KLINIK RAWAT INAP

MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
Jl.RayaDrokilo No.110603 Kedungadem 62195
BojonegoroJawaTimur
Telp (0353) 351141
Email : klinik.muh.kedungadem@gmail.com

TELAH DI LAKSANAKAN PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP PADA TANGGAL 22 DESEMBER 2018,

KEPADA

NAMA SUMAKIYAH
TEMPAT TANGGAL LAHIR LAMONGAN 25-02-1993 UMUR 26 TH
JENIS KELAMIN PEREMPUAN STATUS SUDAH MENIKAH
ALAMAT LAMONGAN

DARI HASIL PEMERIKSAANMEDICAL CHECK UP DI DAPATKAN HASIL SEBAGAI BERIKUT :

ANAMNESA (WAWANCARA)
KELUHAN PENYAKIT TIDAK ADA
SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT PENYAKIT TIDAK ADA

AKIBAT KERJA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK ADA

KELUARGA

RIWAYAT SOSIAL
 Alkohol TIDAK  Narkoba TIDAK
 merokok TIDAK  Olah raga TIDAK
 Obat rutin TIDAK  Hobi TIDAK
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN (TANDA-TANDA VITAL)
TEKANAN DARAH 120/80 mm/Hg TINGGI BADAN 145 cm
DENYUT NADI 80/menit BERAT BADAN 36 Kg
SUHU TUBUH 36°C INDEK BMI 17.1 Kg/m²
RESPIRASI 20x/menit KLASIFIKASI BMI KURUS 1
KESAN KURUS
PEMERIKSAAN MATA
VISUS TANPA KACAMATA BERKACAMATA
OD OS OD OS
20/20 20/20 - -
BUTA WARNA YA TIDAK PENJELASAN
- V NORMAL

1|HASIL MEDICAL CHECK UP SUMAKIYAH

 KLINIK RAWAT INAP
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
Jl.RayaDrokilo No.110603 Kedungadem 62195
BojonegoroJawaTimur
Telp (0353) 351141
Email : klinik.muh.kedungadem@gmail.com

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN NORMAL ABNORMAL PENJELASAN

1) KEPALA √ − −

2) MATA √ − -

3) TELINGA √ − -

4) HIDUNG √ − −

5) TENGGOROKAN √ − _

6) MULUT DAN GIGI √ − -

7) LEHER √ − −

8) DADA √ − −

9) PERUT √ − −

10) PERKEMIHAN √ − −

11) ANUS DAN REKTUM √ − _

12) ANGGOTA GERAK V - -

13) KULIT √ − _

14) LAIN-LAIN √ − −

KESAN DALAM BATAS NORMAL

PEMERIKSAAN FOTO RONTEN DADA

NORMAL ABNORMAL PENJELASAN
FOTO THORAX/DADA
V − −

PEMBACAAN SECARA RADIOLOGI FOTO THORAX TAK TAMPAK KELAINAN

2|HASIL MEDICAL CHECK UP SUMAKIYAH

 KLINIK RAWAT INAP
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
Jl.RayaDrokilo No.110603 Kedungadem 62195
BojonegoroJawaTimur
Telp (0353) 351141
Email : klinik.muh.kedungadem@gmail.com

RIWAYAT POTENSI GANGGUAN AKIBAT KERJA

NO PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

pernah sakit atau memeriksakan kesehatan ke
1
fasiltas kesehatan V
pernah mengalami gangguan kesehatan akibat
2
kerja V
3 potensi bahaya yang sering terpapar
Kebisingan V
suhu sangat panas V
suhu sangat dingin V
Getaran V
Debu V
bahan kimia berbahaya V
cairan berbahaya V
Asap V
pengoperasian alat berat bergerak V
berkerja di sekitar mesin yang bergerak V
perlu ketajaman pengelihatan akan
warna V
berkerja pada ketinggian V
bekerja di kantor V
pengelolaan produk makanan V
Stress V

3|HASIL MEDICAL CHECK UP SUMAKIYAH

 KLINIK RAWAT INAP
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
Jl.RayaDrokilo No.110603 Kedungadem 62195
BojonegoroJawaTimur
Telp (0353) 351141
Email : klinik.muh.kedungadem@gmail.com

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN DARAH
1. DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL
a. Haemoglobin 12.9 gr/dl L : 13,5-18 P: 12-14
b. Leukosit 9.350 10³/µL 4,5 – 10.0
c. Laju Endap Darah 16 mm/jam L<15 P: <20
L : 4,5 – 5,5 P: 4,0 –
d. Eritrosit 5.520.000 10⁶/µL
5,0
e. Trombosit 364.000 10³/µL 150 – 400
f. Hitungjenis
 Basophil 1.0 % 0–1
 Eosinophil 2.2 % 1–4
 Batang 6.1 % 2–5
 Segmen 23.9 % 36 – 66
 Limfosit 65.2 % 22 – 40
 Monosit 10.9 % 3–8
g. Hematocrit 40 % L: 40 – 48 P: 37 – 43
h. Gula Darah Acak 93 mg/dl < 140 mg/dl
KESAN NORMAL
2. URINE
a. Warna KUNING NILAI NORMAL
b. PH 5.5 4.8 – 7.4
c. Protein - Negative (-)
d. Nitrit - Negative (-)
e. Ketone - Negative (-)
f. Reduksi - Negative (-)
g. urobilinogen - Negative (-)
h. Bilirubin - Negative (-)
Sedimen -
 Leucosite 5/lp /lp 0 – 2 /lp
 Erytrosite /lp 0 – 2 /lp
 Epithel - /lp Negative (-)
 Cylinder - /lp 0 – 3 /lp
 Kristal - /lp Negative (-)
 Bakteri - /lp Negative (-)
WIDAL NEGATIF
HbsAg NEGATIF
3. PEMERIKSAAN KIMIA DARAH HASIL NILAI NORMAL
BUN 14.5 10 -20 mg/dl
FUNGSI GINJAL
KREATININ 0.9 0,6 - 1,1 mg/dl
FUNGSI HATI SGOT
35 < 37 ul
SGPT 18 < 37 ul
PROFIL LEMAK KHOLESTEROL 163 200-250 mg/dl
TRIGLISERIDA 154 75-165 mg/dl

4|HASIL MEDICAL CHECK UP SUMAKIYAH

 KLINIK RAWAT INAP
MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM
Jl.RayaDrokilo No.110603 Kedungadem 62195
BojonegoroJawaTimur
Telp (0353) 351141
Email : klinik.muh.kedungadem@gmail.com

KESAN DALAM BATAS NORMAL

KESIMPULAN : Memenuhi syarat

Memenuhi syarat dengan catatan
Tidak memenuhi syarat

Kedungadem, 22 Desember 2018

Klinik Rawat Inap Muhammadiyah
Kedungadem

(dr.H.HARYONO)

5|HASIL MEDICAL CHECK UP SUMAKIYAH