INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah : SDN 101/II MUARA BUNGO

Nomor Statistik Sekolah (NSS) : 101100202101

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : HJ. ZAIMAR, S.Pd

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Prof. Dr. Sri Soedewi, SH

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi
di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran:
1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Sains
4. IPS
5. PJOK
6. PKN
7. Agama
8. SBPD

2 Mata pelajaran muatan lokal:

1. B. Inggris
2. IQRA

3 Kegiatan pengembangan diri:

1. Drum Band
2. Voley Ball
3. Tari
4. Pramuka

4 Pengaturan beban belajar *

5 Ketuntasan belajar:**
1. Matemati ka KKM= 65
2. B . In do nesi a KKM= 65
3. S ai n s KKM= 60
4. IP S KKM= 60
5. PJ OK KKM= 70
6. PKN KKM= 60
7. Agama KKM=70
8. SBDP KKM=70
9. B.Inggris KKM= 65
10. IQRA KKM= 65
 No. Komponen muatan KTSP

6 Kriteria Kenaikan kelas:

1. Nilai KKM Memenuhi standar

2. Kehadiran mencapai 75 %

Kriteria Kelulusan:
1. Nilai Memenuhi Standar
2. Kehadiran Mencapai 75%

7 Pendidikan kecakapan hidup:

1. Siraman Rohani

8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk: “

Mengenalkan Potensi Daerah kepada siswa”
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran (√)
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang

relevan dengan pengembangan kurikulum).

Ketersediaan*
No. Kompone
n Ada Tidak

1 √ -
Berita acara rapat

2 Tanda tangan

Guru √ -

Ketua komite sekolah/madrasah √ -

atau penyelenggara lembaga
pendidikan
Tokoh masyarakat - √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum.

No. Nama
1 Dokumen I Dokumen
2 Dokumen II

4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah.

Dokume Ketersediaan*
No. Ada Tidak
n
1 Daftar hadir tim pengembang √ -
2 Daftar hadir Narasumber √ -
3 Draf KTSP √ -
4 Dokumen Final KTSP - √
5 Dokumen Pemantapan dan penilaian √ -
KTSP

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.

No. Prinsip pelaksanaan kurikulum

Pelaksanaan kurikulum didasarkan pada potensi, perkembangan dankondisi peserta didik
1 untuk menguasai kompetensi yang berguna bagidirinya.

2 Kurikulum dilaksanakan dengan menegakkan kelima pilar belajar

3 peserta didik mendapatpelayanan yang bersifat perbaikan, pengayaan
Kurikulum dilaksanakan dalam suasana hubungan peserta didik dan pendidik yang saling
4 menerima dan menghargai,

5 Kurikulum dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia

Kurikulum dilaksanakan dengan mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya serta
6 kekayaan daerah
Kurikulum yang mencakup seluruh komponen kompetensi mata pelajaran, muatan lokal dan
7 pengembangan diri

6. Mata pelajaran muatan lokal:

a) B. Inggris

b) Iqra
 Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan
kurikulum berbasis pendidikan karakter

No. Pihak yang

1 Kepala Sekolah terlibat
2 Tenaga Pendidik
3 Pengawas

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis

pendidikan karakter.
Ketersediaan*
No. Dokumen
Ada Tidak
- √
1 Daftar hadir tim pengembang
Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran √ -
2
muatan lokal
Dokumen kurikulum/silabus mata √ -
3
pelajaran berbasis pendidikan karakter

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang

dimiliki sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Jenis Kegiatan Konseling
Ada* Tidak*
1 Konseling belajar √ -

2 √ -
Konseling pribadi

3 Konseling social √ -

Konseling karir - √
4

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan

ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
Jenis Kegiatan
No. No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler
ekstrakurikuler
1 Drum band 7 Takraw
2 Seni tari 8 Futsal
3 Badminton 9 Pramuka
4 Volley ball 10 PMI
5 Renang
6 football
9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

Kesesuaian dengan SK,

No.
pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 PPKn
3 B. Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Seni Budaya
8 Pendidikan Jasmani
Mata KD, dan indikator-
Sesuai
indikatornya* Tidak Sesuai
√ -
√ -
√ -
√ -
√ -
√ -
√ -
√ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelaja Jumlah

1 ran1 s.d. 3
1 jam tatap muka kelas 30 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 35 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 32 Jam
4 s.d. 3 jam pembelajaran per minggu Kelas 4
Jumlah 36 Jam
5 s.d. 6 minggu efektif per tahun
Jumlah 36 Minggu

11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur

Tugas terstruktur
No. Guru dan kegiatan
mandiri tidak
terstruktur *
ada Tidak ada
1 Guru kelas √ -
2 Guru PJOK √ -
3 Guru Agama √ -
4 Guru B.Inggris √ -
5 Guru Iqra √ -
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

12. ...........................
13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
kegiatan pengembangan silabus).

Ketersediaan Dokumen*
No. Langkah pengembangan silabus
ada tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan √ -
kompetensi dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi √ -
pokok/pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran √ -
4 Merumuskan indikator √ -
pencapaian kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian √ -
6 Menentukan alokasi waktu √ -
7 Menentukan sumber belajar √ -
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.

Kelas*
No. Mata pelajaran I II III IV V VI
1 Agama √ √ √ √ √ √
2 PJOK √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban

15. ......................

16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00
persen atau lebih.

KKM
No. Mata pelajaran I II III IV V VI
Kelas*
1 - - - - - - -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak

diperhatikan
1 Karakteristik siswa √ -
2 Karakteristik mata pelajaran √ -
3 Kondisi sekolah/madrasah √ -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”

18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.

