PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Benteng Gumeng No. 137
No Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
e-mail : uptpuskesmas.gondang@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Dengan ini saya sebagai petugas loket :

Nama : Cicik Dwi Sari
NIP :-
Jabatan : Petugas Rekam Medis
Selaku penanggung jawab Loket dan Rekam Medis memberikan wewenang
kepada :
Nama : Joko Sulistyo, S.Kep.Ns
NIP :-
Jabatan : Perawat
Berupa :
1. Tugas Seorang Perawat dalam mengelola Rekam Medis
2. Tanggung jawab sebagai seorang perawat dalam mengelola
Rekam Medis
3. Wewenang sebagai seorang perawat dalam mengelola
Rekam Medis

Petugas yang di beri wewenang wajib menjalankan tugas sesuai batas

kewenangannya.

Pemberi Wewenang Penerima Wewenang

CICIK DWI SARI JOKO SULISTYO, S.Kep.Ns

Mengetahui

dr.NUNUN AGUNG L
Penata Tk.I
Nip.19750804 200801 1 008