PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118 Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

No RM : ……………………………………… No RM : ………………………………………
Usia : ……………………………………… Usia : ………………………………………
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ………………………………………
Keluhan Pasien : ……………………………………… Keluhan Pasien : ………………………………………
Rujukan ke : …………………………………….. Rujukan ke : ……………………………………..

 Pelayanan KIA/KB  Pelayanan KIA/KB

 Pelayanan Umum  Pelayanan MTBS  Pelayanan Umum  Pelayanan MTB
 PelayananGigi  Pelayanan TB  PelayananGigi  Pelayanan TB
 Pelayanan Persalinan (Poned)  Klinik terpadu  Pelayanan Persalinan (Poned)  Klinik terpadu
 Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi  Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling  Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling

Sukanagara, ……………………………………. Sukanagara, …………………………………….

Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA
Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118 Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama : ……………………………………… Nama : ………………………………………

No RM : ……………………………………… No RM : ………………………………………
Usia : ……………………………………… Usia : ………………………………………
Asal Ruangan : ……………………………………… Asal Ruangan : ………………………………………
Keluhan Pasien : ……………………………………… Keluhan Pasien : ………………………………………
Rujukan ke : …………………………………….. Rujukan ke : ……………………………………..

 Pelayanan KIA/KB  Pelayanan KIA/KB

 Pelayanan Umum  Pelayanan Umum  Pelayanan MTBS
 Pelayanan MTBS
 PelayananGigi  PelayananGigi  Pelayanan TB
 Pelayanan TB
 Pelayanan Persalinan (Poned)  Pelayanan Persalinan (Poned)  Klinik terpadu
 Klinik terpadu
 Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gawat Darurat  Pelayanan Gizi
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Laboratorium  Pelayanan Kesling
 Pelayanan Kesling

Sukanagara, ……………………………………. Sukanagara, …………………………………….

Petugas Yang Meminta, Petugas Yang Meminta,

________________________ ________________________