/mineral Apakah pasien mengalami kekurangan vitamin D?
Apakah pasien mengalami penurunan pada serum 25-hydroxyvitamin D
concentration
Apakah pasien mengalami kelebiha vitamin D
Apakah pada pasien memerlukan vitamin K
 Apakah pasien mengalami defisiensi vitamin A
Pengkajian Aspek Pengalaman tidak Apakah pasien pernah mengalami pengalaman tidak menyenangkan? (Sheet 16)
Psikologis menyenangkan Sebutkan …………….
Bagaimana respon pasien terhadap pengalaman yang tidak (Sheet 16)
menyenangkan?
Sebutkan …………….
Emosi Apakah pasien merasakan emosi yang tidak menyenangkan? (Sheet 17)
Sebutkan ………..
Apakah pasien merasakan emosi yang menyengkan? (Sheet 17)
Sebutkan ………..
Pengkajian kognitif Komunikasi Apakah pasien lambat dalam merespon/berkomunikasi?
dan persepsi Apakah pasien kurang berkomunikasi?
Apakah pasien tidak berbicara/kesulitan berbicara?
Apakah pasien tidak komunikatif?
Apakah ketrampilan komunikasi pasien buruk?
Apakah pasien berkeinginan untuk meningkatkan komunikasi?
Apakah pasien menggunakan komunikasi yang efektif?
Apakah pasien merubah perilaku verbalnya?
Berpikir Apakah pasien mengalami halusinasi?
Apakah pasien sering teringat kembali peristiwa yang tidak menyenangkan?
Apakah pasien mengalami delusi?
Apakah pasien pernah berpikir mengenai bunuh diri? (Sheet 18)
Apakah pasien menyatakan pikirannya terhambat?
Apakah terdapat penruunan kapasitas intelektual?
Apakah memiliki pikiran negative terkait dengan kematian?
Apakah terdapat pikiran yang meloncat-loncat
Apakah pasien asyik dengan pikirannya sendir
Ketrampilan Apakah pasien tidak efekif dalam memanajemen konflik?
penyelesaian masalah Apakah pasien tidak mampu untuk menyiapkan tindakan sesuai dengan kondisi yang
ada
Apakah pasien memiliki koping yang buruk
Apakah pasien tidak dapat memenuhi kebutuhan dasar
Apakah pasien menyatkaan tidak dapat meminta pertolongan
Apakah pasien tidak mampu mencari informasi terkait dengan perawatan
Apakah pasien tidak memiliki manajemen diri yang cukup
 Apakah pasien tidak memiliki kemampuan untuk merencanakan penyelesaian
Apaah pasien tidak memiliki kemampuan untuk melihat konsekuensi jangka panjang
Informasi yang Apakah pasien memiliki kekurangan informasi terkait dengan peran yang diharapkan
diterima pasien Apakah pasien kurang mendapatkan informasi pendidikan dan terkait pencegahan
Apakah pasien kurang informasi mengenai menghindari terpapar pada patogen
Apakah pasien kurang pengetahuan mengenai topic yang berkaitan (dengan
kondisinya)
Persepsi mengenai diri Apakah pasien memiliki persep diri yang positif?
Kognitif Apakah pasien mengalami masalah kognitif/retardasi (Sheet 18)
Persepsi Apakah pasien memiliki persepsi yang keliru mengenai dirinya sendiri
Apakah pasien memiliki harapan mengenai perkembangan yang tidak tepat?
Apakah pasien mengalami perubahan dalam melihat realitas/distorsi realitas?
Apakah pasien memiliki persepsi yang tidak realistis terhadap kejadian, kemampuan
pribadi?
Apakah terhadap perubahan persepsi diri terkait dengan peran?
Apakah pasien merasakan adanya persepsi orang lain yang berubah terkait dengan
peran?
Apakah pasien memiliki harapan diri yang tidak realistis?
Apakah pasien merasakan kebingungan pada gambaran mental terkait dengan fisik
diri pasien
Apakah terdapat verbalisasi negative terhadap diri
Apakah pasien puas terhadap dirinya?