Ketersediaan (*)
No. Kompone Ada Tidak
n
1 Jadwal awal tahun pelajaran √ -
2 Minggu efektif √ -
3 Pembelajaran efektif √ -
4 Hari libur √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan

karakter.

Kelas*
No. Mata pelajaran
I II III IV V VI
1 Penidikan Agama √ √ √ √ √ √
2 PKN √ √ √ √ √ √
3 B.Indonesia √ √ √ √ √ √
4 Matematika √ √ √ √ √ √
5 IPA √ √ √ √ √ √
6 IPS √ √ √ √ √ √
7 SBK √ √ √ √ √ √
8 PENJAS √ √ √ √ √ √
9 B.Inggris √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.

Kelas*
No. Mata pelajaran I II III IV V VI
1 Penidikan Agama √ √ √ √ √ √
2 PKN √ √ √ √ √ √
3 B.Indonesia √ √ √ √ √ √
4 Matematika √ √ √ √ √ √
5 IPA √ √ √ √ √ √
6 IPS √ √ √ √ √ √
7 SBK √ √ √ √ √ √
8 PENJAS √ √ √ √ √ √
9 B.Inggris √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas = 50 siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = 32 jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
a. Menciptakan Lingkungan kelas yang kondusif
b. Menciptakan suasana belajar yang menarik rasa ingin tahu siswa

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.

No. Langkah-langkah pembelajaran

1 Observing
2 Questioning
3 Associating
4 Experimenting
5 Creating Network

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

Kelas Pendekata
n
Tematik Mata pelajaran Lain-Lain
I √ -
II √ -
III √ -
IV - √
V - √
VI - √

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. Nama guru yg Tahap yang dilakukan

1 pemantauan
07 September 2015 dipantau
Maida Roza, S. Pd Penilaian Haisl Pembelajaran
2 12 Oktober 2015 Hj. Aswati, S. Pd Perencanaan Pembelajaran
3 01 Desember 2015 Zuelminarti, S. Pd Pelaksanaan Pembelajaran
26. Supervisi proses pembelajaran.

Nama guru yg Cara yang

No. Tgl. supervisi disupervisi dilakukan
Tindak lanjut

Memberikan Motivasi
1 03 – 08 - 2015 Marlia, A. Ma Diskusi agar lebih baik dalam
proses pembelajaran
Memberikan Motivasi
2 07 – 08 - 2015 Yuhaiyal, S. Pd Diskusi agar lebih baik dalam
proses pembelajaran
Memberikan Motivasi
3 03 – 09 - 2015 Rosmiati, S. Pd Kunjungan Kelas agar lebih baik dalam
proses pembelajaran
Memberikan Motivasi
4 04 – 12 - 2015 Hbibah, S. Pd Kunjungan Kelas agar lebih baik dalam
proses pembelajaran

27. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg Aspek yang dievaluasi

1 07 Oktober 2015 dievaluasi
Sarniwati, S. Pd
2 09 November 2015 Jajang Kusmana, S. Pd
3 25 November 2015 Salipah Romadiah, A. Ma
4 11 Januari 2016 Nurhaidah, A. Ma
Pembelajaran
Proses Penilaian
Proses Pembelajaran
Proses Pembelajaran

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat Keterangan

1 - laporan - -
2
3
4

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1 - -
2
3
4
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau

individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur
secara kelompok atau individual

Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen

No Mata Pelajaran tugas siswa*
Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls
I II III IV V VI I II III IV V VI
1 Pendidikan Agama Islam 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
2 PPKn 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
3 Bahasa Indonesia 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
4 Matematika 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
5 IPA 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
6 IPS 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
7 Seni Budaya 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
8 Penjaskes 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √
9 B. Inggris 4 4 3 3 3 3 √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.

No. Jenis Jumlah siswa yang

kegiatan mengikuti
1 Pramuka 30 Orang
2 LCC / MIPA 5 Orang

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis
gejala alam dan sosial.

Jumlah
No. Mata pelajaran I II IIIRPP IV V VI
1 IPA 4 4 3 3 3 3
2 IPS 4 4 3 3 3 3
33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan* Jumlah siswa

No. Jenis Fasilitas
Ada Tidak yang terlibat
1 Bahan ajar √ -
2 Buku teks √ -
3 Perpustakaan √ -
4 Laboratorium - √
5 Internet √ -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.

Jumlah
No. Mata pelajaran
I II IIIRPP IV V VI
1 Pendidikan Agama Islam 4 4 3 3 3 3
2 PPKn 4 4 3 3 3 3
3 B. Indonesia 4 4 3 3 3 3
4 Matematika 4 4 3 3 3 3
5 IPA 4 4 3 3 3 3
6 IPS 4 4 3 3 3 3
7 Seni Budaya 4 4 3 3 3 3
8 Penjaskes 4 4 3 3 3 3
9 B. Inggris 4 4 3 3 3 3

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan
kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.

Jumlah
No. Mata pelajaran I II IIIRPP IV V VI
1 PPKn 4 4 3 3 3 3
2 IPA 4 4 3 3 3 3
3 IPS 4 4 3 3 3 3
4 Seni Budaya 4 4 3 3 3 3
5 B. Indonesia 4 4 3 3 3 3
36. Kegiatan seni budaya.

Jumlah siswa yang

No. Jenis
Kegiatan mengikuti

1 Tari 8
2 Membatik 1
3 Menganyam 1
4 Vocal solo 1
5 Pantomime 2
6 Gambar bercerita 1
7 Melukis 1

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam
lingkungannya.

