'*{,p

#
w,
{tgt
F
frF
"qF'
ffffi
ilF
b
iI
{ w
F
{E
F
=,
-{
m .F
ffi ry
Fffi
Jf.ffi
"!f,t
m.u
Ftt
F
EE
'ffi ffi
IG

h
,,t6
'];-_ilL
...mD
-,L'-]F

ru
rF
:ff3
f,'b
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

DAFTAR ISTILAH

BABI PENDAHULUAN I

A LATARBELAKANG I
B. PERMASALAHAN I
C. TUJUAN )
D. DASAR IiUKUM 2

BAB II PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN II{TENSIF 3

A. PENGERTIAN J

B. RUANG LINGKUP 3
C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU 3
D. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR ICU J

BAB III STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF 7

A. FALSAFAHDANTUJUAN 7
B. PENGORGANISASIAN 8
C. KETENAGAAN 9
D. FASILITAS DAN PEMELIHARAAN ALAT tz
E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR l5
F. PENGEMBANGANSTAF l6
G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU L7

BAB IV STANDAR ASUIIAN KEPERAWATAN INTENSIF 18

A. PENGERTIAN 18
B. PENGKAIJIAN 18
C. PENETAPANMASALAHiDIAGNOSAKEPER.AWATAN 18
D. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 18
E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 18
F. EVALUASI 19
G. DOKIJMENTASI KEPERAWATAN 19

BABV PE N U T U P

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 DAFTAR ISTILAH

ABN Alat Bantu Napas

ACLS AdvancedCardiacLife Suppcrt
AGD Anatisa Gas Darah
ALS AdvancedLife Support
ARDS Acute RespiratoryDistressSyndrome
BE BaseExcess
BLS Basic Life Support
BTLS Basic TraumaLife Support
BUN Blood Urea Nitrogen
CAVH ContinuousArterial VenousHemofiltration
COC CardiacOutput Computer
CPAP ContinuousPositif Airway Pressure
CRR'[ Continuous Renal ReplacementTr€atment
CVP CentralVenous Pressure
CVVH ContinuousVenousVenousHemofiltration
EKG/ECG Elektro Kardio Gram / Electro Cardio Gram
ETT Endo Tracheal Tube
Fi02 Fraksi 02
GCS Clasgow CornaScale
IABP lntra Aortic Balloon Pump
ICU IntensiveCare Unit
IPPB IntermittenPositivePressuretsreathing
MAP Mean Arterial Pressure
NTT/OTTITT NasotrachealTube / OrotrachealTube / Tracheal Tube
OPA Oro Pharingeal Ainval,
PaCO2 TekananParsialC02
PaO2 TekananParsialOksigen
PEEP PositiveEnd ExpiratoryPressure
REC Renal EkstraCoorporal
RJP ResusitasiJantungParu
Sa02 SaturasiOksigen
SiMV SyncronizeIntermittenMandatoryVentilation
TIK TekananIntra Kranial
TV Tidal Volume
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATARBELAKANG
Perawatanintensif merupakan pelayanan keperawatanyang saat ini sangat perlu
untuk dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan
intensif bertujuan untuk inemberikan asuhan bagi pa"siendengan penyakit berat
yang potensialreveisible,mentberikanasuhanbagi pasien yang perlu observasi
ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang
perawatanumum memberikan pelayanan kesehatanbagi pasien dengan potensial
atau adanyakerusakanorgan gmunnya paru mengurangi kesakitan dan kematian
yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Adam &
Osbome,1997).

Uraian diatas menunjukkan bahwa pelayanan keperawatan intensif berbeda

dengan pelayanan keperawatan di ruarlg rawat biasa, karena tingkat
ketergantunganpasien terhadapperawat di ruang intensif sangattinggi. Untuk itu
perawat intensif ditwrtut memiliki pengetahuan,
kcterampilan, daya analisa dan tanggrmgjawab yang linggi, mampu bekefa
mandiri, membuat keputusanyang cepat dan tepat, serta berkolaborasi dengantim
kesehatanlainnya.

B . PER]VIASALAHAN
Sebagianbesarrumahsakit di Indonesia(kelas A-C) sudahmempunyaipelayanan
intensif.Na-munpelayananyang dibenkari dari sisi sumberdaya manusi4 sarana,
prasztran4 dan asuhan keperawatan masih sangat bervariasi. Pengalaman di
lapanganmenunjukanantaralain, kualifikasi tenagaperawat di ruang ICU masih
sama dengan di ruang perawatan umum ruangan yang tidak memenuhi syarat
pelayanan keperawatan di ruang perawatan intensif belum maksimal yang
difunjukan denganbanyaknl'a keluhan masyarakatterrtangkineryaperawat.
Adanya asumsi tentang persepsi masyarakatbahwa keflka keluarganya dirawat di
ruang ICU tidali ada harapanuntuk hidup.

Dalarn upaya meningkatkan mutu pelayanan kepefawatan intensif (ICU), sesuai

dengan tugas dan fungsi Direklorat Keperar'atan dan Keteknisian Medik
Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI menyusun standar pelayanan
keperawatan di ruangan intensif (ICU) sebagai pedoman kerja perawat di ruang
perawatanintensif.
C. TUJUAN
Tujuan umum:
Meningkatkan mutu pelayanankeperawatandi ruang perawatanintensif (ICU)

Tujuan khusus:
l. Tersusunnyastandarpelayanankeperawatandi ruang ICU
2. Tersusunnyastandara-suhankeperawatandi ruang ICU
3. Tersusunnyaprosedu/protap kerl a di ruang ICU

D. DASAR HI]KUM
Dasarhultumyang digrrnakandalam penyusunanbuku ini adalahsebagarberikut:
l. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XIyl999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
2. Kepmenkes RI No 1277lMenkes/SK/Xi/2001 tentangSusunanOrganisasidan
Tata Keqja DepartemenKesehatan
3. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SKlllz003 tentang Kebijakan dan Strategi
DeserrtralisasiBi dang Kesehatan
4 Kepmenkes RI No. l457A4enkes/SKlxl2003 tcntang Standar Pelayanan
Minimal Bidang KesehatanDi Kabupaten/l(ota
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202lTr4enkes/SK/VIIV2003tentang
Indikator Indonesia Sehat 2010 dan PedomanPenetaDanIndikator Provinsi
Sehatdan Kabupaten/Kota Sehat
 BAB II
PENGORGANISASIAN RUANG PERAWATAN INTENSIF

A . PENGERTIAN
Ruang perawaranintensif (ICU) adalah unit perawatankhusus yang dikelola
untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang
mengancamnyawa denganmelibatkantenaga,kesehatanterlatih, sertadidukung
dengankelengkapanperalatankhusus..

B . R,UANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayananperawatanintensif meiiputt
l. Diagnosis dan penatalaksanaanspesifik penyakit-penyakit akut yang
mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian dalam beberapamenil
sampaibeberapa hari.
2. Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan
pelaksanaanspesifik pemenuhan kebutuhan dasar
3. Pemantauanfungsi vital tubuh dan penatalaksanaanterhadapkornplikasi yang
ditrmbulkanoleh
e. Penyakit
b. Kondisi pasienmenjadi buruk karena pengobatan/therapy(iarogenik).
4. Memberikan bantuan psikologis pada pasien yang berganttrngpada frmgsi
alaVmesindan orang lain.

C. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU

PelayananICU dapardiklasihkasikarrmenjadi 33 (figa) yattu:

f . ICU Primer
Ruang Pera*'atanIntensif primer memberikanpelavananpada pasien yang
memerlukan perawatan ketat (high care). Ruang Perawatan Intensif mampu
melakukan resrnitasijantung paru dan memberikanventilasi banfu 24 - 48
jam. Kekhususanyang dimiliki ICU primer adalah:

a. Ruangantersendiri, letaknya dekat dengankamar bedah. ruang darurat dan

ruangrawat pasienlain
b. Merrriliki kebrlakan/ kritena pasienyang masukdan yang keluar
c. Merruliki seoranganestesiologisebagaikepala
d. Ada dokterjaga24 jant dengankemampuanresusitasijantung paru
B. Konsulenyang membantuharussiap dipanggil
t. N{emrlikr 25% jurnlah perawat yang cukup telah nrempunyaisertifikat
pelatihanpera$'atanintensif,minimal satuorangper shift
g. Vampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium teftenru,
Rontgen untuk kemudahandiagaostik selama24 jarn dan fisioterapi
, ICU Sekunder
Pelayanan ICU sekunder pelayanan yang khusus mampu memberikan
ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuanhidup lain tetapi tidak
terlalu kompleks.Kekhususanyang dimiliki ICU sekunderadalalr:
a Ruangan tersendiri, berdekatan dengan kamar bedah, ruang darurat dan
ruang rawat lain
b Memiliki kriteda pasienyang masuk, keluar dan rujukan
c. Tenedia dokter spesialis sebagaikonsuitan yang dapat menanggu-langi
setiapsaatbila diperlukan
d. Memiliki seorangKepala ICU yaitu seorangdoller konsultan intensif care
atau bila tidali tersediaoleh dokter spesialisanestesrologi,
yang bertanggrurg
jawab secarakeseluruhardan dol:terjaga yang minimal mampu melakukan
resusitasijannmg paru (bantuanludup dasardanhidup lanjut)
e. Memiliki tenagakeperawatanlebih dat',5V/o bersertifikatICU dan minimal
berpengalamankeryadi writ PenyakttDaiam dan Bedahselama3 tahun
f. Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekarus beberapa lama dan
daiam batas tertentu, melakukan pemantauan invasif dan usaha-usaha
penunjanghidup
C. Mampu dengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
Rontgen untuk kemudahandiagnostik selama24 larn dan fisioterapi
h. Memiliki ruang isolasidan mampu melakukanprosedurisolasi

3. ICU Tersier
Ruang perawatan ini mampu melaksanakansemua aspek perawatanintensif,
mampu memberikan pelayanan yang tertinggi termasulc d'rrkrurgan atau
bantuanhidup multi sistem yang kompleks dalam jangka rvaktu yang tidak
terbatas serta mampu melakukan bantuan renal ekstrakorporal dan
pemantauan kardiovaskuler invasif dalarn jangka waktu yang terbatas.
Kekhususanyang dimiliki ICU tersieradalah:
a. Tempatkhusustersendiridi dalamrumah sakit
b. Memiliki kriteria pasienyang masuk,keiuar dan rujukan
c. Memiliki dokter spesialisdan sub spesialisyang dapat dipanggil setiap
saatbila diperlrrlian
d. Dikelola oleh seorang ahli anastesiologikonsultan intensif care atau
Dokter ahli konsultan intensif care yang lain, yang bertanggungjawab
secara keseluruhan.Dan dokter jaga yang minimal mampu resusitasi
jantung paru (bantuanhidup dasardan bantuanhidup lanjut)
Memiliki lebih dari 75% perawat bersertifikat ICU dan minimal
berpengalamanke4a di unit penyakitdalar, dan bedahselama3 tahun
Mampu melakukansemuabenluli pemantauandan perawatanintensii baik
invasif maupunnon invasif
s Mampu Cengan cepat melayani pemeriksaan laboratorium tertentu,
Rontgenuntuk kemudahandiagnostikselama?4 1'drn dan fisioterapi
h Memiliki paling sedikit seorang yang mampu mendidik medik dan
peralvat agar dapal memberikan pelayananyang optimal pada pasien
Memiliki staf iambahanyang lain misalnya tenaga administrasi,tenaga
rekam medik, tenagauntuk kepentinganilmiah dan penelitian
D. KRITERIA PASIEN MASUKDAN KELUAR ICU
Suatu ICU mampu menggabrmgkan teknologi tinggi dan keahlian khusus dalam
bidang kedokteran dan keperawalar gawat darurar yag dibutuhkan untuk
rnerawat pasien sakit kritis. Keadaan ini memaksa diperlukannya mekanisme
rrtf,rk rrembual prioritas pada sarrra yaag terbatas ini qabila kebutdran temyata
melebihi junlah empat tidur yang tersediadi ICU.

1. Kriteria masuk ICU

ICU memberikan pelayanan iltara lain p€mantauar yang cmggih dan terapi
yang intensif. Dalam keadaan penggrnuan tempd tidur yang tinggi pasien
yang memerlukan t€{api intensif (prioritas l) didahulukan rawd ICU
dibandingkm pasien yarg rremerh*an pemanftu{n intensif dan pasien sakit
kritis atau terminal (prioritas 2) dcngan prognosis buruk atau su&ar untuk
sembuh (prioritas 3). Penilaian ob-iektif atas beratrya penyakit dan prognosis
hendaknyadigunakanurtuk menentukanprioritas pasien nasuk ICU.

Frioritas gasienmasuk ICU s$agai bcrikut :

a. PasienPrioritas I
Kelompok ini merupakanpasiensakit kritrs, tida& stabil yang nremerlukan
perav,'alanintensif denganbarfuan dat-alat ventilsi, monitorrng dan obat-
obatm .;asoaktif kontinyu dan lain-lain. Misalnya pasien bedah
kardiotora&sik, atau pasien shock septic. Mungkin ada baiknya beberapa
institusi membuat kritffia spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat
hipoksernia, hipotensi, dibawah tekanan darah tertentu. Pasien prioritas I
(satu) umumnya tidak mempr.rnyaibatas ditinjau dari terapi yang dapat
diterimanya.

b. PasienPnoritas 2
Pasien ini memerlukan pelayanan pcmantauan cnggih dari ICU. Jerris
pasien ini berisiko sehinggarnenprlukan terapi intansifseger4 karenanya
pemantaurr intensif menggunakan metoda seperti pulmonary arterial
catheter sangat menolong, misalnya pada pasian penyakit dasar jannmg,
paru atau ginjal akut dsr berat atau yang telah m€ngalami pembedahan
mayor. Pasien prioritas 2 umumnya tidak terbuas macarn terapi yang
diteri manya, mengingat kondisi medikrrya senantiasab€rubah.

c. PasienPriontas3
Pasien jenis ini sakit kritis dan tidak slabil dimana stahrs kesehatan
sebelumrrya, penyakit yang mandasarinya. atau penyakit akutnya, bark
masing-masing alau kombinasinya" sangat rnengurangi kernungkinan
kesembuhan dan/atau mendapat manfaat dari terapi di ICU. Contoh -
- contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasanmetastatik disenai
penyulit infeksi pericardial tamponade, atau sumbatan jalan nafas, atau
pasien mendenta penyakit jantung dau paru terminal disertai komplikasi
penyakit akut berat. Pasian-pasienprioritas 3 mungkin mendapat terapi
intensif untuli rnengatasipenyakit akut, tetapi usahaterapi rnungkin tidak
sampai melakukan intubasi dan resusitasik ardiopulmoner.
t Indikasi Pasien Keluar
K-riteriapasien keluar dari ICU mempunyai 3 prioritas yaitu :
a. PasienPrioritasI
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak membutuhkan lagi
perawalanintensif, ataujika terapi mengalami kegagalan,prognosajangka
pendek burnk, sedikit kemungkinan bila perawatan intensif diteruskan.
Contoh : pasien dengan liga atau lebih gagal sistem organ yang tidak
beresponterhadappengelolaanagresif..

b. PasienPrioritasII
Pasiendipindahkan apabila hasil pemantauanintensif menunjukkan bahrva
perawatanintensif tidak dibutuhkandan pemantauanintensif selanjutrya
tidak diperlukanlagi.

c. PasienPriorilas III
Pasien Prioritas III dikeluarkan dari ICU bila kebutuhan untuk terapi
intensif telah tidak ada lagi, tetapi merekamungkin dikeluarkanlebih dini
bila kemungkinan kesembuhannya atau manfaat dari terapi intensif
kontinyu diketahui kemungkinan unruk pulih kembali sangat kecil,
keuntungandan terapi intensif selanjutnyasangatsedikit. Contoh, pasien
denganpenyakit lanjut (penyakit paru kronis, penyakitjantung atau lever
terminal,karsinomayang telah menyebarluas dan lain-lainnya)yang tidak
beresponterhadapterapi ICU unfuk penyakil akul lainnya.

3. Kriteria pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang perawatan

intensif
a. PrioritasI
Pasien dipindahkan apabila pasien tersebut tidak mernbutuhkan lagi
perawatanintensif,ataujika :
Terapi mengalamikegagalan
Prognosajangka pendekburuk
Sedikit kemungkinanuntuk pulih kembali
Sedikit keuntunganbil a perawatanintensif diteruskan

PrioritasI
Pasiendipindahkanapabilahasil pemantauanintensif menunjukkanbahwa
Perawatanintensif tidak dibutuhkan.
Pemantauanintensrfseianjutnyatidak diperlukanlagi.

PriontasI
Pasiendipindahkanapabila:
Perawatanintensif tidak dibutuhkanlarn
Diketahui kemungkinan untuk pulih kembali sangatkecil
_Keuntungan dari therapi i ntensif selanjutry a satrgat sedikit.
 BAB III
STANDAR PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

A . FALSAFAH DAN TUJU.{N

1. Falsafah
Pelayanankepera$,a1an intensif disedialiandan diberikankepadapasiendalam
keadaankegarvatandan kedaruratanyang perlu ditanggulangidan diawasi
secar4 ketat, terus menerussertatindakansegera,dirujukan untuk observasi,
perawatan dan terapi. Pelayanan keperawatanintensif tersebut diberikan
melalui pendekatanmulti disiplin secarakomprehensif.

