PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOREANG
Jln. Raya Soreang – Banjaran KM 3 Kode Pos 40971 Telepon (022) – 589 7420
Email : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya yang tercantum di bawah ini:

NAMA : .............................................................................................

NIP/ NRPTT : .............................................................................................

PANGKAT/GOL : .............................................................................................

JABATAN : .............................................................................................

UNIT KERJA : .............................................................................................

Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi kurang sehat / sakit / sesuatu hal

.................................................................................................................................................

Dan selanjutnya memohon ijin untuk Tidak Hadir (TH) / Terlambat Datang (TD) / Pulang

Cepat (PC) / Meninggalkan Tugas (MT) pada hari / tanggal .................................................

s/d ...........................................................

Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak/Ibu, dihaturkan terima

kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Soreang Yang menyatakan,

dr. Dewi Syafitri ....................................................

NIP. 19711003 200904 2 001 NIP/NRPTT.