Waktu Jumlah siswa yang

No. Jenis Kegiatan
pelaksanaan mengikuti

1
2
3
4
5
6
7

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap
bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.

No. Jenis Jumlah siswa yang

kegiatan mengikuti
1 Pramuka 22
2 PMI 22
3 Drumband 50
4 Pidato 1
5 bercerita 1
39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat,
bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang.

Jumlah siswa yang

No. Jenis
kegiatan mengikuti
1 UKS 20 Orang

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Lomba azan 1
2 Pembacaan ayat pendek 1
3 Pembacaan Al Quran 1

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman

agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.

No. Jenis Jumlah siswa yang

kegiatan mengikuti

1 Pramuka 20 Orang
2 PMI 20 Orang

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,

Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan
teman sebaya.

Jumlah siswa yang

No. Jenis kegiatan
mengikuti
1 Pramuka 20 Orang
2 Dokter Kecil 20 Orang
43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem
solving/problem based learning).

Jumlah
No. Mata pelajaran I II IIIRPP IV V VI
1 IPA - - - √ √ √
2 IPS - - - √ √ √
3 B. Indonesia √ √ √ √ √ √

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan
maupun tulisan.

Jumlah siswa yang

No. Jenis kegiatan
mengikuti
1 Lomba Bercerita 2
2 Lomba Pidato 2

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,

berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.

Ketersediaan Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan dokumen*
Ada Tidak mengikuti
1 LCC √ - 3
2 IPA √ - 2

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan

dokumen”

46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah

Tahun
No. Uraian
2012 2013 2014 2015
1 Rata-rata hasil ujian
24.03 24.05 24.08 254.75
nasional
sekolah/madrasah
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: 28 orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: 16 orang.
Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No Tingkat GT* /PNS GTT** /Guru Jumlah
pendidikan L P L
bantu P
1 S3/S2 - - - - -
2 S1 2 18 2 2 24
3 D4 - - - - -
4 D3/Sarjana muda - - - - -
5 D2 - 4 - - 4
6 D1 - - - - -
7 SMA sederajat - - - - -
Jumlah 2 22 2 2 28
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri
atau swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diajarkan.

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
Guru mata dengan mata pelajaran yang tidak sesuai dengan mata
No. Jumlah
pelajaran diajarkan pelajaran yang diajarkan
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1 Pendidikan 1 - 3 - - - - - 4
Agama
2 Pendidikan - - 2 - - - - - 2
Jasmani
3 kesenian - - - - - - - - -

49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

Guru kelas/guru mata Jumlah Jumlah guru yang

No menyusun RPP %
pelajaran guru
sesuai prinsip
1 Kelas I 4 pembelajaran
4 100 %
2 Kelas II 3 3 100 %
3 Kelas III 3 3 100 %
4 Kelas IV 3 3 100 %
5 Kelas V 3 3 100 %
6 Kelas VI 3 3 100 %
7 Pendidikan Agama 3 3 100 %
8 Pendidikan Jasmani 2 2 100 %
9 Kesenian - - 0%
10 Muatan lokal 2 2 100 %
50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen
pembelajaran.

Guru Jumlah guru

No kelas/guru Jumlah guru yang memiliki %
mata kompetensi
pelajaran kepribadian
1 Kelas I 4 4 100 %
2 Kelas II 3 3 100 %
3 Kelas III 3 3 100 %
4 Kelas IV 3 3 100 %
5 Kelas V 3 3 100 %
6 Kelas VI 3 3 100 %
7 Pendidikan 3 3 100 %
Agama
8 Pendidikan 2 2 100 %
Jasmani
9 Kesenian - - 0%
10 Mulok 2 2 100 %

51. Pelaksanaan Rapat

Jumlah Notulen*
Jumlah
Jenis Rapat Tanggal Rapat undang yang Ada Tida
No
hadir k
an
1 Guru dengan guru - - - - -
2 Guru dengan Kepala 06 Januari 2015 34 34
Sekolah/Madrasah √ -

3 Sekolah/madrasah 11 januari 2015 145 69

dengan komite - √
sekolah/madrasah
4 Sekolah/madrasah 08 April 2015 145 100
dengan orang tua/wali √ -

5 Guru dengan pengawas 04 Januari 2015 34 34 √ -

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.

No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran

1 Gasal 2014 – 2015 95 %

2 Genap 2014 – 2015 97%

3 Gasal 2015 – 2016 90 %

4 Genap 2015 – 2016 97%

53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No. Kepala Keadaan

1 sekolah/madrasah
Kualifikasi akademik S2 √ S1 * D4 S1
2 Berstatus sebagai guru √ Ya
Memiliki sertifikat √ Ya Tidak
pendidik
Memiliki SK Tidak
√ Ya
kepala Tidak
3 sekolah/madra
Pengalaman mengajar √ 5 th 3-4 2-3 2 th
sah th th
56. .................

57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.