Dalam FalsafahKeperarvatan Intensif,1im keperawatanmeyakini bahwa :

a. Setiappasienmempunyaikebutuhanindividual dan berhak mendapatkan
pelayanan keperawatan terbark, sehingga marnpu berfungsi secara
maksimaldengankualitashidup yang optimal.
b. Kepedulian dan perhatian(caring) dari tim keperalvatanmendorongrasa
percayadiri pasiendan mempercepatproseskesembuhannya.
c. Kualitas hidup pasien optimal dapat dicapai bila dalam pelavanan
kepcrawatandidukung oleh lingkungan intemal maupun ekstemal, hsil
dan psikologisyang dapatrnetnberikanrasaaman dan nyaman.
d. Lingkunganke{a yang kondusif meliputi lingkunganfisik dan psikologis
yang didukungfasilitasdan peralatanyang memadai.
e. Kualifikasi tenaga keperawatanvang bekerja di ICU dituntut memiliki
serfifikatkhususyang dialiui secaraprofessional.
f. Pelayanan intensif diberikari melalui pendekatan multi disiplin yang
bertquan memberikan pelayanan yang komprehensif unfuk
menanggulangiberbagai masalah pasien kritis secara cepal dan tepat
sehinggamenghasilkanpelayananyang efektif dan ehsien.

2. Tujuan
Tuluan KeperawatarrIntensif adalah:

a. Menyeiamatkankehidupan
b. Mencegahterjadinyakondisi memburukdan komplikasi melalui observasi
dan monitoring yang ketatdisertarkemampuanmenginterpretasikan
setiap
datayang didapat,dan melakukantindak lanjut.
c. Merungkatkankualitashidup pasiendan mempertahankan kehidupan.
d. Mengoptimalkankemampuanfungsi organtubuh pasien
e. Mengurangiangkakematiandan kecacatanpasienkritis Canmempercepat
prosespenyembuhar.r pasien.
 B. PENGOR.C.AI{FSASIAFI
Pengorganisasiandalam unit perawatan intensif berlujuan rurtuk menciptakan
kelancaran pemberian pelayanan keperal,uatan,pelayanan medik dan peliyanan
kesehatan iain. Struktur organisasi terganlung luasnya unit pelayanan rlan
kompleksitas kegiatan yang dikelola serta model asuhan keplrawaran yang
diberikan. Unruk mewujudkan terlaksananya tujuan terse6ut, diperluka.i
pengelola keperawatan di unit pelayarran keperawatan intensif seperti tabel
dibawahini.

Jenis Pelayanm ICU

Ketegangan Tersier
Pcrsyaral4n :
I Kepala Perawatan mrnimal lulus D-l D3 Keperawatan M i ni m al Sl
Keperalvatan Pengalan:m ;5 Keperawatan
enwatai tahun di ICU atau Si pengalaman ICU
Kepepemwatan 5 tlll
Pengalaman Pmgalamm Lulus 52 spesialis
minimal 3 thl di ninimal 3 tahun di kritilial ere.)
ICU ICU pcngalamu di
ICU mininal 2
thn
Sortifikat ICU SertifikatACLS Sertifikrt ACLS
(temmk BLS,
BT L S)
SertifikatACLS Sertifikat Sertifikat ICU
r)
manajemo ruang (BLS/BTLS)
PeraE€tan
Sertifikat Sertifikat Senifikat
manalemen ruang rnenajemen nrag kctmmpilm
perawatar perawatan khums (ventilasi
mekanik,
hemodinmik,
IABP,
hemodialisis
CRR.T. dn)
srtifikat
manaJemen rualtg
pera*"tan
Fembimbing klinik Minimal lulus D3 M i ni m al Sl M i ni m al Sl
Kepemwatm Ke;rcrawatm Keperarvatm
erawalm pangalam m
m i ni m al IC U 5
thn
Pengalamm 5 thn Pengalamm Lulus 52 spesialis
di ICU minimal 5 tahun di kritikal t)
ICU pengalaman di
IC U m i ni m al 2
tahun
Serfifikat BLS Sertifikat Sertifikat

E
 BI- S B- IT - S I]LS,'BTLS
Sertit'ikat ts'l l,S Sefl i l i k at AC LS Senifikat ACLS
Serfrfikal ACLS*) Serrilikal ICU Sertilikal ICtJ
Sertifikat ('/tnl.d/ Ser ti l i k at C I Serrili liar
In.slnrckr' (CI ) ketramprlan
k hus us ( v enti l as i
m ek ani k .

-t h:r n odi l rar ni k-

C R R T - dII)
l ul us 52 s pes i al r s
kritikai care

ftlrt *run p"r-*r

t_
M ir r r nr al lulr r s DJ I M r ni m el l ul us D 3
pengalan)an k€4a
IC U
M i ni m al l ul us D - l
Kcper r qatm I Kc pr r as r l an Kcp€rawats
Pr ngalar nandr I Pc r gal am ar rdr Pengalaman di
nrallg ra\\al Insp I nrartp rJ\\ul rnap I ruan8 r3wa1 rnap
2 tahur r I tahun -l tahun'high carc
r ni c m c di ate w or J
m i ni m al 2 tahr m
PenC i di k anS I
Ke;rn* atarr<ielg
an pcnSaiarnd
kerja di ruang
rau,at minimal 2
talr u n
Sei i fi k at
BLS BI'I- S
S erti ttkat
acLS
] i
I SertilikatICIJ I
Rasro peranal
I)asicrr
l'"'-- l
Keberhasilan pela\ anan dan asuhan keperau'atan didukung oleh sistem
pengelolaan )ang drterapkan dalanr unil pera\\atan rntensif. Pengelolaan
pela,\anan keperauatan intensil meliputr pengelolatur fasrlrtasdan peralatan.stal-
\ang diperlukan kepera\\atan dan model praktek kepera\atan (rneloda
-asuhan
tl mi pera\\'atpn nleii'manaj emen kasus)\' ang d I grtnakan

C" KETT;NAG AAN

Kua lifikrsi k t ' t er r ag. iln l) er 0\ \ r t : ln , lr lga t e r r x n t u n ! d a r l k l a - : r f i k a s r p e l a v a n a r r
pe ra\\:ria n ir t t e' us r f ( pr ir nc r . s ek under . t e r s l e l) P e l r r a n a n p e r a \ \ a t a n l n t e n s i f
tersler harus mempun\ ai staf pera\\ at krrtrkal : ang berpenlalaman dan
be rku alilik as i dalam per a\ \ a1anpas ien k r i t i s S t a f p e r a \ \ a 1 i n t e n s i f a d a l a h s t a f
pera\\at professronal)ang diberikalt ke\\enangan -sebagarseorang pera\\at \ang
rnanrpu menrberii,an asuhan kepera$atan vang konrpelen pada paslen dalam
kon disi krr t r s nr c lir lul inleer e: , rk em anr pua n r l n r r a h d r u t I 'e l r a n r p t l a nf . h u s u s s e r t a
d iiku ti o leh nr lar - nilai k em anus t aan
 Perawal Intensif dalam memberikan pelayanannya mengacu pada standar
keperawatan kritikal, komitmen pada kode etik keperawatan dapat berfungsi
sebagai penvakilan pasien secara tepat serta menunjukan akuntabilitas terhadap
tindakannya.Perawatkntikal menggunakanintervensiindependen,dependendan
dalam mengelola pasien.
interdependent

Stai'yangbekefa di tmit perawatanintensif perlu dikelola denganbaik dan benar

sehrnggamasing-masingmempunyai peran, tanggung jawab serta tugas yang
jelas. Staf di peiayanan perawatan intensif dimasukkan dalam 4 kelompok
meliputi: a. kelompok dokter; b. perawat;c. tenagapenunjangterdiri dari elektro
medik, laboratorium. fisioterapis, farmasis, ahli gizi. radiografer- dan pekeqa
sosial:d. tenagaadministrasi.

Kolaborasi dokter-perawat di ICU, harus terjalin scbagai mitra )-.1n9

interdependensinyatinggi (doctor-nurseteam concept).Perubahanyang teijadi
pada kondisi pasien langsung didiskusikan bersama tim, sehingga keputusarr
rnedik maupun keperawatandapat ditetapkansecaratepat. Selain itu komunikasi
antara manajemen khnik dengan berbagai disiplin dilakukan melalui pertemuan
secararegular.

Adapun karakteristik perawat, penetapan jumlah dan kualifikasi tenaga

keperawatansertakornpetensiperawatICU adalahsebagaiberikut:

a. Karakterisfik perawat ICU

Karakteristik Perarvat yang bekerja di lingkungan keperawatan intensif
meliputi :
l. Mengelola pasien mengacu pacia standar keperalvatanintensif dengan
konsisten
2. Menghormatrsesamasejawatdan tim lainnya
3. Mengintegrasikankemampuanilmiah dan ketrampilankhusussertadiikuti
oleh nilai etik dan legal dalam memberikanasuhankeperarvatan
4 Beresponsecaraterusmenerusdenganperubahanlingkungan
5. Menerapkanketrampilankomunikasisecaraefektif
6. Mendemonstrasikan kemampuanketrampiianklinis yang tinggi
7. Menginterpretasikan analisasituasiyang komplek
8. Mengembangkanpendidikankesehatanuntuk pasiendan keluarga
9 Berfikir kritis
I 0 Mampu menghadapr-tantangan (Challenging)
I I. Mengembangkanpengetahuandan penelitran
12.Berfikir ke depan(Visionary)
l 3. lnov at if .

l0
b. Penetapanjumlah tenaga
Penetapanjumlah dan kualifikasi tenaga keperarvatandi unit peralvatan
formulasiketenagaansebagaiberikul .
intensif direkomendasikan

Ax Bx C x D x E
F rG

Kelerangan:
A : Jumlahshift peihari
ts = Jumlahtempattidur di unit
C : Jumlahhari di unit vang dipakaidalamsatuminggu
D - J u n rl a hp a s i e nv a n g m e n g rn a p
E : Tenagatambahanuntuk libur, sakit(dalam%) biasany'a 2(\-25Vo
F: Jumlahpasieny-angdibantuoleh seorangpera$at(rasiopasien.pera*at)
G = Jumtahhari dari setiapperawatyang bekerladalamsatu minggu Rasio
perauialpasienlergantungkompleksitas kondisipasien(l : 1, i. 2, L 3 atau
2' t )
(Sumber Managementof intensive Care, Guidelines for Better Use of
Resources, 2000)

KompetensiPerawat Intensif
Untuk dapat rnernberikanpela-v-anan
sesuaidengankompleksitaspasrendi
ICU maka dibutuhkan perawat 1'ang mernilikr kompetensi klinis ICU
Kompetensiniinima!/dasardankhusus/l
an-i
ut dapatdilihat

KOMPETENSI KHUSUS / LANJUT

dcngan menggunakanF fT
7. Melakukan fisioterapr dada
8. Mernbenkan Terapi inhalasi
9. MengukrLrsaturasioksigen dengan
m e n g g u n a ka np u lsc o xim ctr i
10. lr4emberikanterapi oksigen dengan
berbgai metode
11. Melakukan monitoring hemodinamik
n o n r n vr si' c _ I Il
S"l,"rltffi
Menge Iola paslcn yang menggrrnakan
v c ntr l as r m ek anr k
3 Mempersi apkanpemasangankateter
artcri
4. Mempersrapkanpemasangankatetet
Venasentral
5 Men.rpersrapkanpemasangankateter
arterr pulmonal
6. Melakukan pengukuran cr:rahjantung
7. N{elakukanpencukuran tekananvena
sentral
8 Mel akukanpersi apanpemasangan,/n/r'a
.1or/tt Llaloon Punp t.\,\L)P)
9 Melakukan prengclolaanasuhan
Leperauatan paslenVanE!terpasang
Ir\B['
10. Melakukan perslapanl)ernasanganalat
hernodralrsts,hemolitrasr ((' on I inous
Arl eri ttI ['enous Henro-fih rat tott
IC 4I'l!]' (67111'ous(:enous l:enous
I Henrc.filtrarion lC l'l:H I )
I I l. Melakukan pengelolaanpengukuran
tekanan intra kranial
I
lrfelakq\91 nenpqllb3nl$lln . q)e _

t1
 t2 s OOi7 iJei, ppi, 9
\ren!32uan.aC "s sipport)
(advancedttle
lerpasang.kateter
rrrrtssiv;AE;
3".+l t-,r",katerer
SwanGarz)
lJ . Melakukanpet"kumuneleii:, :yZ
Melakukan pengelolaan pasioo yung
kardiogramGKG)
14 , Melakukan interpreslasi hasil rekaman menggunakan terapi trombo litik
M€talokan pengjkuran PETCO2
IIIS(f :
(Konsenbasr C02 pada akiir
a. GangguanSistemKonduksi ekspirasil
b.Ganlguan lrama
c Pasien dengan ganggu:ln mrocard
(isKemrk, uryury dan rnfark)
l{
. - .
Melakukan pengambilan contoh darah
untuk pemeriksaan analisa gas darah
(AGD)
16 . Mclakukan interpretasi hasil
pemeriksaan AGD
tt. Melakukan pengambilan lerhadap
hasil
anahsa unhrk pemeriksaan elektrllit
Mengetahui koreksi terhadap hasil
analisa gas darah yang tidak norroal
Drerprerasi
hasilforo
ff;f1*.r

I uunsl parenteral
23. Melat-ukan pengelolaan pasien
| dengan
I terapt cauan intra vena
tO pengetolaan pasren
I Y"lffiT dengan
t sndroma koroner akut
25. Melakukan penanggulangan infeksi
|
1 nosokomral di ICU

Kcmpeiensi tersebut diatas dapat

diaplikasikan tergantung pada
pasienyang dihadapr. masarah

D. FASILITAS DAN PEMELIIIARAAN

ALAT
Kelengkapanfasiritasdan peraratan.ui
,rtip"ru*atan intensif merupakai
pendukung ' yang sangar penring faktor
karena memuaar,kan ;;;ilanfisipasi
Ke€n{uur vans **cr:3r. kehidupan.
drsesuaikan dengank lasifikasi pelayan-an
rrurr*--*i*ii;; l;" peraratan
int""rirr_g diberikan.

l2
 t. StandarFasilitasdan Saranadin Intersif Care Unit QCU)

KLASIFIKASI ICU
JENIS
PRIMER SEKUNDER TERTIER
Disain 1 tempat cuci I tempat cuci I tempat cucr
Area pasien: r.angansetiap 2 tangan setrap 2 tangan setiap 2
Unit terbukal2- l6 rn2 temoat tidur temoat tidrrr tempat tidur
Unit tertutup16-20m I tempat cuci I tempat cuci I tempat cuci
tangan setlap I tan[tan setlap I l.angansetlap l
tempat tidur tempat tidur temoat tidur
Outlet oksigen I per tempat lldur I per tempai tidur 'l
per tempat tidur

Vakum

StoD kontak Z per tempat tidur 2 per tempat tidur 2 oer temoat tidur
Area kerja:
- Lingkungan - Air conditioncd Air condiiioned Air conditioncd
- Suhu - 3-25 C 23-25 C ?3-25 C
- Humiditas - 5-7OVo 50-700/o 50-7OYo
- Ruang - Ada Ada Ada
- Ruang penyimpanan - Terpusat Ada Ada
p€ralatan dan baiang bersih
- Ruang tempat buang ada ada
kotoran
- Ruang peralvat ada ada
- R'.rang staf dokter ada
- Ruang tunggu keluarga
pasren
- Laboratorium 24 i am .A

Monitoring
l) COC (cardiac output
computer)
2 Aralisa oksigen
3 Mesin EKG 12 lead
4 Mesin EEG/funesi cerebral
Analisa gula darah
6) Arlalisa gas darah
1) Analisa Na/I(/CI
(elektrolit)
8) Tempat tidu yang
mempruryai alat ukur berat
badan
9) Pengangkat (alat untuk
memindahkan pasien)
10) AnalisaCO2 Ekspirasi
11) Monitor EKG-3 lcad, suhu,
nadi, tekanan darah
l2) Mesin EKG record
Alat Bantu Pernapasan

l3
 Trakmstomi set
Ventilator
Inhrbasi set

Set continuous arleriolenos

Haemofiltration
Mesin hemodialsa

siory'syrtnge pumps
AIat pacu jantung temporer

Vena secti sei

Vlt*l"ne""t
Teinpat lidur multi fungsi

Matras pemanas'pendingin

devices, pressure bags, dan

skala

2. PemeliharaanAlat
Pemeliharaanfasilitas dan peralatanyang ada perlu dilakukan secara berkala
dan terus menenrs,ini penling agat alat yang ada selalu siap bila diperlukan ,
a. Gunakan fasilitas dan peralatansesuaidengan fungsinya

l4
 b. Lakukan kalibrasi untuk peralatanelektronik untuk menghindari kesaiahan
dalam menginterpretasikan informasi yang didapat (monitoring ECG,
Respirator atau alat pemeriksaangas darah dan. elektrolit)
c. Buat inventarisasi fasilitas dan peralatan yang ada" sehingga dapat
diketahui apakah jumlah dan fungsinya masih dapat dipertahankan atau
oerlu diajukan permintaanbaru atau perbaikan alat yang ada
d. Menjaga kebersihan dan mer'gendalikan infeksi melalui sterilitas unit
perawatanintensif dan penyediaantempat cuci langan
e. Ikuti prosedurpemeliharaanalat kesehatansesuaipetunjukoperasional
f. Adanya protokol untuk membersihkan peralatan tempat tidur setelah
pasienpindah

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Dalam rangka mencapai efektifiras pelayanan di unit perawatan intensif perlu
ditunjang dengan suatu kebijakan. Kebijakan yang diberlakukan tersebut harus
jelas dan marnpu laksana dalam pengertiankebijakan tersebut dimengerti dan
dipatuhi oleh semuapihak.