Pengkajian Spiritual Apakah pasien memiliki masalah terkait dengan arti hidup?
spiritual dan Apakah pasien melakukan perubahan praktek/ritual spiritual
relijius Relijiusitas Apakah pasien mengalami kesulitan untuk mengikuti ritual relijius
Apakah pasien menyatakan ingin dihubungkan dengan kebiasan sebelumnya
Apakah pasien menanyakan pola kepercayaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang kebiasaan relijius
Apakah pasien menanyakan tentang prinsip moral, aturan, nilai, kepercayaan pribadi
terkait dengan pengambilan keputusan?
Pengkajian Perawatan diri Apakah pasien bisa mandi sendiri?
perilaku Apakah pasien bisa memakai baju sendiri?
Apakah pasien bisa makan sendiri?
Apakah pasien bisa melakukan AktivitasBAK dan BAB sendiri?
Apakah kebersihan mulut kurang?
 Perilaku terkait dengan Tidak mematuhi aktivitas kesehatan
terapi/treatment
Perilaku negatif
Pengkajian aspek Seksualitas
seksualitas
Melanggar janji
Pasien mengatur rejimen penanganan dalam keseharian
Perilaku sesuai untuk memenuhi tujuan kesehatan
Gagal memasukkan treatment penanganan dalam keseharian
Melaporkan kesulitan dengan rejimen yang diresepkan
Melaporkan keinginan untuk mengelola penyakit
Kurang terlibat dalam perawatan
Tidak cukupnya partisipasi dalam perawatan
Ketidakpatuhan pada aktivitas kesehatan
Menolak minum obat, tidak peduli pada instruksi
Gagal untuk mengambil tindakan yang mencegah masalah kesehatan
Meminimalkan perubahan status kesehatan
Tidak menerima perubahan status kesehatan
Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi, mengelola, dan atau mencari pertolongan
untuk memelihara kesehatan
Perilaku bertahan pada saat dihadapkan pada situasi
Masalah dalam pembuatan keputusan kesehatan
Merusak
Bertindak tanpa berpikir
Perilaku aneh: menutup mata
Perilaku aneh: perubahan pada sikap
Perilaku aneh: memberikan barang miliknya
Perilaku aneh: perilaku tidak tepat (histeris, bermusuhan, agitasi, apathetic)
Perilaku tidak konsisten
Perilaku tidak asertif
Perilaku terlibat dalam tindakan seksual
Perilaku tidak akurat mengikuti instruksi
Ketidakmampuan untuk menyimpan uang dan mengatur keuangan
Ketidakpuasan terhadap aktivitas seksual?
Keterlibatan pada aktivitas seks bebas
Ekpresi terhadap seksualitas diri
Orientasi seksual: Lesian/gay
Krisis identitas seksual
 Perilaku menyerang seksual
Pengkajian aspek Perilaku sosial Adanya laporan dari keluarga bahwa pasien mengalami peribahan pola berinteraksi
sosial Penurunan respon terhadap stimuli
Interaksi sosial yang kurang
Interaksi sosial yang berlebihan
Perasaan kesepian dikarenakan orang lain
Masalah interaksi Apakah pasien mengalami masalah dalam berhubungan dengan orang lain? (Sheet
dengan orang lain 22)
Masalah terkait Apakah pasien mengalami masalah terkait dengan peran? (Sheet 22)
dengan peran
Pengkajian pada bayi/anak Sheet 23
Pengkajan pada caregiver Sheet 24
Pengkajian sistem Sistem dukungan Sheet 25
dukungan Apakah pasien merasa bahwa terdapat masalah dengan dukungan emosional?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan sistem dukungan?
Apakah pasien merasa terdapat masalah dengan dukungan sosial?
Apakah sumber-sumber yang ada cukup untuk mendukung pasien? (keuangan, baju)
Apakah askes transportasi menyulitkan bagi pasien?
Apakah pasien bisa mendapatkan privasi?
Pengkajian Sheet 26
keluarga
Pengkajian lingkungan Sheet 27
Pengkajian komunitas Sheet 28
Pengkajian data demografi Sheet 29
Pengkajian penyakit/masalah fisiologi Diagnosis medis: …………………

Pengkajian hasil laboratorium Hasil lab yang abnormal: ……………..

Pengkajian therapy/medication Terapi yang diberikan pada pasien saat ini: ……………
Pengobatan yang diberikan pada pasien saat ini: ………….
Pengkajian prosedur Prosedur yang dilakukan pada pasien: ……………….