Tahun
No. Jenis Kemajuan 2013 2014 2015
1 Jumlah 198 215 205
siswa
2 pendaftar
Rencana kerja dan
anggaran - - -
sekolah/madrasah
3 Rata-rata Nilai 24.05 24.08 254.75
Ujian
4 Jumlah guru 16 16 16
tersertifikasi
5 Kurikulum KTSP KTSP K-13 & KTSP
6 Sarana dan
prasarana - - -

7 Keuangan - - -
8 Dukungan - - -
masyaraka
t

58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada

1 Koperasi siswa - √
2 Peternakan/perikanan - √
3 Perkebunan/pertanian - √
4 Kantin sekolah/madrasah - √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak
ada”
59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
No. Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah
1 Dinas pendidikan
2 UPTD Kec.Pasar Muara Bungo
3 Komite sekolah
4 Tokoh masyarakat

60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala
sekolah/madrasah

Jumlah Jumlah guru yang telah

Mata
No disupervisi dan dimonitor oleh %
Pelajaran guru
kepala sekolah/madrasah
1 Agama 3 3 100 %
2 Penjaskes 2 2 100 %

61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: 2 orang

No Tingkat pendidikan Jumlah

1 S1 1
2 Diploma -
3 SMA/sederajad 1
4 SMP -
5 SD -
Jumlah 2
63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan: 1 orang

No Tingkat pendidikan Jumlah

1 S1 1
2 Diploma -
3 SMA/sederajat -
4 SMP -
5 SD -
Jumlah 1

65. Jumlah tenaga layanan khusus: 1 orang

No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah

1 Penjaga sekolah/madrasah 1
2 Tukang kebun -
3 Tenaga kebersihan -
4 Pengemudi -
5 Pesuruh -
Jumlah 1
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

66. Luas lahan sekolah/madrasah: 2.870.m2

67 s.d. 68. –--
69.Bukti status dan ijin pemanfaatan

Ketersediaan
No Uraian Ada Tidak
*
1 Status hak atas tanah √ -
2 Ijin Pemanfaatan atas tanah - √
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”

70. Luas lantai sekolah/madrasah: 2 . 870 .m2

71. ---

72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan

Ketersediaan*
No. Jenis Sanitasi ada tidak
1 Sanitasi di dalam dan di
luar bangunan untuk √ -
memenuhi kebutuhan air
2 Saluran
bersih air kotor dan/atau - √
air limbah
3 Tempat sampah √ -
4 Saluran air hujan - √
Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi

73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan

No Uraian Ketersediaan
Ada * Tidak
1 Jendela yang memadai
di tiap-tiap ruangan √ -

2 Lampu pencahaan yang

memadai di tiap-tiap √ -
ruangan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: 1300 watt

75. Bukti kepemilikan

Ketersediaan
No Uraian Ada Tidak
*
1 IMB - √
2 Ijin Pemanfaatan bangunan - √
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
76. Bukti Pemeliharaan

Ketersediaa
No Jenis pemeliharaan Ada tidak
n
1 Laporan √ -
keuangan pemeliharaan
2 Laporan
ringan - √
keuangan pemeliharaan berat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”

77. .Prasarana yang dimiliki.

Ketersediaan* Kondisi*
No. Jenis prasarana
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas √ - √ -
2 Ruang perpustakaan √ - √ -
3 Laboratorium IPA**) - √ - -
4 Ruang pimpinan √ - √ -
5 Ruang guru √ - √ -
6 Tempat beribadah √ - √ -
7 Ruang UKS - √ - -
8 Jamban √ - √ -
9 Gudang - - - -
10 Ruang sirkulasi - - - -
11 Tempat bermain/berolahraga √ - √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada”

atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana
yang dimiliki Sekolah/madrasah
** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan
khusus.
Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat
praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan
untuk praktik pembelajaran IPA.

78. Luas ruang kelas adalah: 36 x 16 m2

Sarana ruang kelas.
Kondisi*
No. Jenis sarana Rasio
Baik Rusak
1 Kursi siswa 500 √ -
2 Meja siswa 300 √ -
3 Kursi guru 16 √ -
4 Meja guru 16 √ -
5 Lemari 16 √ -
6 Rak hasil karya siswa 1 √ -
7 Papan pajang 3 √ -
 8 Alat peraga 15 √ -
9 Papan tulis 16 √ -
10 Tempat sampah 16 √ -
11 Tempat cuci tangan 4 √ -
12 Jam dinding 16 √ -
13 Kotak kontak/Soket listrk 16 √ -
14 Gambar Presiden, Wakil Presiden 16 √ -
dan
Garuda
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas

79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot

sebagai berikut:

Kondisi (*)
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
Buku
1 Buku siswa/pelajaran (semua 900 √ -
mata pelajaran)
2 Buku panduan guru 20 √ -
3 Buku pengayaan 30 √ -
4 Buku referensi (misalnya 50 √ -
kamus, ensiklopedia, dsb).
Perabot - - -
1 Rak buku 8 √ -
2 Rak majalah 1 √ -
3 Meja baca 7 √ -
4 Kursi baca 3 √ -
5 Kursi kerja 1 √ -
6 Meja kerja/sirkulasi 1 √ -
7 Lemari catalog - - -
8 Papan pengumuman - - -
9 Meja multimedia - - -
Media Pendidikan - - -
1 Peralatan multimedia - - -
Perlengkapan lain - - -
1 Buku inventaris 1 √ -
2 Tempat sampah 3 √ -
3 Kotak kontak 2 √ -
Total 1027 - -

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan
Permendikbud.

Kondisi (*)
No. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah Baik Rusak
1 Tema 1 1,2,4,5 750 √ -
2 Tema 2 1,2,4,5 750 √ -
3 Tema 3 1,2,4,5 750 √ -
4 Tema 4 1,2,4,5 750 √ -
5 Tema 5 4,5 100 √ -
Total - 3100 - -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”

81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses
pembelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1 Tema 1-4 1
2 Tema 1-4 2
3 KTSP 3
4 Tema 1-5 4
5 Tema 1-5 5
6 KTSP 6
7 Agama KTSP 3,6
8 Agama K.13 1,2,4,5
9 PJOK KTSP 3,6
10 PJOK K.13 1,2,4,5

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Kondisi

(*)
Baik Rusak
1 Perabot
1.1 Lemari 1 buah/sekolah √ -
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka 1 buah/sekolah √ -
2.2 manusia
Model tubuh manusia 1 buah/sekolah √ -
2.3 Globe 1 buah/sekolah √ -
2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah √ -
2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah √ -
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah √ -
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah √ -
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah √ -
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah √ -
2.1 Lensa cekung 6 buah/sekolah √ -
0
 No. Jeni Rasio Kondisi
s (*)
Baik Rusak
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah √ -
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah √ -
2.13 Poster IPA, terdiri
dari:
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan dilindungi,
d) tanaman khas
1 set/sekolah √ -
Indonesia,
e) contoh ekosistem,
f) sistemsistem
pernapasan hewan

Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium

83. Luas ruang pimpinan adalah: 25 m2

Sarana ruang pimpinan.

Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 √ -
2 Meja pimpinan 1 √ -
3 Kursi dan meja tamu 1 SET √ -
4 Lemari 4 √ -
5 Papan statistic 2 √ -
6 Simbol kenegaraan 1 √ -
7 Tempat sampah 1 √ -
8 Mesin ketik/komputer 1 SET √ -
9 Filling kabinet - - -
10 Brankas - - -
11 Jam dinding 1 √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
84. Luas ruang guru adalah: 36 m2

Sarana ruang guru.

Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kursi kerja 6 √ -
2 Meja kerja 4 √ -
3 Lemari 4 √ -
4 Papan statistik 1 √ -
5 Papan pengumuman - - -
6 Tempat sampah 1 √ -
7 Tempat cuci tangan - - -
8 Jam dinding 1 √ -
9 Penanda waktu 1 √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban

“Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
guru

85. Luas tempat beribadah adalah: 24 m2

Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis Jumlah
sarana Baik Rusak
1 Lemari/rak 1 √ -
2 Perlengkapan ibadah 10 set √ -
3 Jam dinding 1 √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban

“Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam
ruang tempat beribadat

86. Luas ruang UKS/M adalah: 3 x 3 m2

Sarana ruang UKS/M.

Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 √ -
2 Lemari 1 √ -
3 Meja 1 √ -
4 Kursi 1 √ -
5 Catatan kesehatan siswa 1 √ -
 Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
6 Perlengkapan P3K 1 √ -
7 Tandu - - -
8 Selimut 1 √ -
9 Tensimeter 1 √ -
10 Termometer badan 1 √ -
11 Timbangan badan 1 √ -
12 Pengukur tinggi badan 1 √ -
13 Tempat sampah 1 √ -
14 Tempat cuci tangan 1 √ -
15 Jam dinding 1 √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik”

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

87. Jumlah jamban 9 buah.

Sarana jamban.

Kondisi*
No. Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Kloset jongkok 9 √ -
2 Tempat air 6 √ -
3 Gayung 9 √ -
4 Gantungan pakaian - - -
5 Tempat sampah 1 √ -

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Baik”

atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

88. Luas gudang adalah: -

Sarana Gudang:
Kondisi*
No. Jenis Rasio )
Baik Rusak
1 Lemari - - -
2 Rak - - -
Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau
“rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.
89. Luas ruang sirkulasi adalah: - m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: 20 x 15 m2

Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.

Kondisi**
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Tiang bendera 1 √ -
2 Bendera 2 √ -
3 Peralatan bola voli 10 √ -
4 Peralatan sepak bola 10 √ -
5 Peralatan senam 2 √ -
6 Peralatan atletik - - -
7 Peralatan seni budaya 4 Stel √ -
8 Peralatan keterampilan - - -
9 Pengeras suara 2 √ -
10 Tape recorder 1 √ -

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan

** Isilah dengan tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban
“Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam
ruang bermain/tempat berolahraga.
VI. STANDAR PENGELOLAAN

91. Visi sekolah/madrasah:

“ Unggul Dalam budi pekerti, berprestasi, dan berwawasan lingkungan berdasarkan

Imtek dan Imtak “

92. Misi sekolah/madrasah:

a) Meningkatkan Keimanan dan Ketakwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa melalui berbagai kegiatan.
b) Menanamkan budaya santun dalam berbicara, bekerja, dan belajar.
c) Melaksanakan tertib administrasi dan tertib kerja.
d) Meningkatkan kemampuan guru dalam PBM.
e) Mengembangkan bakat dan minat ( life skill / kecakapan individu ) melalui kegiatan pembelajaran
Intra dan Ekstrakurikuler.
f) Menjalain kerjasama yang harmonis antara warga sekolah dan lingkungan.

93. Tujuan sekolah/madrasah.

a) Mempunyai tujuan untuk mendapat beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa serta
berakhlak mulia sehingga dapat mengamalkan nya sebagai hasil dari proses pembelajaran.
b) Menjadikan peserta didik yang sehat jasmani dan rohani.
c) Menjadikan semua kelas melaksanakan pendekatan “pembelajarn aktif” pada semua mata pelajaran.
d) Mengembangkan berbagai kegiatan dalam proses belajar di kelas berbasis pendidikan budaya dan
karakter banga.
e) Mengembangkan lingkungan kehidupan sekolah sebagai lingkungan belajar yang aman, jujur,
penuh kreativitas dan persahabatan, serta dengan rasa kebangsaan yang tinggi dan penuh kekuatan
(dignity).
f) Mengembangkan budaya sekolah yang kondusif untuk mencapai tujuan pendidikan dasar.
g) Dpat meningkatkan nilai rata- rata kelas maupun sekolah pada ujian akhir.
h) Terwujud nya siswa yang mempunyai kebiasaan dan perilaku peserta didik terpuji dan sejalan
dengan nilai – nilai universal dan tradisi budaya bangsa yang religius.
i) Terwujudnya siswa yang berkualitas dan terampil dalam berbagai prestasi baik akademik maupun
non akademik ditingkat kecamatan, kota, provinsi, dan nasional sehingga menjadi sekolah yang
unggul yang banyak diminati oleh masyarakat.
j) Menyelenggarakan berbagai kegiatan sosial yang menjadi bagian dari pendidikan budaya dan
karakter bangsa.
k) Menjalin kerja sama lembaga pendidikan dengan media dalam mempublikasikan program sekolah.
l) Memanfaatkan dan memelihara fasilitas untuk sebesar – sebesarnya dalam proses pembelajaran.
 m) Mewujudkan sekolah yang ramah lingkungan sehingga dapat menjadi contoh bagi sekolah –
sekolah yang lain.