Kebijakan mencakup antaralain :

a. StandarAsuhan Keperawatan
b. StandarOperationalProcedur
c. Penyelesaianmasalahetik keperawatan.
d. Indikasi pasianmasukdan keluar ICU
e. Pengendalianpemakaian.Obat
f. Pengendalian.Infeksi
g. Tata tertib p€tugasdan pengurrjung
h. Koordinasi lintas departemen/bidangrlnstalasi,/uni
t

Perau'at ruang intensif harus memberikan pelayanan keperawatan yang

mencerminkan pemahaman akan aspek etika dan legal kesehatan, sehingga
senantiasabekerja sesuai dengan aturan yang ada (standar rumah sakit/standar
pelayanan maupun asuhankeperawatan).

Pelayanan keperawatan yang diberikan yang sesuai dengan etika dan legal
keperawatanantara lain :

a. Menghargaiklien sebagaimanusiayang unik tanpamemandang,umur, status

sosial, latar belakang bu4ay4 dan agama.
b. Menghargai klien sebagaimanusiautuh
c. Menghargai kerahasiaandan privacy klien
d. Menghargai keputusanyang dibuat oleh klien dan keluarga
e. Mampu memberikan asuhankeperawatanyang bermutu
f. Mampu mempertanggung jawab dan mempertanggunggugatkanpelayanan
keperawatanyang diberikan
g. Mampu bekerja sama dengan teman sejawat maupun dengan tim kesehatan
untuk memberikan pelayanan keperawatan.terbaik

l5
 Dilema etika yang harusdisadariperawatruang intensif antaralain:
a. Kondisi klien menvebabkanklien tidak mampu mengambil keputusanr.rntuk
tindakankesehatarurya
b. Penggunaanalat berteknologi tinggi dan kondisi klien yang kritis senng
membuat asuhanyang diberikan berfokus kepada perbaikan kondisi fisik
sehingga kurang melakukan komunikasi dengan krien dan keluarga serta
pendidikankesehatanuntuk klien/keluarsa
c. Penjagaan mulu asuhan keperawatari yang berum optimal; kurangnl,a
kemampuan menggunakanproses keperawatan,monitoring dan evaruasi
tindakan,sertapendidikanberkelanjutanuntuk perawat
.
d. Keputusan menghentikan penggunaan ventilator/aiat kesehatan lainnya
kepadaklien
e. Konflik dengansejawatatautim kesehatanlatnnya

Pemahamarr tentangetika dan legal keperawatanyang harusdimiliki oleh perar.vat

ruang intensif antaralain tentang:
a. Etika dan legal keperawatan
b. Langkah-langkahpengambilankeputusanetik
c. Siandarpelayanandan asuhankeDerawatan
d. Peranfturgsi wewenangdan tanggungau,abperarvat

F. PENGEMBANGAN STAF
Pengembangan staidi unit perawatanintensif rnerupakanfaktor pendukungyang
sangatpenting bagi peningkatankinerja inciividu. Kemajuanteknologi kesehata'
yang berkembang sa-ngatcepat dan perubahan praktek medis
dan praktek
keperawatan,perlu diadakanpengembangan professitnardi lingkung; perayanan
kesehatanintensif, karena jika tidak <iidukung ,JengansistJm p"eng"rnbangan
sDM yang baL dapat menimburkanstres,time over perarvatya'g hnggal
dan
rendahnya kinerja secara langsung dapat menurunkan *utu pelayanan
keperawatanyang diberikan.pengembangan staf dapa-tdilaksanakanmelalui .
l . I n- s er v ic eed u c a ti o n
upaya ini dilakukan di ICU dan bertuluan memperbairaruikemampuan
dan keterampilansesuaidenganperubahan'ntuk teknologi adam. tingt<ungankerla
dan praktek keperawatan maupun metodologi baru dalam memberikan
pelayanan

2 Pendidikanberkelanjutan melaluiprogramsertifikasi
Pendidikanberkelanlutandarr peratiha' sebagaiupay.auntul, meningkatkan
kompetensi perawat (pengetahuan-keterampil*- j* perilaku) sehrngga
mampr:mengambilkeputusanklrnik secara.cepatdan tepat.pengernbangan
prograrrlsertitl kasi dapat dilaliukan berdasarkan kebr.l
akan institrsi pelayanan
dcngan berkolaborasi <iengan organisasi prorest Keperarvatan
dan
DepartemenKesehatan.

l6
 3. Pendidikan lanjut melalui program pendidikan formal keperawatan
spesialistik
Pendidikanlanjut sebagaiupayauntuk meningkatka-n kemampuanspesialistik
serta analisis dalarn proses pengambilanl:epulusanklinik secaracepat dan
tepat. Selain itu upaya ini dapat memperiuas lvawasan dan meningkatkan
jenjang karir perawat.

G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MTJTU

Evaluasi merupakansatu aktivitas untuk melihat keberhasilandari satu kegiatan
pemberian asuhan yang dapat drjadikan indikator dalam penjaminan mutu.
Beberapaindikator dari pengendalianmutu pelayanankeperawatanyaitu :

1, Tingkat Keamanan (safety) yang terdiri dari: tirrgkat kejadian infeksi

nosokomial, tingkat kesalahan pemberian obat. pasien jaruh, dan angka
dikubitus.
2. Tingkat kenyamanan(comfort) seperti:tingkat rasanyeri.
3. Tingkat kecemasan.
4. Tingkat kepuasanpasienterhadappelavanan.
5. Tingkat kernandirianpasien
6. Peningkatanpengetahuan pasien

Beberapacontohindikator pengendalianmutu dapatdilihat dalam iampiran.

L7
 BAB IV
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

A. PENGERTIAN

Standar asuhan keperawatanintensif adalah acuan minimal asuhan keperawatan

yang harus diberikan oleh perawat cii Unit/Instalasi PerarvatanIntensif.

Asuhan KeperarvatanIntensif adalahkegiatanpraktekkeperawatanintensif yang

diberikan pada pasien/keluarga. Asuhan keperawatan dilaliukan dengan
menggrmakan pendekatan proses kepera$'atan yang merupakan metode ilmiah
dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas guna
mengatasi masalah pasien. Langkah-langkahyang harus dilakukan meliputi
pengkajian, masalah/diagnosa keperawatan,rencanatindakan dan evaluasi.

B. PENGKAJIAN

Merupakan langkah awal dari proses keperav/atanyang mengharuskan perawat

menemukan' rlata kesehatan klien secara tepat. Pengkajian meliputi proses
pengumpulan data, validasi data, menginterprestasikan data dan
memformulasikanmasalahatau diagnosakeperawatansesuaihasil analisa data
Pengkajian a*,al di dalam keperawatan intensif sama dengan pengkajian
umumnya 1airu denganpendekatansvstem1'angmeliputi aspekbio-psiko-sosio-
kultural-spiritual,namun ketika klien yang dirawat telah menggunakanalat-alat
bantu mekanik seperti Alat Bantu Napas (ABN), hemodialisa,pengkajianjuga
diarahkanke hal-hal yang lebih khususyakni terkait denganterapi dan dampalr
dari penggunaanalat-alattersebut.

C. PENETAPAN MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah melakukan pengkajian, data dikuinpulkan dan diinterprestasikan

kemudian dianalisa lalu ditetapkanmasalah/diagrrosa keperarvatanberdasarkan
data yang menf impang dari keadaanfisiologis. Kriteria hasil ditetapkanuntuk
mencapai tujuan dari tindakan keperawalanyang diformulasikan berdasarkan
padakebutuhanklien yang dapatdiuliur dan realistis(Craven& Himle, 2000)

D . PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Perencanaantindakan keperawatandibuat apabiia diagnosatelah diprioritaskan.

Prioritasmasalahdibuat berdasarkanpadaancarnan/nsikoancarnanhidup (contoh
: bersihanjalan napas tidak efektif, gangguan perfukarangas, pola nafas tidak
efektif, gangguanperfusijanngan,lalu dapatdilanlutkandenganmengidentifikasi
altematif diagrrosa keperawatanunfuk meningkatkan keamanan, kenyamanan
(contoh : resiko infeksi, resiko trauma/injurt', gangguan rasa nyaman dan
diagnosa keperawalanuntuk mencegah,komplikasi (contoh : resiko konstifasi,

t8
 resiko gangguan integritas kulit). Perencanrun tindakan mencakup 4 (empat)
unsur kegiatan yaitu observasi/monitoring,terapi keperawatan,pendidikan dan
tindakan kolaboratif. Pertimbangan lain adalah kemampuan untuk melaksanakan
rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas, kebrjakan dan standar
operasional prosedur. Perencanaantindakan pedu pula diprioritaskan dengan
memperhatikan besamya kemungkinan masalah dapat diselesaikan.Tujuan dari
perencanarul ini adalah untuk rnembuat efisiensi sumber-sumber, mengukur
kemampuandan mengoptimalkan penyelesaian masalah.

E. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Semuakegiatan yang dilakukan dalam memberikan. asuhankeperawatanterhadap

klien sesuai dengan rencana tindakan. Hai ini penting untuk mendukrmg
pencapaiantujuan. Tindakan keperarvatandapat dalam bentuk observasi,tindakan
prosedur tertentu" tindakan kolaboratif dan pendidikan kesehatan (standar
prosedur dapat dilihat dalam lampiran). Dalam tindakan perlu ada pengawasan
terus menerusterhadapkondisi klien termasuk evaluasiperilaku.

F. EVALUASI

Evaluasi adalah langkah keiima dalam proses keperawatandan merupakan dasar

pertimbangan yang sistematis rmtuk menilai keberhasilan tindalian keperarvalan
dan sekaligus dan merupakan alat untuk melakukan pengkajian ulang dalam
upaya melakukan modifikasi/revisi diagnosa dan tindakan. Evaluasi dapat
dilakukan seiiap alihir tindakan pemberianasuhanyang disebutsebagaievaluasi
prosesdan evaluasihasil yang dilakulan untuk menilai keadaankesehatanklien
selama dan pada akhir perawatan. Evaluasi dicatat pada catatan perkembangan
klien.

G . DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Adalah catatan yang berisi data pelaksanaantindakan keperawata:ratau respon

klien terhadap tindakan keperawatan sebagai pertanggtrnglarvaban dan
pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan perawat
kepadapasiendari kebijakan.

DokumentaSl Keperawatanmempakan dokumen iegal dalam sistem pelayanan

keperawatarr.karena melalui pendokumer.tasian1,ang baik, maka informasi
mengenaikeadaankesehaiturklien dapatdiketahuisecaraberkesinambunsan.

l9
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DT IINIT PERAWATAN INTENSIF

PENDAHULUAN
Pasienyang memerlukan perawatail di Unit PerawatanIntensif adalah pasien dengan
kondisi kritis. Perawat berperanpenting dalam merawat pasien kritis dengan penyakit
tertentu dan atau tindakan pembedahan yang menimbulkan kegagalan fungsi
pemafasan. Penyakit yang dimaksud antara lain gangguan sisiem pemafasan,
kardrovaskuler, neurology, gastrointestinal, urinaria dan undakan pembedahan
terulamapembedahandengananestesiumurrrsertapasiendengangagal multi organ.

Mengingat banyaknya "Standar Asuhan Keperawatan Intensif', maka pada tahap

awal ini hanya akan diuraikan asuhan keperawalan pasien dengan penggun€uul
ventilasi mekanik dan gangguaii hemodinamik. Kesempatan berikutnya akan
dilanjutkan dengan uraian kasus-kasusutama yang dirawat di ruang-ruang intensif
berdasarkansurvei di beberapa rumah sakit di seluruh Indonesia. Uraian ini akan
dibuat dalam buku edisi tersendiri.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN BANTUAN

VENTILASI MNKANIK

PENGERTIAN
Stsrdar asuhankeperawalan pasiei de,nganpeng$naan ventilasi mekanik adalah standar
asuhankeperawatm paria setiap pasien kritis yang mengalami ketidakmampuanbemafas
spontan/normal dan mernbutuhkanAlat Bantu Napas(ABN).

PENGKAJIAN
Pengkajian dengan perrdekatansistem pasien yang menggunakanVentilasi Mekanik
adalah:
KeadaanUmum : Sesaknapas,sering pusrnglsakitkepal4 sesaknapassaat
bicara, sering terbangun malam karena sesak. mu<iah
capek,sesaknapassaatberaktifitas.

StatusNeurologi : Reflek cahayamenurun,Ukuran pupil >2 mm. Penurunan

kesadarandari apatis sampai koma

StatusRespirasi : Napas pendek/cepat dan dangkal/cupung hidung.

"tampak mulut mencucu saat bemafas, kesukaran bicara
karenasesak,batuk terdengarproduktif tetapi sekretsulit
dikeluarkan, penggunaan otot banLr pernapasan.
pe:lgembangandada tidak simetris, adanl'a wheezing,
ronchi/craclesdan bunyi pekak (dullness)serta ekspirasi
memanjang pada auskultasi. RR l0 Vmenit atau
>40 menit dan tekanandiafragmameningkatsertaTidal
Volume rnenurun< 5 cclkg/BB.

Statuskardiovaskuler : Takhikardia atau bradikardia- Tekanan Darah dapat

meningkat/menumn, CVP dapat meningkat atau
menunn, distensivena.yuguler

20
Gastrointestinal Ascitesdan hepatomegali

Muskuloskeletai Atropi otot. kekuatanotot menurun

Ektremitas Pucat dan dingin, Sianosis pada kedua ekslremitasdan

PengisianTekananKapiler > 2 detik
Aktifitas Saat aktifitas tampak sesak napas, Takhikardia dan
Tekanan Darah menurun

Pemeriksaan Penunjang
Ro Thorak adanya gambaran Infiltrat, Hipennflasi, Atelektasis,
Pneumothorak, Efusi Pleura, ARDS. Edema Paru,
CTR>50

EKG Disrytmia

Laboratorik Nilat Anafisagas Dar-ah:PH <7,35 atau> 7,45,Pa02.-60

mmHg. PaC02>55 mmHg, HC03 < 20 dan BE: < -2,5
PulseOksimetri SaturasiOksigen<9OYo
Spirometri Obruksi aliran udara ekspirasi,Tidal Votiune < l0- I
5/kal. BB
Darah Lengkap Kadar Hb <10 mgo/odan Ht < 30 Yo
Elektrolit Darah Na, K, CI dapatmeningkatatau menunrn,

IVIASALAH/ DIAGNOSA KEPER{WATAN YANG MUNCUL PADA KLIEN

DENGAN PENGGUNAAN VENTIT,ASTMEKANIK

1. Pola nafas tidak efektif berhubungandengandspresipusatpenrafasan,kelemahan

otct pemafasfft,penurunanekspansiparu.
2. Bersihan nafas tidali efektif berhubungandengan adanya benda asing pada
trache4 batuk tidak efektifproduksi sekresiparu meningkat
Gangguan pertukaran gas pada hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi /
perfusi,peningkatanpermeabilitasmernbranalveoli kapiler paru.
t
t- Cemasberhubungandorgan situasikrisis, ketr:rgantungan denganalat.
5. Gangguankomunikasi verbal berhubungan dengan kelernahanneuromuscular.
L), Gangguanmembran'mukosaoral berhubungandenganketidalmampuanmenelan.
terpasangtube
7. Gangguannutnsi, kurang dari kebutuhantubuh berhubungandenganpeningkatan
kebutuhanmetabolic.
8 Tidak efektrfnyarespon prosespenyapihanARN (Weaning) b/d ketergantungan
ABN, tv{alnutrisi.
9. Resiko gangguanperfusi cerebralberhubungandenganadanyaoklusi pembuluh
darahcerebral.
10. Resiko infeksi berhubungandengan tindakan invasif, pertahananprinrer yang
tidak adekuat

2l
 Il.Resiko injury : tracheamaleasi,fistel tracheasofagusberhub'ngan
dengan
pemakaiantube yang lama.
12. Resiko kurang efektifnya program pengobatan atau perawatan
berhub'ngan
dengankurangnya pengetahuan.