94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2012
sampai tahun 2016
 Menciptakan sekolah yang sehat dan bersih.
 Menciptakan lingkungan sekolah yang nyaman, aman, dan tertib.
 Meningkatkan kualitas peserta didik menjadi manusia yang bermutu dan berkualitas.
 Meningkatkan kerjasama dengan mitra sekolah agar sekolah menjadi lebih maju.
 Meningkatkan kedisiplinan tenaga pendidik dan kependidikan
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun -
 c). Dokumen sosialisasi

Tahun Uraian Ada Tidak

Undangan sosialisasi - √
2012
Daftar hadir - √
Undangan sosialisasi - √
2013
Daftar hadir - √
Undangan sosialisasi - √
2014
Daftar hadir - √
Undangan sosialisasi √ -
2015
Daftar hadir √ -

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP √ -
2 Kalender pendidikan/akademik √ -
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √ -
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga - √
5 kependidikan
Peraturan akademik - √
6 Tata tertib sekolah/madrasah √ -
7 Kode etik sekolah/madrasah √ -
8 Biaya operasi sekolah/madrasah - √
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

KEPALA SEKOLAH

KETUA KOMITE

WAKIL KEPALA SEKOLAH 1 WAKIL KEPALA SEKOLAH 2

BENDAHARA

UNIT PERPUSTAKAAN TATA USAHA

TENAGA PENDIDIK

SECURITY PENJAGA SEKOLAH

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang

1 Drumdimiliki
Band
2 Dokter Kecil
3 PMI
4 Pramuka

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a. Dokter kecil
b. Drumband
c. PMI
d. PRAMUKA

99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) Pembuatan Promes
b) Pembuatan RPP
c) Penilaian

Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan Ada Tidak
1 pembelajaran
KTSP √ -
2 Kalender pendidikan √ -
3 Program pembelajaran √ -
4 Penilaian hasil belajar siswa √ -
5 Peraturan akademik - √

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak

dilakuka
1 Pembagian tugas √ n -
2 Penentuan sistem penghargaan - √
3 Pengembangan profesi - √
4 Promosi dan penempatan - √
5 Mutasi - √

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau

“Tidak dilakukan”
101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

Tidak
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan √ -

pendayagunaan sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras √ -

dalam mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada √ -
setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas √ -
pengembangan fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan √ -
peralatan pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”

102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

Tidak
No. Jenis program keuangan dan Dilakukan
pembiayaan dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan √ -

jumlah dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab √ -
kepala sekolah/madrasah dalam
membelanjakan anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan √ -
dan pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan √ -
komite sekolah/madrasah dan institusi di
atasnya Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan”
Keterangan:
atau “Tidak dilakukan”

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) Kerja Bhakti

104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Rencana pembuatan Ruang UKS
105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a) Rapat Kerja
Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan √ -
2 Supervisi √ -
3 Evaluasi √ -
4 Pelaporan √ -
5 Tindak lanjut √ -
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester
1
2
3
4
5
6
7

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga

1 kependidikan
2
3
4
5

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/

madrasah.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi
1 Instrumen BAN
2 Surat Pernyataan Akreditasi
3 Surat Pendirian Sekolah
4 Profil Sekolah
5 Nilai US Semester Terakhir
6 Pernyataan Kurikulum Yang Dipakai
7 Pernyataan NPSN / NSS
8 Laporan Akreditasi Tahun Sebelumnya
 Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang

1 Suvervisi kelas *
Akademik
2 Pemantauan / pengawasan guru Akademik
3 Membina kreativitas siswa Kesiswaan
4 Membangun ruang UKS sarana
5 Membina Dokter kecil Kesiswaan
6 Menjadi Pembina Pramuka Kesiswaan
*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.

109. ..................

110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada

1 Sistem √ -
2 Fasilitas √ -
3 Petugas khusus √ -
4
VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang)

111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun

terakhir.

(dalam ribuan rupiah)