DIAGNOSA KEP TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bersihkan jalan nafas Bersihkanjalan nafas Mandiri
tidak efekrifb.d. optimal l. Kaji kepatenan jalan napas
Menurunnya Kriteria : 2. Kaji pengembangan dinding dada,
f'ungsi fisiologis Suara nafas asukultasi bunyi puru dikedua belah
saluran vesikuler paru
. pernafasan Irama dan 3. Monitor lokasi selang endotrakeal.
Peningkatan keda!arnan Fiksasi selang secarahati-hati. Minta
sputum pernafasan normal banhian saat memfikasi ulang selang
Ketidakmampuan Tidak terlihat secret endotrakeal
batuk pada sikuit ABN l. Perhatikan batuk yang tprlebihan,
A<ianya benda Tidak terjadi aspirasi meningkatlmya dispnea, alarm, a<ianya
asing @TT) Secret encer dan secret selang enCoktrakeal, dan
mudah di suctioning ronkhi.
Data : (d;hisap) i. Suctionjika diperlukan, batasi
Pemafasan cepat iamanya suction kurang Cari 15 detik,
dan dangkal gunakan selang suction yang sesual
Ronkhi (besar kateter suction spertiga dari
KeluF,an sesak lumen)
Sianosis Endotracheal/nasotracheal)

Pengtgunaan otot Hiperoksigenisasi menggunakan I 00oZ

pemafasan 02 sebelum suction

6. Intnrksikan klien rurtuk banhrk efektif
Sputum banyak
7. Ubali posisi klien secara berkala
dan kenal
8. Motivasi unnrk minurn sesuai
Kelemahan
kemampuan k.lien dan jamin
kebututran cairan terpenrrhi 40-50cc
kgb/24 1am.

Kaloborasi :
I . Lalcukan phisioterapi dada sesuai
indikasi : postural drarnase, perkusi,
vibrasi
2. Berikan bronkodilator dan sesuai
proglam
3. Bantu dengan f,rberoptic bronkoskopy
jika diindikasikan

22
 s tidak pola Kaji ulang penyebab gagal
efektif b€rhubungan nafas efektifmelalui pemafasan
dengan : ventilator dengan Observasi pola nalas atau monitor
r Fatigue lrriteria : usaha nafas klien dan bandingkan
r Perubahan ratio . Fatique dengan data pada "patient display"
o 2 / c o2 r Peningkatan kerja Auskultasi dada secaraperiodik
pemafasan tidali ada cacat ditn atau tidak ada kualitas
Data cbjektif : r Tidak a& bunyi nafas, wheezing, ekspirasr
r DYsPnea p€nSgunaan otol memanjang dan juga simetrisitas
r Pemngkatan bantu pemafasan / gerakan dada
kerja pemafasan retraksi Pastikan bahwa pemafasan sesuai
r Penggu)aan otot I Tidak ada Cianosis dengan ventilator alau tidak ada
bannr nafas r Analysis Gas darah perlarvanan (fiShtmg)
. Tampak capek PH :7 ,3 5 - 7,4 5 Isi balon pipa traohea / endotrakhea
(tired) PaC02 : 35-45 sezuai kebuhrtran sehingga tidak
r Cianosrs mmHg bocor.
. PenurunanPaO2 PaO2 : 80-90 mmHg 6. Siapkan alat-alat resusitasi dekat
< 60 mmHg dan SaO2: 95-100 % dengan ternpat tidur klien dan
peningkatan BE: -2,5-2,5 lakukan ventilasi rnanual bila
PC02>55 mmHg Nadi:60-100x/rnnt diperlukan.
. Peningkatan TD :90/60-120/90
kegelisahan dan mmllg Kolaborasi :
ketakukan RR: 16- 22x lm enit 1. Setttng ventilator dan sinkronkao /
sesuaikan dengaa pola ventilator
sesuarkondisi klien.
2. Observasi konsentrasi 02 (FiO2)
yang diberikan
Volume tidak 8-15 cc&g/BB untuk
pasien PPOK 6-8 mIrkgBB) atau
sesuaikan dengan daya kumbang
paru untuk meminimalkan terjadinya
AUTO PEEP dan cacat perubahan
dari pembenan volume yang terbaca
pada komputer ventilator tombol
"patient display".
Catat tekanan dan monitor
gelombang tekanan jalan nafas
Monitor ratio Inspirasi : Ekspuasr
(I:E normal l:2) untuk PPOI|
Ekspirasi diperpanjang 1:3.
Jamin kelembaban dan temp€ratur
udara inspirasi dan minimal cek
setiap 4-8 jam.
Set dan cek alarm ventilator

23
 Ganggua pertukarar: g8s
Sas b-d Kriteria evaluasi : Kaji status pernafasan secara
. Peaurunan - Tidakmenggunakan periodik; catat adanya perubahan
pengembangan otot bantu pada usaha rtan tingkatan hipoksia.
paru pemapasan Perhatikan suara nafas dan adanya
a Penunrnan luas - Ronkhi atau crakJes suara tidak normal ; ronkhi, suara
paru efektif untuk berkurang-hilang nafas menunrn
pertukaran gas - Tlda-taoda vital Kaji sianosis
I Pemupukan norrnal : Obsevasi penurunan kesadaran,
cairan di alveoli RR: l6-24x./crnt apatis, tidak ada perhatiara gelisah
Nadi : 60-100:v,mnt brngung, somnolen.
Data : TD: 90/6Orrmllg 5. Auskulatasi irama dan bunyi jantung
r Pernafasancepat AGD norrral : 6. Buat klien dapat beristirahat secara
dan &ngkal pH:7,35-7,45mmHg penodik dan jaga ketenangan
I Sianosis PaCO2: 35-45 lingkuogaa
r Suaranafas mmHg Posisikan klien fowler atau
tneaurun PaO2:80-100 semifowler
. Ronkhi mml{g Ajarkan dan motvasi terus unhrk
. Rotgenparu. .. BE: - 2, 5- + 2, 5 melakukan latihan pernafasao pursed
r KadarPa02<& Sat 02 : gO-lOOVo tip.
run/tlg, PCO2 >
Lalarkan balanoe cairan setiap I -2
55mrnHg jam kemudian 3-4 jam.
PH<7,35
Monitoring SaO2 dengan ..pulse
Oximetv"

Kolaborasi :
l. Awasi.rbalasi pemberian cairan baik
oral ruupun parenteral
) Monitor I'entilator
J. ObservasiFiO2
4. Pastikanhumiditas 02 inspirasi
adequate
Monitor kadarpO2 danpCO2
6. BerikanpressuesupportataupEEp
sesuaiprograrn
Pemeriksaan
AnalisaGasDarah
(AGD)
L Monitor rotgen paru secaraberkala
9 Berikan obst-obatansesuaiprogram
: steroid antibiotik

24
 kebutuhan Kaji Kemampuan komunikasi klien
verbal berhubungan komunikasi dengan untuk pola komunikasi pengganti
adanya pemasangan kriteria :1' Kembangkan komunikasi y ang
Endrolraheal tube dan L Klien dapat mu&h dimengerti misalnya kontak
ventilasi mekanik mengungkapkan mata, pertanyaan ya / tidak, kertas +
keinginannya / spidcl / pensil, daftar objek aku
Data objektif : kelulnnnya isyarat / gerakan.
Klien terpasang Hubungan terapeutrk Pertimban gkan bentuk komunikasi
cnurouakheal tubc perawat-klien, klien saat memasang klien dapat
dan ventilasi mekanik keluarga dan team menggunakan (lampu / bunyi) dan
Kiien kooperatif p€rawat secepatnya akan membantu
pada'program kebutuhan klien
pengoba*.an dan Rerikan bel yang dapat dirarh dan
perawalan pastikan klien dapat
menggunakannya Qampu / bunyi)
dan perawat secepatnya akan
membantu keburuhan klien.
Beri tanda bahwa klien rnengalami
gangguan komunikasi verbal
Beri waktu pda kcluarga satrrorang
yang dekat dengan kJien dan ajarkan
cara-cara komunikasi yang sudah
dipahami klien.
Resiko / aktual irrfeksi Infeksi tidak terjadi Mandiri :
(saluran pemafasan) L Ka-ii faktor resiko timbulnya infeksi
b.d Kriteria : : inh:basi, pemasangan ventilator
r Penurunan Tanda-tanda vital (ABN) yang lama, pertahanan tubuh
pe(ahanan hrbuh nonnal yang lemah, malnutrisi, inf'eksi,
primer / sek-under . TD 90/60-140/90 prosedur rnvasive
Tindakan mmHg 2. Obserrasi warna, bau dan
invasrve a Nadi 60-lO0Vnrnt karakteristik sputum, perhatikan
Penyai;it kroms / I Penrapasanl2-)2 drainase sekitar seLlng hakeostomi
malnutnsi x,/merllt jika ada
Aspirasi a Suhu 36-37oC 3. Auskultasi bunyi paru secara
a Jrunlah leukosit periodik
Data: antara 500-lai.0Cl0 4. Kurangi resiko terjadinya infeksi
r TD 120/80mmHg UI nosokomral dengan cara , cucr
r N 88x,/mnt, stfiu tangan yang adekuai, lakukan
3?oC P I 5xlrnnt pengisapan secret meialur
tipe assist-control endotracheaVnasotlachealdengan
. '
Junlah leukosit prinsip steril ataupun prosedu
9.000ul invasive lain.
r Pasien trerpasaug 5. Lah:kan teknik pengisapan secret
alat invasive, pemapasan / suction yang tepat
intubasi mekanik, untuli mencegah aspirasi secret yang

25
 kateter, infirse, terkumpul dirongga muluVtrakea
cvP 6. Latih napas dalamdan batuk efektif
7. Lalarkan fisiotherapi dada ; perkusi,
vibrasi, postural drainase sesual
program
8. Ajarkan keluarga unuk tidak
menyenhrh peralatan invasife,
mencuci tangan sebelun bertem,r
klien.
9. Ajarkan klien untuk membuang
secret pada tempautya
10. Siapkan isolasi jika diperlukan.
11. Pertahankanasupancairanyang
adekuat 40-50 cc&py'BB 24 jam atau
sesuai dengan toleransi tubuh klien
I 2. Berikan nutrisi perenteral setiap
kalinya trdak lebih dari 300 cc.
I 3. Posisikan klien semifowler selama
30 mnt setiap kali selesai
mernberikan makanan
14 Morutorrng pem:mpukan cairan
diselang ventilator (ABN), buaag
secara berkala.
Kolaborasi
L Laiorkan kultrrr sputr.rmsesuai
program
berikan pengobatan sesuai program
6 Resiko/actual program Program penyapi-han lv{andiri :
penyapihan yang dapat optlnal l. Kaji kondisi fisikyang
memanjang b.d mempengaruhi proses penyapihan ;
. Gsngguan Kriteria : . Nadi dan irama jantung yang
istirahat r Usaha nafas adeit-uat stabil, TD, dan suara nafas
r Kelemahan I Analisa gas darah vesikuler. Peningkatan suhu

umum,/keterbatas dalam batas normal tubuh

an cnergi I PH7 ,3 5 - 7 ,4 5 . Pasien sudah ada usaha napas

. Nyeri/ketidak . PaC)280-100 mmHG (terlibat pa& triggcr sensitivity

nyamanan I PaC):35-45 mmHG ABI.I)

r Penurunan t BE:/- 2,5 t Statusnutrisi dan kekratan otot
mottvasl r Sat 02 9l-loff/o r Tentukankesiapankondisi
r Lingkunganyang r Pemafasan normal psikologisklien
tidak mendukung dan volume adekuat Jelaskanpadapasiententangtujuan,

26
 (zupport/monitor tan en€rgl syarat dan cara weaning seperti : T
yang adekuat) Peningkatan Piece, SIMV * Pressure Support,
kekuatan otot QP.\P f pressure support
Data; Kontrak dengan pasien akan dimulai
r Gelisah weamng
r Kekuatan oiot Berikan istirahat yang optimal fase
. Usaha nafas klierr tidur yang tidak diganggu dan
+/_ hindari prosedw yang mencenrasken
l'enunrnan tidak yang tidak diperlukaa
volume tidak ada Evaluasi dan doicumentasikan
atau mlnimal perkembangan klien. Catat adanya
>/=5 cclk-g/BB ketidakmampuan beristirahat,
Takipnea tidak perubahan TD, nadi, pemafasarL
ada penggunaan otot, pemafasan
Kegagalan tambahan, ketidaksinglronan
weaning + p€mapasan dengan ventilator (ABN)
/ perubahan pola napas dan

informasikan hasil observasi kepada

pasien : biia baik tinglatkan
weaning dan bila kurang baik
berikan istirahat / nrnda dulu.
Informasikan program weaning
kepada keluarga / teman dekat
pasien dan ajr,rkan supaya
keluarga.lteman rnemberi support
kepada pasien.
tserikan reinforcement positif atas
keberhasilan pasien akan program
w-esnrn8.

Koiaborasi'
I
l. Konsul denganatrli gizi tcntang
I
kecukupanasupangizi klien
I
2. Monitor sel darahputilr, albumindan
I
prealbumin serum,transferring, Fe,
I
Na, K,PO4
I
3. Lala'kanrontgendan"9:9t",'J

z7
 ASUFIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAI{
HEMODINAMIK

PENGERTIAN

Gangguan hemodinamik adalah ketidakseimbangan antara. tekanan, aliran dan

oksigenisasi darah dalam sistem kardiovaskuler. Gangguan hemodinamik dapat
terjadi padakasus1'angdisebabkanoleh penurunankontraktilitasjantung, penumnan
pemasukan cairan (preload menurun) serta gangguan peningkatan pcrmeabilitas
pernbuluhdarah(Lewis at all, 2000).

Asuhan kepera$'atanpada pasien kritis yang mengalami gangguan hemodinamik

seperti pada kasus kardiogenik syok, hipovolemik syok dan seplic syok sebagai
contoh akan diuraikan asuhankeperarvatanpasien dargan syok hipovolemik dan
kardiogenik,

PENGKAJIAN

Hal yang perlu dikaji padapasiensyok hipovolemikdan kardiogenikadalah:

Keadaanumum : pasien.tampak lemah, keiopak mata cekung, kon;ungtiva

pucat, pasien mengeluh pusing/sakit kepala atau nyeri
kepal4 mengeiuhhausdan tampakgelisah.

SistemRespirasi : Frekuensipemapasiul: lambat, cepat, cepat dan dangka!,

cheynestokes,apne4 Suaranapasadanyacrakles

SistemKardiovaskular : Frekuensi denyut jantnng takikardis pada awal dan.

bradikardia pada akhir syok, kelaina;r irama yaitu
aritmia/disrytmia, bunyi jantung adanya 53 dan 54,
Tekanan darah pada awal. syok tekanan darah meningkat,
tetapi pada fase akhir tekanan sistolik < 90 mmtlg dan
.dirstolik < 60 mmHg, WP meningkat, CVP pada. kasus
Kardiogenik syok meningkat dan pada Hipovolemik syol
menunm,Denyut Nadi Periferkecil dan lemah
SistemPerkemihan : Olyguria atau urin kurang dari 0,5 ccl kgBB/jam atau
aniria

Sistemgastrointesbnal. mual dan bising ususmelemah

Sislen Neuromusku.ler: berkurangnyarefleks tendon

Ektremitas : Kulit teraba dingin jurgor kulit buruk, sianosis,pengisian

kapiler menunu/melambat lebih dari 2 detik dan Denr-ut
nadi perifer lemah atau tidak teraba.

z8
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Hb< 10 gr%o,Ht>45o/o
Beiapajenis urin meningkat(>1025)
Elektrolit darah penurunan nilai Kaliurn Natrium dan Klorida pada syok
Hipovolemik dan peningkatanpadasyok Kardiogenik.
EKG; adanyagelombangST Depresi
Analisa gas darah : pada awd tefadi respirasialkalosis dan akhimya asidosis
metabolik
gambaranedemapulmonalpadasyok Kardiogenik
Foto toraks : adan.va

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

I Volume cairan tubuh kurmg dari kebutuhan berhubungan dengan perrgeluaran

berlebih,pemasukankurang,pendarahanintemal dan ekstemal.
2. Penrrrunan cardiac output berhubungan dengan faktor mekanik (penurunan
kemampuankontraksimickard)
3. Gangguan perfusi jaringan (serebml, kardiopulmonal, renal dan perifer)
berhubungandenganpenunrnancardiacoutput
4. Gangguanperlukarangas berhubungandenganadanyapeningkatanpermeab,,ta.
pembrrluhdarahkapiler paru
5. Intoieransiaktivitasberhubungandenganadanyaketidaliseimbangan
antarasuplai
oksigendan kebutuhanoksigen
6. Potensialnutrisi kurang dari kebutuhantubuh berhubungandengan intake yang
kurang.
7 Cemas ringan sampai berat berhubungan dengan kurang pengetahuan
pa^sien/keluargaahankeadaal penyakitdan programpengobatan

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN TTF{DAKANKEPERAWATAN

Volunre cairan fubuh Volume cairan tubr,rh I. Monitor tanda-tandavital
kurang dari kebuhrhan sermbangdengan setiapjam, kemudian setiap
bid : krilcria : 2 jam selanjutnyascsuai
' Pengeluaran Tanda-tanda vital : kondisi pasien.
berlebih . Suhu 36-37 oC lr4onitor tanda-tanda
r Pernasukan calran r Nadi 60-100x/mnt dehrdrasi (haus, akral
lerrang r i"D 90/60-t40i90 dingin, nadi ccpat)
r Peningkatan' mmHg Monitor perubahan
peerneabelitas . RR 16 16-24 x/mnt membran mukosa mulut
pembuluh darah . Nadi Perifer leraba dan turgor k-ulit
kapiler ixsar dan kuat a, Anjurkan pasien untuk
. Warna kulrt normal cukup ninum (4()-50
Data : hrrngat cc,4ig43R)
. Khen mengeiuh . Tingkat kesadararr LJkur pemasukan dan
pusing membarli 'pengeluaran cauan setiap
I Mata cekung I lJrine output 0,5 l-2 jam,kemudian 3-4 jam
. Membran mukusa cc/kg/BB Bila pasien memakai CVP,
mulut kering, pucat r Nila i I{ b 1 2 - 1 4g % ukw C\? secara berkala
. Iurgo; kulil buruk . Hr 3 0 %d l Kolaborasi :
. Atraldingin r Pemberian cairan
r Penqisian kapiler >2 Reiridrasi &oloid)