No. Uraian Tahun
2013 2014 2015
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
APBN 499.290.115 520.639.715 536.000.000
APBD Provinsi - - -
APBD Kabupaten/Kota - - -
Sumber anggaran pemerintah lainnya - - -
2 Dana masyarakat - - -
Biaya pendidikan siswa (SPP) - - -
Biaya pendaftaran - - -
Sumbangan orangtua siswa - - -
Sumber dana masyarakat lainnya - - -
3 Donasi - - -
Yayasan - - -
Hibah (block grant) - - -
Sumber donasi lainnya - - -
4 Pendapatan lain - - -
Penjualan hasil produksi - - -
Sumber pendapatan lainnya - - -
TOTAL PENDAPATAN 499.290.115 520.639.715 536.000.000
PENGELUARAN - - -
1 Langsung pada sekolah/madrasah - - -
Gaji dan tunjangan guru - - -
Gaji dan tunjangan tenaga 60.000.000 62.000.000 51.200.000
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan tenaga 3.600.000 4.200.000 2.900.000
kependidikan
Kegiatan pembelajaran - - -
Kegiatan kesiswaan 60.659.000 62.210.000 79.005.500
Alat tulis sekolah/madrasah - - -
Bahan habis pakai 110.803.000 151.477.500 155.587.500
Alat habis pakai - - -
Kegiatan rapat - - -
Transport dan perjalanan dinas - - -
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 37.454.400 63.851.43 52.225.801
Daya dan jasa 14.351.715 16.706.523 13.005.699
Lainnya 212.422.000 360.445.486 353.924.500
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah - - -
Investasi untuk program - - -
sekolah/madrasah
Lainnya - - -
3 Pengeluaran lain - - -
TOTAL PENGELUARAN 499.290.115 520.639.715 536.000.000
112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan Jumlah yang Jumlah yang

pengembangan dianggarkan dibelanjakan
1 (Rp) (Rp)
2
3

113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran

Jumlah yang Jumlah yang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)

1 Gaji dan tunjangan guru - -

2 Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan 60.000.000 60.000.000

3 Biaya pengembangan guru dan

tenaga kependidikan 3.600.000 3.600.000

4 Kegiatan pembelajaran - -
5 Kegiatan kesiswaan 60.659.000 60.659.000
6 Alat tulis sekolah/madrasah - -
7 Bahan habis pakai 110.803.000 110.803.000
8 Alat habis pakai - -
9 Kegiatan rapat - -
10 Transport dan perjalanan dinas - -
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 37.454.400 37.454.400
12 Daya dan jasa 14.351.715 14.351.715
13 Kegiatan operasi tidak langsung - -
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya - -

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan

1 - - - - - -
2
3
4
5

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

Jumlah Jumlah
yang yang
No. Alokasi anggaran
dianggarka dibelanjaka
n (Rp) n (Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru - -
2 Gaji dan tunjangan tenaga 60.000.000 60.000.000
3 kependidikan
Biaya pengembangan guru dan 3.600.000 3.600.000
tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran - -
5 Kegiatan kesiswaan 60.659.000 60.659.000
6 Alat tulis sekolah/madrasah - -
7 Bahan habis pakai 110.803.000 110.803.000
8 Alat habis pakai - -
9 Kegiatan rapat - -
10 Transport dan perjalanan dinas - -
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 37.454.400 37.454.400
12 Daya dan jasa 14.351.715 14.351.715
13 Kegiatan operasi tidak langsung - -
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya - -

116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.

Jumlah yang Jumlah yang

No. Jenis biaya pengeluaran dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
1 Kegiatan pembelajaran - -
2 Kegiatan kesiswaan 60.659.000 60.659.000
3 Alat tulis sekolah/madrasah - -
4 Bahan habis pakai 110.803.000 110.803.000
5 Alat habis pakai - -
6 Kegiatan rapat - -
7 Transport dan perjalanan dinas - -
8 Penggandaan soal-soal ulangan/
ujian 37.454.400 37.454.400

9 Daya dan jasa 14.351.715 14.351.715

10 Kegiatan operasi tidak langsung - -

126. Biaya operasi sekolah/madrasah

No. Jenis Jumlah (Rp)
1 biaya
kesejahteraan warga sekolah/madrasah -
2 pengembangan guru dan tenaga -
kependidikan
3 sarana prasarana -
4 pengembangan kurikulum dan kegiatan -
pembelajaran
5 kegiatan ketatausahaan -
127. Besar biaya per siswa

No. Kelas Besar pungutan per

siswa
1 Kelas I -
(Rp)*
2 Kelas II -
3 Kelas III -
4 Kelas IV -
5 Kelas V -
6 Kelas VI -
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.

128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

No. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa*

1 Kelas I -
2 Kelas II -
3 Kelas III -
4 Kelas IV -
5 Kelas V -
6 Kelas VI -
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.

129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi:
pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa
maupun bentuk bantuan lainnya.

Jumlah siswa Jumlah siswa penerima per kelas

No. Tahun
layak I II III IV V VI
1 2013 menerima
40 orang 10 10 5 5 5 5
2 2014 40 orang 10 10 5 5 5 5
3 2015 40 orang 10 10 5 5 5 5
Jumlah 30 30 15 15 15 15

130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis Satuan biaya Jumlah

1 Biaya ujian - -
2 Biaya praktikum - -
3 Biaya perpisahan - -
4 Biaya study tour - -
131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal
melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Pengawas Sekolah
2 Kepala Sekolah
3 Tenaga Pendidik
4 Ketua Komite Sekolah
5 Wali Murid

132. ---

133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikan
No. Kepemilika 2012 2013 2014 2015
n
1 Pedoman pengelolaan keuangan. √ √ √ √
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”

134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.

Tahun kepemilikan
No. Dilaksanakan
2013 2014 2015
1 Pembukuan biaya √ √ √
operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan.

135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.