29
 detik
r TD menwun <90/60
rnnt}{g
r Nadi tak terahrr,
tekanan lemah dan
kecil
. CVP menurun < 3
mmHg
r koduksi urine < 0,5
ccke/BB/Jam
2 Penrrrunan cardiac output
berhubwrgan dengan
faktor mekanik
(xnurunan kemarnpuan
kontraksi miolrad)
Data :
r Oliguna (produlcsi
unn kurang dari 0.5
ml/kgRB/Jam
. JvPmeningkat
. Tekanan darah
sistolik < 50 mmHg
. Denyut nadi lemah
' Denyutjantung
( F I R ) > l 0 0xm n t
. RR : lambar, cepat
atau apnea
. Akral dingin
r Sianosis
30
Cardiac oulpul
menghgkat, dengan
kriteria evaluasi :
- Urin output 0,5-l
cckgBB/Jarr:.
- Tan& vital : sistolik
- 100-140mmHg
- IIR :60-100 x/rrurt
- RR: 16-24 x/mnt
- Denyut rndi perifer
kual
- Akral hangat
- Pengisian kapiler <
3 deiik
- Tidak ada Sianosis
Bila CVP belurn
terpasang kolaborasi
unhrk pemasangan
CVP atau Vena besar
Berikan posisi tidur dengan
kepala lebih tinggi 30" dan
bedrest
Ratasi aktivitas dan berikan
kesempatan istirahat
diantara kegiatan
J. Monitor RR : denyr( nadi,
tekanan dara, suhu tubuh
dan adanya keringat dingin
setiap l-2 jam.
llkur urin oglptrl, warna
setiap 1-2 jam dan bila
sudah stabil 3-4jam
Support pasien / keluarga
untuk men gurangr stres/
keoemasan
Kolaborasi :
Pemberian oksigen nasal
Pemasangando*'er kateter
Pemasangal l\rFD
Pemberian O'oat-obatan :
- Lasix
- Lanoxin (digoxin)
- Inotropik
Pemeriksaa.nAGD dan Na, K,
CI
NO DIAGNOSA KEP TUJUAN
J Cangguan pertukaran gas Pertukaran gas adekwat :
berhubungan dengan : Kriteria evaluasi :
adanya peningkatan - Tidak menggunakan
penneabilitas pembuluh oiot baotu perrrapasan
darah kapiler panr - Tidak ada ronkhi atau
crakles
Data penunjang : - Tanda-tanda v'ital
normal :
Napas cepat dan dangkal RR: 16-24Vrnnt
RR lebih dari 24 Vrnnt Nadi : 60- 100x,/menit
Penggunaan otot barrtu TD: 90/60-t40/90
Pernapasan mmHg
Ad an.1a ronkJri/craft /es - ADG normal; pH:7,35-
AtlD : pLI < 7,35 dan > 7,45 mmHg
'/,45 PaCO, < 15 dan > 45 PaCO2: 3545 mmFlg
mrnHg- Sat O < 90 BE : < PaO2 : 80-100 mml{g
- 2 , 5 d a n < 2 .5 BE:- 2 .5 + 2 ,5
Sat o2 : 90-10OYo
4 Cernas ringan sampar Cerrrasmerrurun dari berat
berat berhubungan ke sedangdan scdangke
dcngan : ringan sampai hilang
. Situasikritis Kriteria evaluasi :
r Takut matr - Pasien-/keluarga
. Kurang pengetahuan mengungkapkan
keluarga tentang perasailn oentasnva.
status4;on<iisi - Keluarga dapat
kesehatannya. menjeiaskannya
kembali tentang
Data penurlang : kondrsi pasien dan
- Pasien merasa cgmas program pengobatan.
dan takut - Pasien/keluarga
- Pasien dan keluarga mengatakan cefitas
menanyakan irerkuranp,
bagaimana kondisi - Ekspresi pasien/
sakitnya./apakah keluarga .,vajahrileks.
peniakitnya dapat
sembuh?
- Pasien, keluarga
tampak burgring dan
gelisah.
TINDAKANKEFERAWATAN
t . Pcrtahankan pasien bedrest
dengan posisi tidur kepala
lebih tinggi 30".
2 . Pertahankan jalan napas tetap
lancar/bersrh.
J. Moniior kesadaran.
4. Moniior pola napas, rate dan
penggunaan otot bantu
P€rnapasan.
Auskultasi bunyi napas
terhadap adanya crakles,
wheezing, ronkhi dan
melemahnya swira naDas.
o_ Observasi tanda-tanda vital.
Kolaborasi :
- Pernberian oksigen therapy
- PemeriksaanAGD, Na, K, CI
- Pemeriksaantbtotoraks
Bina hubungan saling
peroayadengarrpasien dan
keluarga.
2 Dengarkan keluhan pasien/
keluarga dengan mendengar
aktif dan empati
Identifi kasi persepsipasien/
kciuarga ientangkondisi
sakitnya-
identifiliasi tentang koping
yang digunakan pasien/
keluarga wrtuk mengatasi
kecemasan.
5 Jelaskan kepada keluarga
mengenai keadaan&ondisi
paslen prograni pengobatan
den perawatan.
6 Anjurkan pasienAleluarga
menggunakan koping positif
yang biasanya digunakan
untuk mengurangi
kecemasan.
Beri support pada kcluarga
agar turut rnemberi semangai
pada pasien untuk mematuhi
program pengobatan dan
p€rawatan.
3l
 BAB V
PENUTUP

Standar pelayanan keperawatan di ICU ini disusun dengan tujuan untuk

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di ICU. Dengan adanya standar ini
diharapkan dapat mengurangi kekeliruan dan kesalahan kerja di ruang ICU yang
sangat potensial terjadi apabila pelayanan keperawatan diberikan trdak mengikuti
standar yang berlaku. Perawat dalam hal ini sangat memegang peranirn penting dan
strategis untuk menentukan keberhasilanpelayananyang diberikan kepada pasien di
ruang ICU. Untuk itu buku ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat di ruang
ICU dalam memberikan asuhankeperawatan.

Buku standarpelayanankeperawatanintensif di ruang ICU ini berlaku untuk seluruh

rumah sakit (RS) yang memiliki ruang ICU, baik RS pemerintah maupun swasta
denganklarifikasi ICU disesuaikandengankelas RS.

Disadari, buku standar ini masih jauh dari sempum4 untuk itu diharapkan kritik,
saran-saran,masukanguna penyempurnaannyauntuk revisi selanjutnya-

32
 DAFTAR PUSTAKA

Stillwell, sB. 1996. critical care Nursing Reference.2 nd ed st Louis: Mosby year
Book, Inc.

Miranda, oR., wiltiams, A., Loirat, pH. 2000. Managementof Intensive care:
Guidelinesfor BetterUseof Resources.Norrvell:KlurverAcademicpublisher.

'rinker, J., Brorvne,Doreen,RJ., Sibbald,wJ. 1996.cntical

care: Standard.Audrt.
and Ethics.New York: Amold

StandarPelayananICU. 2003. Jakarta:Deokes.

Lampiran I

33
5

CONTOHINDIKATOR PENGENDAT,IAN MUTU PELAYANANKEPERAWATA}{

RS.

STANDARPEL.
INDIKATOR, PDL. KEPER{WATAN
KEP6RAWATAN
Keamrnan Diisi dengan"\l' = bila terjadi pada pasieu
Setiap pasien mempcroleh Diisi "O" = bila tidak terjadipadapasien.
pelayanan keperawatanyang
anun Pasien Jatuh

InJbksinosokomial karcnajarum infts dan pada

luka operosi bertilt

Kesa/ahan penberian obat

Dekub itus setelah dirov,ol

Kenyamanan dan Kepuasan Penilaiandenganskala l-10 (l = sangatkurang,

Setiappasienmemperoleh l0 = sa ngatbai k)
kenyamanandan kepuasan
ketika menjalanip€rawatan Pr i vacy (terj aga ker ahasioa nnyo)

Ketidakbisingan

Pelaysnan keperau'atanyang memuaskan

Kebersihon
 STANDARPEL.
NO INDIKATOR PEL. KEPERAWATAN Psl Ps2 Ps3 Ps4 P s5 P s 6 Ps7 PsE Ps9 Ps l 0
KEPERAWATAN
3 Kemandirian Kemampuan melakukan optima.lsecaramandiri
S e t i a pp a sie nd a p r t m e la ku ka n ketikapasienpulang(diisi denganprosentase)
tildakan mandiri sccara
optirnaluntuk memenuhi Mandi,'menyikatgigi
kebufuhannla
BErpukuion
Mclakukonaktifitas
Mukanper oral
lvlintmper orol
Eliminasi(8.48/BAK)
Memelilnra fu ngsi pemapasan
Manajemenn.veri

4 Kecemasan Diisi dengan"V" = bila dilakukanpadapasien

Setiappasicndapatnrenekan Diisi dengan"O" - bila tidak dilakukan pada
porasaanL'effasnyaseminimal pasien
mungkin
Pembe,ianpendidikon lzsehatan poda pasien

Pendi d ikan kesehatdn dapot tnentbontu

mcnura,rkanl<ncemasan(dengan skor I-10)

KepalaRuangan

.)

I'
 I. MEMBERIKAI{ TERAPI OKSIGEN

"4.. Pengertian
Memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran pemafasan
denganmenggunakanalat sesuaikebutuhan.

B. Tujuan
Memenuhikebutuhanoksigendan mencegahterjadinyahipoksia

C. Indikasi
l. Pasienhipoksia
2. Oksigenisasikurang sedangkanparu normal
3. Oksigenisasicukup sedangkanparu tidak normal
4. Oksigenisasicukup, paru normal-sedangkansirkulasitidak rrormal
5. Pasienyang membutuhkanpemberianoksigendengankonsentrasitinggi
6. Pasiendengantekananpartial karbondioksida(PC0zrendah)

D. Macam-macampemberianterapi oksigen
l. Pipa oropharing(Grredel)
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Pipa oropharing(Guedel)
2) Spatellidah

b) Carapemasangan.
1) Hanya dimasukkanbila mandibr-rlaagaklemasdan pasientidak sadar
2) Ruka mulut dengan paksa dan tekan tidah dengan spatel dan
dimasulckanpipa (guedel) dengan lingkungan menghadapkelangit-
langit kemudianputar l80u tanpamendoronglidah kebelakangan.

2. KateternasalAridwrg;
a. Alat-alatyang diperlukan
l) Kateterhidung
2) Ielly
3) Sumberoksigendenganhumidifier (pelembab)
4) Flowmeteroksigen
5) Aqua steril

b. Curu p"**ang-
l) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindalian
2) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
3) Atur posisi pasiendengankepalaekstensi
4) Untuk memperkirakan dalam kateter ukur jarak antara lubang hidung
sampaike ujung telinga
5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan oksigen sesuai
kebutuhan
6) Mengaturvolume oksigensesuaikebutuhan

36
 7) Beri pelicin ataujeliy padaujung nasalkaleter
8) Masukkan kateter melalui lubang hidung ke nasopharing sebatas
ukuran yang telah ditentukan
9) Gunakan plester untuk fiksasi katether, antara bibir atas dan lubang
hidur,g.
10)Aliran oksigensesuaiyang diinginkan (aliran maksimal6 literlmenit)

3 PipaNasopharing;
a) Alat-alatyang diperlukan:
l) Pipanasophanng
2) Jelly

b) Cara pemasangan
1) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan.
2) Beri pelicin (elly) padaujung pipa
j) Masukkan kelubang hidung yang paten sampai ujungnya berada di
hipopharings (ditandai aliran udarayang lancar)

E. Kanule Binasal
a) Alat-alatyang diperlukan:
l) Kanul binasal
2) Sumberoksigendenganhurnidifier

b) Carapemasangan.
I ) Cuci tangansebelumdan sesudahmeialiukantindalian
2) Terangkanprosedurpadapasien
3) Hubungkan kanul dengan.slang oksigen ke humrdifier denganaliran Oz
yang rendah.Masukkankeduaujung kanul ke dalam lubanghidung.
4) Fiksasislang oksigen
5) Atur aliran Oz sesuaidenganyang diinginkan

F. Sungkupmuka denganselangoksigen(maskercksigen)
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Sungkupmuka, selangoksigen
2) Sentral0?.denganhumidifier

b) Carapemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelal<ukan tindakan
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekiesi
4) Atur posisipasien
5) Membulia regulator untuh menenfukantekanan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
6) Atur tali pengikat sungkup menutup rapat dan nyamanjika perlu dengan
kain kasa pada daerahyang tertekan
7) Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan sungkup dan tali
pengikat untuk mencegahidtasi kulit bila diperlukan.

5t
 8) dtur aliran 02 sesuai dengan yang diinginkan.
Terapi Oz dengan masker
oksigen mempunyai efektivitas aliran 5--8 literlmenii
aeng- konsentrasi
Oz (FI Oz) Yang didapat 4O - GTo/o

G' s'ngkup muka nRebrealhing"dengankantong 02 (partial

rebrearhing).
a) Alaf-alat yang dipertukan
l) Sungkup muka "Rebreathing"
2) Sennal Oz denganhumidifier
3) Kain kasa

b) Cara pemrsangan
l) Terangkan prosedurpada pasien
]) tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
3) -Cuci
Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
4) Atur posisi pasien
5) Membuka regulator untuk menentukan tekanan
oksigen sesuai dengan
kebuhrhan
6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan,lerapi
02 dengan rebreathing
rnask mempturyaiefektifitas ariran 6 - 15 liter/me"i;
;;;* konsentrasi
02 (Fl 02) 35.- 600/osertadaparmeningkatkannilai pa
COz
7) Isi oz kedalam kantong defigan cara_menutup
rubang antara kantong
dengan sungkup minimal 2/3 bryian kantong'rese*oi?.
sesuai dengan
aliran 02, kantong akan terisi waktu ekspir^ia- hampir kuncup waritu
inspirasi
8) Mengikat d,l_TTU:r Oz dibetakangkepala melewati
bagian araste'nga
9) Memasang kapas kering pada d;rari yang
tertekanlungtup dan tari
pengikar untuk menccgahirirasi kulir bitidiirlukan.

H. Sungkup muka "Non Rebreathingdengankantong

02,
a) Alar-alat Yang diperlukan
I) Sungkupmuka,'Non Rebreathine',
2) Sentral 02 denganhumitlifier
3) Kain kasaataukapasjika pertu)

b) Cara pemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukanfindakan
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisapsekresi
4) Atur posisipasien
t) regulator rntuk nrenentukanrekananoksigen sesuar
)l:T:l\a dengan
Keourulan
6) Mengaiur aliran oksigen sesuai
.kebutrfian, lerapi Oz . dengan non
rebrealhingmask mempunyai efektifitas ariran 6 - is titor.*nit crengan
konsentrasi02 (FI Oz) 55-90%.
7) Isi oz kedalam kantong dengan cara menulup
rubang antara r^antong
dengansungkup minimal 2 3 bagiwr kantong re.e.uoir. " -
8) Memasangnon rebreathingmasi padadaerih tuuanttiaung
dan murut

38
 9) Mengikat tali non rebreathing mask dibelakang kepala melewati bagian
atastelinga
l0)Memasang kapas kering pada daerah yang tertekan swrgkup dan tali
pengikat untuk mencegahiritasi kulit-

I. Sungkup muka Venturi (Ventury mask)

a) Alar-alat yang diperlukan
l) Ventury mask
2) Sentral Oz denganhumidifier
3) Kain kasa

b) Cara pemasangan
1) Terangkanprosedurpada pasien
2) Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindalian
3) Membebaskanjalan napasdenganmengisap sekresi
4) Atur posisipasren
5) Membuka regulator untuk menentukatr tekanan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
6) Mengatur aliran oksigen sesuai kebutuhan, terapi Oz dengan masker
ventury mempunyaret'ektifitasaliran2 - 15 liter/menit dengankonsentrasi
Oz (Fl 02) 24'600/o.
Contoh:
Ventury mask rnerckHudson;
- Biru 2literlnenit (24o/,)
- Putih4liter/marit (28%)
- Orange6liter/menit(3 | %)
- Kuning S liter/menit(35%)
- Merah l0 liter/menit(40%)
- Hiiau l5 liter/tnerut(60%)
7) Memasangventury mask padadaerahlubanghidung dan mulut
8) Mengikat tali ventury mask dibelakang kepala melewati bagian atas
telinga
9) Memasang kapas kenng pada. daerah yang tertekan surrgkup dan tali
pengikatuntuk mencegahiritasi kutit.

J. Sungkupmuka Aerosol
a) Alat-alatyang diperlukan
l) Sungkupmuka aerosol
2) SentralOz dengarrhumidifier
3) Kain kasa

b) Cara pemasangan
l) Terangkanprosedurpadapasien
2) Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
3) HubungkanslangO: padahumrdifier denganaliran rendah
4) Setelah sungkup dihubungkan dengan nebulizer atur aliran O2 sebesar
liter/menit

39
 5) Aliran 02 diarur sesuai dengan kebutuhan pasien,
uap hendaknya selalu
terlihat.