Tahun pembuatan
No. Dilaksanakan 2012 2013 2014 2015
1 Laporan
pertanggungjawaban √ √ √ √
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan
VIII. STANDAR PENILAIAN

136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

Mata pelajaran yang Cara sosialisasi

No. Nama Guru
di ajarkan yang
1 Rosmiati, S. Pd Kelas 1 Forum KKG
dilakukan
2 Habibah, S. Pd Kelas 2 Forum KKG
3 Zuelminarti, S. Pd Kelas 4 Forum KKG

137. Silabus mata pelajaran.

Kesesuaian KD, Indikator, dan

No. Silabus mata pelajaran Teknik penilaian*
Sangat Tidak
sesuai Sesuai sesuai
1 Pendidikan Agama Islam - √ -
2 PPKn - √ -
3 B. Indonesia - √ -
4 Matematika - √ -
5 IPA - √ -
6 IPS - √ -
7 Seni Budaya - √ -
8 Penjaskes - √ -
9 Mulok - √ -

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “kualitas silabus”

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

Mata pelajaran yang di Instrumen dan

No. Nama guru pedoman penilaian yang
ajarkan
telah dibuat
1 Maida Roza, S. Pd Tema 1 Instrumen Penilaian Sikap
2 Hj. Aswati, S. Pd Tema 2 Instrumen Penilaian Produk
3 Zuelminarti, S. Pd Tema 3 Instrumen Penilaian Fortopolio
139. Teknik penilaian.

Teknik penilaian yang digunakan*

Mata Peng
Port
pelajara a penuga
No. Nama Guru Tes mata o lainnya
n s an
folio
n
1 Maida Roza, S. Pd Tema 1 √ √ √ √
2 Hj. Aswati, S. Pd Tema 2 √ √ √ √
3 Zuelminarti, S. Pd Tema 2 √ √ √ √
4 Rosmiati, S. Pd Tema 1 √ √ √ √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Teknik penilaian yang

digunakan”

140. Pengolahan hasil penilaian.

Kelas/mata Bentuk dari bukti pengolahan

No. Nama guru pelajaran hasil penilaian
1 Maida Roza, S. Pd Tema 1
2 Hj. Aswati, S. Pd Tema 2
3 Zuelminarti, S. Pd Tema 2
4 Rosmiati, S. Pd Tema 1

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

Mata Jumlah hasil pekerjaan siswa

No. Nama guru pelajaran yang dikembalikan

1 Maida Roza, S. Pd Tema 1 100

2 Hj. Aswati, S. Pd Tema 2 100
3 Zuelminarti, S. Pd Tema 2 90
4 Rosmiati, S. Pd Tema 1 80
142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

Keterangan program remedial

Kelas/mata
No. Nama guru dan pengayaan yang
pelajaran
dilakukan
1 Maida Roza, S. Pd Tema 1 Penugasan Ulang
2 Hj. Aswati, S. Pd Tema 2 Penugasan Ulang
3 Zuelminarti, S. Pd Tema 2 Penugasan Ulang
4 Rosmiati, S. Pd Tema 1 Penugasan Ulang

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).

No. Kategor Jumlah

1 i
Guru yang sudah mengkomunikasikan. 24
2 Guru yang belum mengkomunikasikan. -
Jumlah 24

144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategor Jumlah

1 i
Guru yang sudah mengkomunikasikan 21
2 Guru yang belum mengkomunikasikan -
Jumlah 21

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru kewarganegaraan.

No. Kategor Jumlah

1 i
Guru yang sudah mengkomunikasikan 24
2 Guru yang belum mengkomunikasikan -
Jumlah 24

146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah √ -
2 Guru kelas
Kelas I √ -
Kelas II √ -
Kelas III √ -
Kelas IV √ -
 No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
Kelas V √ -
Kelas VI √ -
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama √ -
Pendidikan Jasmani √ -
Kesenian - -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala √
-
sekolah/madras
2 ah
Guru kelas
Kelas I √ -
Kelas II √ -
Kelas III √ -
Kelas IV √ -
Kelas V √ -
Kelas VI √ -
3 Guru
mata
pelajaran
Pendidikan Agama √ -
Pendidikan √
-
Jasmani
Kesenian - -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok
mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala √ -
sekolah/madras
2 ah
Guru kelas √ -
Kelas I √ -
Kelas II √ -
Kelas III √ -
Kelas IV √ -
Kelas V √ -
Kelas VI √ -
 No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
3 Guru
mata
pelajaran
Pendidikan Agama √ -
Pendidikan √ -
Jasmani
Kesenian - -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga,
dan kesehatan

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala √ -
sekolah/madras
2 ah
Guru kelas
Kelas I √ -
Kelas II √ -
Kelas III √ -
Kelas IV √ -
Kelas V √ -
Kelas VI √ -
3 Guru
mata
pelajaran
Pendidikan Agama √ -
Pendidikan √ -
Jasmani
Kesenian - -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1 Masalah anak dalam proses PBM di kelas
2 Kelainan pada anak didik
3 Kriteria kenaikan kelas dan kelulusan
4 Hasil Penilaian Peserta Didik
151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

Tanggal
Tahun Semester pelaksanaan Tanggal
Ujian Akhir pelaporan Selisih hari
Semester
Gasal 08 Desember 2014 15 Desember 2014 7 Hari
2014
Genap 08 Juni 2015 17 Juni 2015 9 Hari

152. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala √
-
sekolah/madras
2 ah
Guru kelas
Kelas I √ -
Kelas II √ -
Kelas III √ -
Kelas IV √ -
Kelas V √ -
Kelas VI √ -
3 Guru
mata
pelajaran
Pendidikan Agama √ -
Pendidikan √
-
Jasmani
Kesenian √ -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom “Hadir” atau “Tidak”

153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: 254.75

154. Nilai minimal mata pelajaran: 60

155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

UN
1 26-06-2015 30-06-2015 4 hari

156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Selisih hari

Ijazah
1 01 Oktober 2015 18 November 2015 47 Hari

157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No. Hal-hal yang dipertimbangkan

1. Umur siswa
2. Jarak tempuh siswa ke sekolah ( Lingkungan )