Hal-hal Yang perlu diperhatikan.:

l) Aliran yang sudah ditentukan tekanan oksigen
dan lama'ya pembenan,harus
tepal dan benar sesuaiprogram pengobatan
2) Humidifier harus seraruterisi uqru=d", sebatasgaris
bertulisan ,,batasAqua,,
dan harus digantiidibersihkan tiap nari
3) Setiap pemberian.02, harus serarumemakai
humidifier yang berisi
" - - - aquades
. y"tuk mencegahkekeringan mukosa pada saluranpernafasan
4) Perhatikan kemungkinan adanya tanda+anda
cyanosis puJu urui., ujung jari
tangan,dan ujungjari kaki.
5) Ganti dan pindahkan pemasangannasal kateter
ke lobang hidung yang lain
setiap 24 jam, kecuali ada tandi-tanda sumbatanpada
nasJkateter"
6) Pemeriksaan analisa gas darah secara periodic,
untuk meniiai keberhasilan
terapi oksigen
7) Pada pasienyang sadar,anjurkan unft* tidak
banyak bicara selamapemberian
terapi oksigen
8) Perhatikankernungkinanregurgitasi yang dapat
menyebabkanaspirasi

40
 II. MENYIAPKAN PASIEN UNTUK TINDAKAN INTUBASI

A. Pengertian
Memasukkan pipa endotrakheake dalam trachea

B. Tujuan
Menbebaskan j alan naPas
Mempertahankanpemapasanyang adekuatpada kegagalanpernapasan

C. Indikasi
l Gagal nafas akut dan kronis
2. Retensi sPutum
3. Pascalaringektomi/pharingektomi
4. Obstruksijalan naPas
5. Traumathorak
6. Cardiac arrest

D. Kontra indikasi
l. Fraktur servikal
2. Trauma wajah. dan mulut yang parah

E. Persiapan
l. PersiaPanPasien
yang
a) Pasien-dan keluarga diberi penjelssan tentang tujuan dan tindakan
akan dilaku-kan
b) Posisi pasiendiatur terlentang dengankepala hiper ektensi
c) Informed concem

2. Persiapanalat dan. obat

a) Laringoscope lurus dan bengkok berbagai ukuran dalam keadaan siap
Pakai
b) Xylocain spray dan jelly dalam tempatnya
c) NTT/OTT dengan berbagai ukuran
d) Magrll forcep,
e) spuit dan. PbatPremedikasi
f) Oropharyngea!Airway (OPA) denganberbagai ukuran
g) arteri klem
h) Cuffinflatcr (spuit 20 cc)
i) StetoscoPe
j) slymzuiger atau alat pengisapsekresi
t ) eir viva (ResusitasiBag + mask) dan maskeroxygeri
l) siuung tangan steril
m) Plesterdan gunting
n) Bengkok
o) MonitorEKG
p) Alat Terapi oksigen/ventilator lengkap
q) Suction kateter

4l
 0 Obat & Alat life saving pada Trolly Emergency.

3. Pelaksanaan:
a) Sebelumdan sesudahmelakukan tindakan harus cuci tangan
b) Mernasangmonitor EKG
c) Memberi obat relaksandan sedative sesuaiprogram pengobatan
d) Mengetur posisi datar,kepala ekstensi
e) Memonitor saturasiOxygen, memberikanoksigen 100% melalui masker
oksigen
0 Mengisapsekresisebelumdan selamatindakanintubasiberlangsung
g) Dokter melakukanintubasi
h) Mengisi Cuff pipa endotrakheatube sesudahdokter melakukanintubasi
i) Melakukan pengecekanketepatanposisi endotrschealtube dengan cara
auskultasi.
j) MemfiksasiNTT diantarabibir atasdan lubanghidung
k) MemfiksasiOTT di pipi kiri / kanan

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan

a) Letakkan punggung tangan diatas mulut untuk menilar cuff terisi udara
dengancukup ataumendengaradanl,ssuarakebocoran
b) UsahakanagartekananculT ETT tidak lebih dar; 30 crnH:C
c) Kempiskancuff secaraberkala,minimal tiap 4 jam selamal0 detik untuk
mempertahankan sirkulasidaerahtrachea
d) Ganti ETT setiap I minggu (sesuaikondisi pasien)
e) Ubah letak OTT seliappergantianfiksasi

42
 TIII. PEMASANGAN VENTILATOR

,/l Pengertian.
Pemasanganventilator adalah suatu tindakan memasangAlat Bantu Nafas untuk
membantupemafasanpasiensecaramekanik.

B. Tujuan
i. Ir{emberikan kekuatan mekanis pada paru untuk mempertahankanpertukaran
Oz dan C02 lang fisiologis.
2 Mengambil alih (manipulasi)tekananjalan napasdan. pola pemapasanuntuk
memperbaiki perfukaranOz dabn COz secaraefisien dan oksigenisasiyang
adekuat
.1. Mengur:rrgi kerja otot jantung denganialanmengurangikerjaparu

C. Indikasi
1. Mekanik
a) Respiratoryrate 35 kali/menit
b) Tidal Volume kurang dari 5 cc&g berat badan
c) Maksimun inspiratoryforce kurang dari 20 mmHg

2 Cksigensisai
a) Pa 02 kurang dari 60 mmHg denganFl Oz Room Air 2l Yc
b) Pa Oz kurang dari 70 mmHg denganFlOz40oh
c) Pa Oz kurangdari 100 mmHg denganFl 02 100%

3. Ventilasi
Pa COz lebih dari 50 mmHg

D. Persiapan.
1. Pasien
a. Pasien/ keluargadiberi penjelasantentangtindakanyang akan drlakukan
b. Posisidiatur sesuaikondisi pasien

2. A lat :
a. Ventilator lengkapdan slap pakai
b. Spirometer'
c. Air viva (ambu bag)
d. Set pengisapsekresi
e. Cuff inflator atausouit l0 cc

3. Lingkungan
Meletakkanventilatordisampingtempattidur sisi kiri kepalapasien

E. Pelaksanaan
Penetapanpemasanganventilatordilakukanoleh dokter
l. Padapasiendenganpemapasankendali
a. Mengisapsekresi

43
 b. Bekerjasama dengan dokter dalam menentukan pola pemapasankendali
dengancara :
l) Menentukan Tidal Volume (TV) 8 - 12 cc/kg Berat badan
2) Menentukan Minute Volume (MV) = RR x TV
3) Menentukan Frekuensipemapasan12 kali/menit
4) Menentukan konsentrasioksigen (Fl 02) sesuaikebuhrhan
5) Mengdur sensitifitaskearahkendalisesuaijenis ventilatorya,rgdigunalan
c. Menilai volume udara yang masuk dengan cara rnembacajarum petunjuk
padajarum ventilator,ataumelihat padalayar monitor.
d. Menentukan sistem alarm volume udarayang masuk/tekananudara"sesuai
denganjenis ventilatoryang digunakan
e. Menentukan sensitifitas kearah negative 20 cm H20 bagi pasien dengan
resusitasiotal.:
f. Menghubungkanventilatorke pasiendenganmemakai konektor

Padapasiendenganpemapasanassisted
a. Terangkanprosedurpada pasien
b. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
c. Mengisap sekresi
d. Bekeqasamadengandokter dalam mexentukanpola pemapasanassisted
dengancara:
l) Menentukansensitifitassesuaijenis ventilatoryang digunakan
2) Mengatur ventilator denganf,rekuensipernapasanl0 kali/menit. agar
bila pasien apaoeventilator dapat membanlu pemapasan
3) Menentukan tidal volume disesuaikandengan frekuensi pemapasan
yang disiapkan
4) Menentukankonsentrasioksigen
5) Menghubungkanventilatcr ke pasiendengarrmemakaikonektor
6) Melakukanobsen'asisetiap30 menit antaralain :
a) Kerja ventilator.
b) Tensi,nadi, pemapasar,dan tanda-tandasl,anotik.
c) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator)

Pasiendenganpemafasan"SincronizelntermittenMiandaforyVentrlafion"(SIMV)
a) TerangkanProsedurtindakan yang akan dilakukan
b) Cuci tangansebelumdan sesudahtindakan
c) Mengisapsekresi
d) Bekerjasamaddngan dokter dalam menentukanpola pemapasanSIMV
dengancara :
a Mengaturventilatorsesuaipola napas(SIMV)

pemapasanpasiensesuaidenganventilatoryangdigunakan
c. Menghubungkan ventilator ke pasien denganmemakai konektor

e) MelakukanObservasisetiap30 menit antaralain

l) Kerja ventilator
2) Tensi, nadi, pemapasan,dan tanda-tandasyanotik.

44
 3) Tanda-tandafighting (penolakanbantuanventilator)

4. Padapasienpemapasan"PositiveEnd Expiratory Pressure"(PEEP)

a. Menentukantekananpositif sesuaikondisi pasien
b. Pola napas kendali dengan PEEP, cara kerjanya sama pada pasien
pemapasankendali, ditambah dengan pemasangankatup pada selang
ekspirasi
c. Pola assisted dengan PEEP, cara ke{anya sama pada pasien dengan
pemapasanassisted,ditambah dengan pemasangankatup pada selang
ekspirasi
d. Pola napasSIMV denganPEEP, cara keqjanyasama pada pasien dengan
SIMV, ditambahdenganpemasangan katup padaselangekspirasi

-5. Padapasiendenganpernapasan"ContinuousPositif Airway Pressure"(CPAP)

a. Mengatur ventilator kearah CPAP pada pasien yang suCah bemafas
spontan
b. Menghubungkanselang ekspirasi kedalam botol berisi air untuk pasien
yang sudah tidak memakai ventilator, tetapi masih memerlukantekanan
positif pada akhir ekspirasi.Besamyatekananpositif dalam alveoli ,,
denganpanjangselangekspirasiyang masukkedalamair

F Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Fungsiventilatorselamapenggunaan.
2 Sesuaikanpenggunaanventilatordenganpola pemapasanpasien.
3 Bila ada bunyi alarn, segeralakukalrtindakansesuaisinyal padaventilator.
4 Pantaupola pemapasansesuaidenganyang diatur oleh ventilator.

45
 IV. MEMASANG T. PIECE DINDING

. Pengertian
Adalah suatu tindakan. pemberian terapi
oksigen dan humidifikasi merarui T.
Piece dalam proses akhir "penyapihan" p*i"n
Jari p"nggunuu,, u"rrliator dengan
ETT masih terpasang.

Tujuan
Melatih qasjen agar dapat bemafas denganmandiri
I
2 Mencegah kerusakan dinding trakea aiibat penekanan
cuff dari ETT secara
terirs menenrs
3' Memberi terapi oksigen dan pelembaban
udara inspirasi yang lebih efektif
agar oksigenisasitetap adekuat dan sputum menjadi
encer
Indikasi
Pasiendalam proses"Weaning', (penyapihan)
dari ventilator
D. Persiapan
l. Pasien
3 !*i"l diberi penjelasan.tentangtujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
b. PosisipasienCiatursemi fowlei

2. Alat
a. Hu.rridifieratausejenisnya
b. Flowmeter 2 buah
c. Air cksi (gantunganinline nebulizer)
d. Selanginspirasisepanjangl,S rnetei
e. Selangekspirasi30 cm
f. Konektor berbentuk TN
C. Aquades

E. Pelaksanaan
l' Memasarrgflowmeter dan humidifier pada
tatrung oksigen/sentraroksrgen
2' M-emasangflowmeter dan humidifiei paca
tabu.rg udara tekan/sentrarudara
tekan
3' Mengatur aliran 02 dengan cara membufta
flowmeter sesuai kebutuhan
Denganrumus:

Xx2l+yxl00
X+Y
Y = 02 mumi (100%konsentrtsi02)
X = UdaraQ,lo/o)

4. Memasang selang 02 pada botol humidifier udara

5. Mengafur aliran udara dengancara membrfta flowmeter
sesuarkebuhrtra'
6. Menyambung selang inspirasi pada T/V konektor
7. Memasang selangekspirasi pada TiV konettor -

46
 8. Mengobservasiuap dan humidifier
9. MemasangTrY konektorke ETT
I 0. MelakukanObservasidan mendokumentasikan :
a. Tensr,nadi, pemapasan.
b. Tidal Volume
c. Sekresiyang keluar Ounrlah,wama,konsistensi,bau

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Perhatikaniangansampaiadaair menumpukpadaselanginspirasr
2. LetakkanselanginspirasipadakonektorT sebelahbawah
3, Pasangplastik penampungsekresiyang terpasangpadaujung selangekspirasi
harus berlubang sebelahatas dengantujuan agar udara ekspirasi bebaskeluar
4. Pasang T. Piece intemitten dengan ventilator dan tingkatkan lamanya
pemasangan T Piecesecarabertahapsesuaikondisi pasien

47
 V. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUKTINDAKAN EXTUBASI.

A. Pengertian
Suatu tinAatan murgangkat pipa endotracheadari tracheamelalui hidung/mulut.

B. Tujuan
Mengembalikan fun gsi fi siologi s pernapasan-

C. Indikasi
Pasien yang sudah m{rmpu bernapas spontan dan tidak memerlukan alat bantu
nup^ d"ng* kriteri4 pasien sudah kooperatif dan mampu untuk batuli efeklil
nR p"r *itit rtaUit/ttormal,Analisa Gas Darah stabil, Minute Volume 90 mllkg,
'I'andaVital stabil.
Inspiratory Force : 20 - 25 cmHzO, Vital Capacity l5 nri/Lg,

D. Persiapan
l. Pasien
a. Pasien dan keluarga diberi penjelasantentang tujuan tindakan yang akan
dilakukan.
b. Mengajarkan pasiencara batuk dan mengeluarkansputum yang efektif.

2. Alat-alat
a. Setterapi oksigen
b. EmergencyTrolly
c- Set ekstubasi
d_ Obat-obat life saving
Spuit l0 ccl?0cn,
f. Selang,kareterdan alat penghisap,lender.

E. Pelaksanaan
l. Terangkan padapasiendan keluarga tindakan yang akan dilai:ukan
2. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
3. Menghisapsekresisebelumdilakukantindakanekshibasi
4. MengempiskancuffETT
5. Melepaskanfiksasi ETT
6. Dokter melakukan tindakan ekstubasi
7. Memberikanterapioksigenmelalui sungkupmuka dengankonsentrasitinggi'
8. Membersihkan bekasplester denganbensin

F. Kontra lndikasi Ekstubasi

l. Resiko tinggr obstruksijatan napasbagian ates
?.. SekretyangbanYak
3. Frekuensipemapasandan anaiisagas darahyang udak stabil'

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

l. Lakukan pemantauanrespirasi denganbaik dan benar'
2. Observasi tanda vital seperti kesadaran,frekwensi pemapasan,nadi, tensi,
warna kulit, ekspansidada untuk 2-3 jam perlama'

48
J" Cekanalisagasdarahsetelah0,5_ I jam paska
ekstubasi
4. Perhatikanhumidi fi kasi
ltetem'babaniokr-i;r;
) . .dnjurkanpasienbatukdannapasdalam

49
VI. TINDAKAFI INTERMITTEN POSITIVE PRESSURE BREATHING (IPPB)

A. Pengertian
IPPB ialah suatu tindakan pemberian tekanan positif secara intermitten pada
salurannafas, denganmenggunakanventilator.

B. Tujuan
l. Memperbaiki pertukaranOz dan COz
2. Mengembangkanalveoli dan mencegahatelektasis
3. Memberikan terapi intalasi
4. Memudahkan pengeluaransputum
5. Mengurangi edemapada mukosa

C. tndikasi
l. Paskaekstubasi
2. Retensi sputum
3. Statusasmatikus
4. Padakasuspenunrnanfungsi neuromuskuler.

D. Persiapan
1. Pasien
a. Pisien dan keluarga diberi penjetasantertang tujuan dan tindakan yang
akan dilakukan
b. Posisi pasiendiatur semifowler.

2. Alat-alat
a. Ventilator inhaler lengkap dan siap pakai
b. Obat-obataninhalasi
' c. Sungkup nruka.
d. Mouth piece
e. Nose thrill ( penjepithidwrg)
f. Tisu
C. Bengkok
h. Set penghisapsekresi lengkap dan siap pakai.

E. Pelaksanaan
1. Cuci tangan sebelumdan sesudahmelakukan tindakan
2. Mengajarkan pasien cara penggunakanMouth piece yang benar.
3. Mendemonstrasikancara bemapasdenganmemakai alat dengan
a. Menutup hidung dengannose thrill
b. Menerima udara dari ventilator dengan cara menghisap rnelalur mouth
piece dan tidali melawan ventilator, selanjutnya mengehnrkan melalui
mouth piece kembali.
4. Memasukkan obal melalui inhalasi ke dalam mikronebulizer.
5. Menghubungkan ventilator ke sumber listrik, udara dan oksigen.
6. Memutar tombol IPPB kearah on
7. Mengobservasiapakahuap sudahbenar-benar-keluar dari selangventilator.

50
 8 Memasangpenjepithidung bila memakaimouth piece.
9. Menghubungkanventilatorke arahmouth piecedengankonektor.
10 Mengobservasitensi, nadr dan pemapasanserta respon pasien sebelum,
selamadan sesudahIPPB
I I Mengajarkanpasienuntuk batuk selamadan sesudahIppB.

Kontra Indikasi
L Pneumothorak, Empisema, Hemaptoe, pada kasus TB aktif dzur paska
Pneumonektomi.
2. PeningkatanTekanan Intra Kranial (TIK)
3. Adanya fistel antaratrakeadan osepagus.

G Hal-hal yang perlu diperhatikan.

l. Perhatikankerja alat nebulizer sehinggadiketahui sejauhmana obat tersebut
terpakar
2. Perhatikansekresiyang keluar : wam4 jumiah, konsistensidan bau
3. Observasiadanyatanda- tandadispnoedan hipoksiaselamaIppB

5I
 VII. MENGISAP SEKRESI

A. Pengertian
Pengisapan sekresi adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas
dengan memakai kateter pengisapmelalui nasotrakealtube (NTT), orotrakeal tube
(OTT), trakeostomi tube (IT) pada sduran pemapasanbagian atas

E Tujuan
l. Untuk membebaskan jalan napas
2. Mengurangiretensisputumdan merangsangbatuk
3. Mencegahterjadinyainfeksi paru

C. Indikasi
Pasien tidak mampu mengeluarkansputum, dilakukan setiap I - 2 jarn sesuai
kebutuhan

D. Peniapan
l. Pasien
a. Diberi penjelasantentang tindakan yang akan dilakukan
b. Posisipasiendiahu sesuaikebutuhan

2. Pefugas
Petugassatu orang atau dua orang"

3. Alat-alat
a. Set penghisapsekresiatausuctionportablelengkapiian siap pakar
b. Kateter penerhisapsteril denganukuran No 10 - 12 (dewasa)No 6 - 8
( anak ) N o .a -5 (b a y i )
c. Pinset steril atau sarungtangan steril
d. Cuffinflator atauspuit l0 cc
e. Arteri klem
f. Alas dada/handuk
C. Korn berisi cairan desinfektanurnrk merendampinset
h. Kom berisi cairanNaCL aquadessteril untuk membila*s kateter
'
L Cairandesinfektandalamtempatnyauntuk merendamkatetersuction1,ang
-
sudahdipakai
j. Ambubag/air viva + selang02
k. Pelicin/jelly
L Na CLO.9%
m . S puit5 c c

E. Pelaksanaan
l. Cuei tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
2. Sebelumdilakukan penghisapansekresi
a. Memutar tombol oksigenpadaventilatorke arah 100%

52
 b. Menggurakan air viva dengan memompa 4 - 5 kali/ambubag dengan
memberi 4 -5 kali ryde pemafasan dengan konsentrasi Oksigen 15
liter/menit
c. Melepaskanhubungan venlilator denganE'IT

3. Menghidupkanmesin penghisapsekresi
4. Menyambung selang suction dengansuction kateter stenl
5. Membuka lubang pada pangkal kateter penghisap pada saat kaleter
dimasukkanke ETT
6. Menarik kateter penghisap kira-kira 2 crn di atas carina pada saat adanya
rangsanganbaluli untuk mencegahtrauma pada carina (percabanganbronkus
kiri dan kanan)
7. Menutup lubang melipat pangkal; kateter penghisapkemudian suction kateter
ditarik dengangerakanmemutar
8. Mengobservasrtensi, nadi, dan pemapasanselama dilakukan penghisapan
sekresi
9. Memberika oksigensetelahsatukali penghisapandengancarabagging
10. Biia melakukansuction kembali hubungkanselangventilasi pada pa^<ien dan
beri kesempatanpasien untuk bemapas3 - 7 kali
ll. Memasukkan NaCL O,gVo sebanyak 3 - 5 cc melalui ETT unt\ir.
mengencerkansekresiyarrg kental dan lengket
12. Melakulan bagging
13. Mengempiskancuff pada penghisapansekresiterakhir saat kateter beradadi
dalamETT, sehtnggasekresiyang iengketdisekitarcrrff dapatterhisap.
1.1.Mengisi kembali cuff denganudaradenganmenggunalcan cuff infiator setelah
ventiiatordipasangkembali
15. Membilas kateterpenghisapsampaibersih kemuciiandirendamdengencairan
Cesinfektandalcuntempatyang disediakan
16. Mengobservasidan mencatat:
b. Tensi,nadi, suhu dan pemapasan
c. Hipoksia
d. Perdarahan
e. Aritmia
f. Sputum:w€un4jumlah, konsistensi,bau

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

I Pilih kateterpenghisapyang ujung rumpul dan lernbut
2. Ukuran kateterpenghisapl/3) - l12 dari diarneterETT
3. Ilindan kateterpenghisapberadadalamETT lebih dari l0 detik
4. Hati-hati melakukan tindakan penghisapan sekresi sehingga tidak
menimbulkaniritasi
5. Sebelumpenghisapansekresiulang,terlebihdahululaliulianbagging
6. Perhatikanteknik aseptikdan antiseptik
7. Tidak boleh memasukkan kateter suksion mulut sebelum melakukan
penghisapanmelalui trakea(cuff)

53
 VIII. MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA

A. Pengertian
Fisioterapi dada adalah tindakan yang terdiri
dari penepukan pada daerah dada
penggetaran (vibrasi), -
.rosiyal drainage dan ratiian p.-upur* untuk
pencegahan penumpukan/mobilisasi sekreJi y*,g
jalan napasdatr komplikasi penyakit pemapasan tersumbatnya
-.nlur.iuaitan
lainnya.
B. Tujuan
l. untuk mempertahankanventirasi yang adekuat
dan mencegahinfeksi saruran
pemapasanpada pasientirah baring
_
Merangsangterjadinya batuk dan riempertahankan
? kelancaransirkulasi darah
3. Mencegahkolaps paru yang disebabkanretensi
sputum
C. Indikasi
1. Pasientirah barins
2. Sputum retensi

D. Peniapan
l. Pasien
a' Pasiendiberitatru penjelasantentangtindakan yang
akan dilakukan
b. Posisi pasien diatur sesuaikebutuhan

2. Alat
a. Handuk untuk alas
b. Bantal
c . Minyak untuk digosokkan pada bagrantubuh yang
tertekan
d. Set penghisapsekresi lengkap siap patai
e. Stetoskope
t- Bengkok
o Tisu

E. Pelaksanaan
I Cuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan tindakan
2 Melatih pernapasan(breathing exercise)dan baruk
efektif
3 Mengajarkan pasien teknik relaksasisesuaikondisi pasien
4' Menepuk ("perkusi /clapping") untuk membantu
agar sekresi
pada dinding alieoli terlepas dan terdorong'setinlga- vang melekat
oapur keluar
kepercabanganbronk's dan trakea sehinggamerangsang
batuk.
a. Konha indikasi
1) Patahtulang rusuk (fraktur costae)
2) Infeksi paru akur
3) Perdarahan/haemoptoe
4) Asma akut
5) Daerah penepukanada luka
6) Myocard infark

54
b. Caranya:
l. Penepukandilakukansecaraseksamapadadinding torak pasien
2. Posisipasiendiatur padasatu sisi miring
3. Posisi perawatberdiri dibelakangpasiensambil satutangandiletakkan
padabagianPosterior
4. bosisi tanganperawatteiungkup membuatrongg4 sehinggapada saat
pasien ditepuk tidak merasakesakitan

Menggetarkan/vibrasi
Unttik*mendorongkeluar sekresi yang tertimbun di alveoli dengan bantuan
menggetarkandinding toralispadasaatekspirasi
Caranya:
4. Posisipasiendiatur padasatusisi (miring)
b. posisi perarvatberdiri dibelakang pasien sambil satu tangan diletal:kan
padabagiandadaanteriordan satutanganlain padabagianposterior
c. berikan tekananpadasaatpasienekspirasidenganmenggunakankekuatan
otot bar\u perawat sambil mendorong darr menggetarkandinding dada
Pasien

Memberikanposisi drainase("pcstural drainase")

Untuk mengitittatt sekrisi dalam paru kejalan napas agar mudah drhisap
cara.nya
a. M.ngut,rr posisi lateraldalam sikap menunggingl0 - 20 deralat/postst
b. Mengaturposisi lateraldalam sikap lurus
c. MengaturPosisiterlentang
d. Ir{engaturposisi telungkuP
e. Lamanyaposisiposturaldrainase15 - 20 menit
i Mengembalikanposisipasienke posisrsemula'

Lalihan pemapasan.
Latihan pemapasanditujukan untuk mengeluarkanCo: Purse Lip breathing
dan untuk menguatkanotot diafragma(difiagmatic breathina)'
1. PursLip Breathing
a. Lakukan inspirasinormal melalui hidung.
b. Lakukan ekspirasimelalui mulut (post Lip) secaraperlahan-lahan
c Lakulian latihan ini sebanyak l, 2, sampai4 kali sesuarkemampuan
paslen.

2. Diaphragrnatic breathing(bemapasmelaluidiafragma)
a. Dapat dilakukan ciengantiduran ataududul:'
b Bila tidur : Usahakantempal tidur lurus
c. Ganjal bantal pada bagian barvahLutut dengantangan kanan dtatas
dada dan tangankiri menahandiafragma.
d. Lakukan inspirasi perlahan-lahansambil tangan menahan gerakan
diafragma.
e. Lalcukan ekspirasi secara pertahan-lahan,dengan tangan tidak
rnenahan,selamahitungan 7,2 atau4 sesuaikemantpuanpasren'

55
.F. Hal - hal yang perlu diperhatikan
l. Perhatikankondisi pasien saatdilakukan fisoterapi dan postural drainase
2. Observa-sitensi, nadi, pernapasan
3. Fisioterapi dada dilakukan sebelummakan untuk mencegahmuntah
4. Berikan obat penenang/relaksanpada pasien yang kejang r:mgsang sebelurn
fisioterapi dada.
5. Hentikan Fisioterapi dada bila pasien kelihatan letih dan kesakrtan

56
 IX. MELAKUKAN TINDAKAN HUMIDIFIKASI

A. Pengertian
Humidifikasi adalahsuatutrndakanuniuk melembabkanudarainspirasiagartrdak
teij adi pengentalansekresidenganmenggunakanhumidifi er

B. Tuluan
l. Melembabka'ldan menghangatkan
udarainspirasi
2. Mengecerkan
sekresi

C. Indikasi
l. Pasienpaskaekstubasi
2 Pasiendengansekresikental

D. Persiaparr
l. Pasien
a. Pasiendibentahupenjelasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan

2. Alat
a. Air oksi I buah dan Oz oksi I buah untuk menyambungflowmeter ke
sentraludaradari dinding
b. Flovnreter2 buah
c. I buah untuk udara dan I buah uttuk oksigen. Alat ini untuk mengukur
jumiah aliran udarasehinggadapatmengeluarkanuap
d Humidifier i buah unhrk udara : diisi denganaquadeskira-kira ll3 - ll2
dari volume humidifier
e. Comrgatedtubing (selanghumidifier): digunakanuntuk mengalirkanuap
dan menghubungkanuap humidifier denganOHIO Mask
I Sungkupmuka,/OHIOmask
g. "Tracheashield" untuk pasiendengantrakeostomi
h. Aquadesdalamtempatnya

E. Pelaksanaan
1. Cuci tangansebelumdan sesudahmelakukantindakan
2. Memasangflorvmelerdan humidifier oksigenpadatabung/sentraloksigen
3 Memasangflowmeter dari humidifier udaratekan padasumberudarstekan
4. Mengatur aliran oksigen dengan mernbuka florvmeter sesuai dengan
kebutuhan
5 Memasangselangoksigenpadabotolhumidifierudara
6 Mengafur aliran udara dengan cara membuka flow meter sesuai dengan
kebutuhan
7. Meny'ambung"corrugatedtubing" dari humidifier udara denganOHIO mask,
rurtuk pasien pascaeksfubasisambil memeriksaapakahada uap yang keluar
dan memasangkanke pasien.
8. Menyambung "corrugated tuLring" dan humidifier udara dengan ,'tracheal
shield"padapasicitrakeostonli.

57
 9. MenyambungT. Piece denganpipa endotracheapada pasien denganproses
weaning
10. Melakukanobservasi
I l. Tensi, nadi, pernapasandan uap pada corrugatedtubing
12. Keberhasilantindakan (iumlah, wamq konsistensi)dari sputum yang keluar

F. Hal - hal yang perlu diperhatikan

l. Upayakan tingkat kelembaban udara inspirasi tidak terlalu banyak
mengandungpartikel air
2. Pantau efektifitas kerja humidifikasi
3. Aquades dalam humidifier tidak lebih dari batas aquadesyang terdapat dalam
tabung humidifier
4. Perhatikanhumidifier jangan sampaikosong

58
 X. MFNGITKUR TIDAL VOLUME

A Pengertian
Mengukur Tidal volume adalah tindakan untuk mengukur jumlah udara yang
masuk ke dalam paru dalam satu siklus pemapasan.

B Tujuan
l. Mengetahuikapasitasparu
2. Menentukanapakahpasienmemeilukanpenggunaanventilator.

C. Indikasi
Pasien dengan kelemahan daram bemapas dan pasien dengan kegagalan
pemapasan.

D Persiapan
l. Pasien
a. Pasiendiberitahupenjelasantentangtujuantindakanyang akan dilakukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan

2. A-tat
a. Spirorneterlengkapdengankonektor.
b. Cuff inflator padapasiendenganETT
c. Set penghisapsekresitengkapdan siap pakai.
d. su.rgkr:pmuka ataumouth piece padapasienyang bemapasspontan
e. Tisu
i Bengkok.

Pelaksanaan
l. Padapasiendengannapasspontan.
a. Menghubungkanspirometer dengan mouth piece pasien, dan kemudian
mengukurTidal Volume pasienuntuk beberapakali bemapas.
b. I\4elepaskan
spiro dari pasien
c. Mencatathasil pengukuranTV.

2. Padapasien de-nganmemakai ETT/ ventilator.

a- Melakukan perighisapansekresi
b. Menghubungkan spirometer ke ETT, kemudian mernbaca TV pasren
'.rntukbeberapakali bemapas.
c. Melepaskanspirometerda-riETT dan segerahubungkankembali dengan
set T. Piece/ventilator.
d. IMencatathasil I'V

Hal-hal yang perlu diperhatikan

l: TV diukur bila pasiensudahada usahabemapas.
2. Lakukan penghisapansekresisebelumpengukuran.
3. Lakukan pengukuransebelumdan sesudahfisioterapidada.

59
 xr. MEMANTAU SATURAST OKSTGEN (SAOz) DALAM D A.RAH

A. Pengertian
Memantau saturasi oksigen dalam darah adalah tindakan untuk memantarl
Oksigenisasidalam pembuluh darah arteri.

B. Tujuan
Mengetahuioksigenjaringan perifer secaralerus menerus

C. Indikasi
1. Pasienyang mendapatterapi oksigen/ventilasimekanik.
2. Pasiendengangangguanhipoventilasi/hentinapas

D. Persiapan
I Pasien
a. Pasiendijelaskantentangtujuan tindakanyang akandilaliukan
b. Posisipasiendiatur sesuaikebutuhan

2. Alat
Pulseoksimetri lengkap

E. Pelaksanaan
1. Memilih lokasi yang akan dipasang sansing probe : ekstremitascuping
hidung, daun telinga.
2. Memasangsensingprobedan fiksasiyang baik
3. Menghidupkanalat oksimeter(pou,eron)
4 Tunggu sampaiada angkadan gelombangpadaalat oksimetn.
5. Nlencatathasil SaOzsetiapjam dan atausesuaikondisi pasien.
6. Hindari cahayalampu
7 Hindari pemrLsangan probepadadaerahyang terdapatdeformitas
8. Perhatikanhasil SaO: padapasiendenganHb rendah

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

l. Monitor daerahpemasangansehap4 jam.
2. Bebaskan ekstremitasyang terpasarlgsensing probe dari tekanan, contoh
tekananoleh mansetsphygmomanometer.

60
 XII. MEMANTAU TEKANAN PARSIAL KARBON DIOKSIDA DALAM
DARAH (PACOz)

A . Tuluan
Untuk menilai tekanan parsial COz dalam arten

B Indikasi
1. Pasienyang mendapatterapioksigen/ventilasimekanik.
2. Pasiendengangangguanhipoventilasiftientinapas

C. Persiapan
L Pasien
a. Pasiendijelaskan tentanglujuan tindakan yang akan dilakukan
b. Posisipa-siendiatu sesuaikebutuhan

2. Alat
Capnometrylengkap dan siap pakai yakni
a. Mesin Capnomem
b. Autokalibrator
c MonitorPCO,

D Pelaksanaan
1. Menghubungkankabel ke sumberlistrik.
2. Memasangkabel konektor rmtuk PaCOzke ekstremitasyang dipilih sebagai
sensingPCOzterbaik misalnya:jari tangandan kaki.
3. Memasangkabel konekteruntuk PaCO2ke selangekspirasipasien
4. Menghidupkanmesin Capnometrydenganmemutartombol power on.
5. Menunggubeberapasaatakanterlihatnilar PaCO2padalayarmcnitor.
6 Mencatathasil pemantauanPCOz.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

i. Periksadaerahdan posisi sensingPC02 setiap2-4 1arrr.
2. Hindarkantedadinyakerusakanjaringan.

6l
 XIII. MENGAMBIL DARAH UNTUK PEMERIKSAAN
ANALISA GAS DARAII

A. Pengertian
Mengambil daraharteri untuk pemeriksaananalisagas dalam darah

B. Tuluan
i. Mengetahuikeadaanoksigendalammetabolismesel
2. EfisiensipertukaranOz dan COz.
3. KemampuanHb dalam melakukantransportasiOz dan COz,
4. Mengetahui tekanan 02 dalam darah arteri janngan perifer secara lerus
menerus.

C lndil:asi
Gangguanpemapasandan gangguanmetabolisme.

D. Persiapan
1. Pasien
a. Pasiendilelaskantentangtujuan tindakanyang akan dilaliukan
b. Posisipasiendiatursesuaikebutuhan

2 A^lat
a. I bh spuitstenl I 5 cc
b. 2 lernbarkain kasasterii
c. Sarungtanganstenl
d Kapasalkohol daiamtempatnya.
e. Perlakdan alasnya.
i Gabus,plesterdan gunting balutah.
g Obat : Heparininjeksiyang sudahdiencerkan.

E. Pelaksanaan
1. Mengukursuhutubuh.
2. Mengrsispuit2,5 cc denganHeparin0,1 cc
3 Menrasangperlal di bau'ahanggotatubrrhyang akan ditusuk.
4. Menentukandan meyakinkanarten vang akan ditusuk.
5. Mendesinleksidaeraharteri ),angakanditusuk.
6. N{enusukarterideneanposisijarum yang berbedasesuaidenganleta}iarten :
a. Radialisposisi45 deraiat.
b. Brachialisposrsi60 deralat.
c. Femoralisposisi90 derajat.
7. Menekan daerah trekaspenusukandengan kasa steril selarna5-l-5 menit.
kemudiandiplester.
8. Mengeluarkanudaradari dalamspuil dan ujunglarumditusukdengangabus.
9 Memasanglabel identitaspasienpadaspuit yang, berisi bahanpemeriksaan
10. NlengobservasiTensi, Nadi, Suhu dan Pemafasan serta daerah bekas
penusukan.

62
F. Hal - hal yang perlu diperhatikan
1. Penusukantepat pada arteri ditandai dengandarah yang keluar berwama segar
dan memancar.
2. Spesimendimasukanke dalamkantonges bila tempatpemeriksaanjauh.
3. Cantumkan suhu pasien,jam pengambilan dara-hdan konsentrasi oksigen
i'ang diberikan.
4. Daerahllckasi penganbilan darah arteri harus bergantian.
5. Hindarkanpengambila,rdarahpadaarteri t'emoralis.
6. Laliukan Allen test sebelum pengambilan darah pztdaarteri radialis untuk
mencegahgangguansirkulasidarah.
7. Hindari melakukanaspirasiyang bertujuan untuk mengeluarkanudara pada
spuit yang berisi darah.

63
 X I V . M E LAK U K AN R trSU SIT A SI J A NTU N G P A R U (R JP )

A Pengertian
RJP adalahsuatu tindalian untuk mengembaiikanfungsi pemapasandan Jantung
guna mempertahankan kelangsunganhidup pasien

B. Tujuarr
IVengembalikanfungsrJantungdan fungsi paru.

C lndikasi
1 Henti Jantungdan henti napas.
2 Ventrikelfibrilasr
3 Asistole.

D Persiapan
l . P as ien
a. Pasrendijelaskantentaitgtujuan tindakan)'ang atiandilaLukan
b Postsi pasien diatur denga.n lerlentang datar dan diusahakan tidat
meny'entuhtempattidur.
c. Balu bagranaiasdibuka

2. Alat
a. Troll.venrergenq'1,angberisi
l. Larincvoscope Iurusdan bengkok
2 Magill forceps
3. Pipatracheaberbagaiukuran
4. Nasotrachea tubeberbagarukuran
5 Oro PharingealAir-n a1,berbagarukuran
6. CV P s e t
7. lnfus seVbloodset
8 Papanresusitasi
9 Guntingverband
10.Ambubaglengkap
1 l. S puit 1 0 c c -j a ru m n o m o r I 8
12.Obat-obatan dan cairan.

b Setterapioksigen.lengkap derrsiap paLai

c. Setpengisapsekresilengkapciansiappakar.
d Formulir EKG
e E K G m oni to rb i l a me mu n 3 k i n k a n
f DC s hoc ki e n e k a u

E. Pelaksanaan
L Menilai pemapasan pasrendengancara
a. Mehhat pergerakandadaatauperut
b. Mendengarsuarakeluarmasuknyaudaradari hidung

64
 c. Merasakan adanva udara dari mulrri eian hidung deogan pipi atau
punggung langan.
2. Menilai denyutjantung pasiendengancara nieraba arferi karotis.
3 Mengecek kesadaranpasiendengancara
a. Memanggil nama.
b. Menanyakankeadaan.
c. Menggoyangkanbahupasien.
4. Memasangpapanresusitasidi bawahpunggungpasien.
5. Membebaskan jalan napasdengancara :
&. Membersihkansumbatanjalan napasdengancara mengisap sekresi
b. Triple maneuver:
a) Ekstensikepala
b) Mengangangkatrahangbawah
c) Mempertahankanposisi rahang balvah.
6. Melakukanpemapasan buatar(baging12-20kali/menit)bila denyutjantungteraba
7. Melakukan RJP dengan ABC kombinasi bila denyut jantung tidak teraba
dengancara:
a. Pemapasanbuatan/baging2 kalijika dilakukanoleh 1 orang.
b. Cek arteri karotis.Bila tidak ada denyutbaging 1 kali.
c. Kompresijantung luar bergantiandenganbaging denganperbandingan15
: 2) bila RJP dilakukanoleh I orang
d. Kompresi jantung luar bergantiandenganbaging perbandingan5 : I bila
RJP dilakukanoleh 2 orang

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Evaluasi pemapasan pasien tiap 3-5 menil saat dilakukan RJP ABC
kombinasi.
2. Lakukan zuP ABC sampal
- Timbul napasspontan.
a. Diambil oleh petugaslain atauaiat.
b. Pasiendinyatakanmeninggal
c. Penolongsudahtidak mampuatausudah30 menit tidak ada respon.
3. Konrpresijanfungluar dilakukandengancara
a. Dewasa.
- Penekananmenggunakandua pangkal telapak tangan dengankekuatan
bahu.-
- Penekanar.r padadaerahsternum2-3 jari di atasprocesusxipoideus.
- Kedalamantekanan3-5 cm
- Frekuensipenekanan.60-80 kaliimenit.
b. Anak
- Penekananmenggrurakan, satupangkaltelapaktangarl
- Kedalamantekanan2 -3 cm
- Frekuensipenekanan 80-100kali/menit
c. Bayi
- Punggung bayi diletakkan pada lengan barvah kiri penolong.
sedangkantangan kiri memegang lengan atas bayi sambil meraba
arteri brachialis.

65
 dan telunjuk kanan penoiong menekan
lTl ^:T-q*
poslsrseJaJar dada bayi pada
putting susu I crn ke bau,ah
Kedalarnantekanan| _2 cm
Perbandingankompresijantrmg
dan baging 5 : I

66
 XV. MENYIAPKAN PASIEN DAN ALAT UNTUK TINDAKAN DEFIBRILASI
DAN KARDIOYERSI DENGAN MENGGUNAK,A,N DC SHOCK

A. Pengertian
DC Shock adalah suatu alat elektrik untuk memberikan arus listrik searah olot
jantung baik secaralangsungmaupunmelalui dinding dada.Padakardioversiarus
listrik digunakansecarasinkronise,sedangkanpadadefibrilasi secaraasinkronise

B. Tujuan
Ir4enghilangkanspesifik aritmi a atau ventrikel fi brilasi.

C. Indikasi
a. Ventrikel fibrilasi
b. Atrial fibrilasi yang rapid respon.
c. Ventrikeltahikardia.

D. Persiapan
1. Pasien
1) Pasiendiberitahupenjeiasantentangtujuan tindakanyang akan dilakukan
2) Posisi pasien diatur terlentang datar dengan kepala lebih renda"hdari
badan.
2. Alat
Alat dalamkeadaanlengkapdan siap pakai yang terdirr dari
1) Defibrilator lengkapdan mcnitor
2) EKG Moniior
3) Jelly EKG
4) Terapi oksigen
5) Set resusitasijantung paru dan atau Trolly emergency

E Pelaksanaan
I Tindakan kardioversidan defibrilasidilakukanoleh dokter,
2. Mengecekbahwa monitor terpasangdenganbaik.
3. Memeriksaulang gambaranirama denyutjanfung padamonitor EKG.
4 Memberi bantuan pemapasanmenggunakanambubag dengan oz konsentrasi
tinggi. Selamadilakukantindakan.
5. Melakukan prekordialthumbjika perlu.
(r. Menentukankapasitas"watt secondjoule" sesualkebutuhan(algorifma khnik)
yang dimulai dari 50-350joule y'angdapat diberikansecarasinkronrse/asink-
.ronise.
7 Memasangkembali ventilatorbila tindakantelahselesaidan berhasil

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Petugastidak boleh menyentuhtempattidur dan pasien.
2 Jelly haruscukup untuk mencegahterbakamyakulit dada_

67
 XVI. Mf,NYIAPKAN PASIEN DAN ALAT IJNTUK TINDAKAN
PENITONIAL DIALISIS

A. Pengertian
Tindakan peritoneal dialisis adalah tindakan untuk mernasukkan cairsr dialisisi
kedalam rongga peritonreum dm mcagalirka kembali keluar dri rongga
peritoneum kedalam botol pezrampmg

B. Tujuan
Menurunkan kadar ureurrykrqtinin dan sisa-sisametabolisme di dalam darah

C. Indikasi
l. Gagal ginjal akui
2. Gagal ginjal kronik

D. Persiapan
1. Pasien
a. Pasien dibei penjetasan t€nt8ng tind*m yang akan dilakukan
b. Posisi pasien didtr scsusi kehftluo/serni folwer
c. Daerah bawah perut dicuku sehai sebelum tindakan dilat*sr
d. Kandwrg ke.mih drkossrgkan, bila perlu dengan nrcrn&sang,katetcr

2. Alat
a. Alat steril
a) Spurt 5 cc denganjarrrn No. 12 dan l8
b) Semprit 1o cc denganruin No. 2
c) Mangkok kecil
d) Mousqito yang lancip dan tidak bergigi
e) A(eri klen/peur
0 Gunting
g) Bisfuri
h) Jarum besar parjang
i) Duk operasi4 lembar
j) Sarmg tangan 2 pasang
k) Agrave
l) Pinsetanatomi
rn) Pinsetchirurgic
n) Kain kasa
o) Doek klem
p) Kateterpentoneum
q) Troicard
r) Korentang
s) Kapas dalam tempatsrya
0 Kateter dan penampungurine

68
 b. Alat tidak steril
a) Standarinfus
b) Baskomberisi air hangat
c) Bengkok
d) Grmtingverband
e) Plester

3. Obat-obatandan cairan
a. Antibiotik
b. Obat anastesilocal
c. KCI Injeksi
d. Obat anti koagulan (heparin)
e. Cairandialisasesuaikebutuhanantaralain
f. Yodium 3 %
g. Betadine
h. Alkohol 70%
i. Dextrosa409/o

E. Pelaksanaan
1. Tindakanperitonealdialisis cleh dokter
2. Mernbukapakaianpasiendaerahperut
3. Beke{asamadengandokter selamatindakanberlangsung
4. Memfiksasi kateterdialisis padadaerahperutsetelahkateterterpasang
5. Menyambungselangpengeluarancairanperitonealke kantongpenampung
6. Menilai kelancarancairandialisisyang masulidan keluar
7. Mengukur cairanyang keluardan masuk
I Mengobservasikcnsistensi,lumlah dan *'arna cairanyang kelr-rar

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Kelancarancairanyang keluar
2. Posisi pasien dan kateter dianalisaagar cairan dan dalam peritoneumkeluar
lancar
3. Perhatikankeseimbangancairandianalisay€urgmasukdan keluar

69
 XVII. MELAKUKAN PEMANTAUAN CVP

A. Pengertian
PemautauanCVP adalah pengukurantekanan vena cpntral untuk menilai jumlah
cairan dalam tubuh secaraberkala dan berkesinambunean.

B. Tujuan
Untuk mengetahuitekananvena central dan menilai jumlah cairan daJamtubuh.

C. Indikasi
Padapasienyang mengalarnigangguankeseimbangan
cairan.

D. Persiapan
l. Pasien
Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyangakan dilakukan

2. Alat
a. Water pas
b. Cairanisotonik bila diperlukan
c. Manomeler

E. Pelaksarraan
l. Mengganticarraninfus dengancairanisotonicbila terpasangcairanhipertonik
2. Mempercepattetesaninfus untuk menilai kelancaranaliran cairan
3. Menghentikan aliran cairan ke pasiendenganmemutar three way stop coch
4. Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai setinggi 20 cm H2O
diatas titik nol
5. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah manolrreter dengan
mengwtci infus set
6. Mengalirkan cairan dari manometerke pasien dengancara memutar three way
stop coch
7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara mengukur antara
intercostae4 padagaris nud axial menggunakanwater pas
8. Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun lagi sambil
memperhatikanundulasiyang sesuaidenganirama pemapasan
9. Ivlenghitungnilai CVP
10. Mengalirkankembalitetesaninfus menu;upasien

F. Hal-hal yang perlu diperhatikan

l. Alirkan segeracairan infts setelah selesai penguliuranunhrli menghindari
tedadinya kernacetanpada selanginfus karenaterjadinya gumpalan darah
2. Lapor segerabila hssil penguliuranlebih ataukurangdari nilai normal

70
 XVIII. MEMANTA{J HEMODINAMIK SECARA INVASIF

Menyiapkan pasien dan alat turtuk tindakan pemasangankateter arteri

A. Pengertian
Tindakan pemasangankateter kedalam pembuluh darah arteri

B Tujuan :
1. Diperolehnya data akurat tentang sistolik, diastolik dan
',Mean Artenal
Pressure"(tekanandarah arteri rata-rata)
2. Mengetahuiefek suatupengobatanyang diberikan
3. Mengurangirasasakiv memberirasaalnanpadapusier:yang sering dilakukan
pemeriksaananalisagas darah

C. Indikasi
4. Pasiendengantekanandarahyang tidak stabil
5. Pengambilansampledarahyang dilakukanuntuk AGD
6. Pasienyang menggunakanobat inotropik dan vasodilator

D. Persiapan
l. Pasien
a. Pasiendiberi penjelasantenta.ngtujuan dan tindakan yang akan dilakukan
b. Menanyakan apakahpasien alergi terhadapobat

2. Alar
a. Alat steril
a) Tranducer
b) cairan "Flush" Gria coz 0,9yo ywrg sudah di hepainisasi dengan
perbandinganI : I atau I cc NaCL O,g%l unit heparin)
c) Admintration set
d) Flush Device/ alat flush
e) Diapragmadome
0 Manometerline
g) Three way stop coch
h) Ekstensiontubing Jangiocath(kateterarteri)
i) Spuit2,Scc, I cc
j) Duk bolong
k) Kain kasr-
l) Benang3.0 (Catgut)
rn) Jarum kulit
n) Gunting benang
o) Sarungtangan

b Alat tidak steril

a) Holder tranducer
b) IVonitortekanan(oscilloscope)

tl
 c) Kabel tranducer
d) Gulungan handuk (rolled towel)
e) Precssurebag (kantong tekanan)
fl Standar infus
g) Bengkok
h) Plester
i) Water pas

3. Obat-obatan
a. Obat anaestesilocal
b. Zalf desinfektan
c. Cairan desinfektan
d. Betadin
e. Alkohol T0%

E. Pelaksanaan
l. Menyiapkan sistem flush siap, pakai dengan cila menghubungkan
"Administration set" ke cairan flush
2. Membebaskanudara dari system flush yang siap pakai
3. It{emasukancairan flush kekantong tekanan (prssurebae) dan berikan tekanan
300 mmHG
4. Menghubungkankabel handucer ke monitor tekanan
5. Menyambugimenghubungkan kateter dengan manometer line melalui three
way stcp coch
6. Menghubungkan kabel transducerdari monitor tekanan ke lransducer
7. Menentukan titik nol pasienyaitu pada pertengahanaxilla (letak jantung)

72
 XIX. MENILAI TINGKAT KESADARAN MENGGUNAKAN
(GI,ASGOW
COMA SCAI,E' (GCS)

A Persiapan
l. Pasien
Pasiendiberi penjelasantentangtujuan dan tindakanyang akan dilakukan

2. Alat
FormulirGCS

Pelaksanaan
Mengobservasiskala Glasgow.coma pasienberdasarkanresponpasienterhadap
rangsangankomandoverbal dan rasanyeri meliputi :

l. Responsmembukamata :
a) Spontanmembuka mata tanpa rangsangan 4
b) Membuka mata bila dikomando/suara
c) Membuka mata bila ada rangsangnyeri 1

d) Tidak membuka mata sarna sekah meskipun ada rangsang

verbal/nyeri

2. Responverbal
a) Orientasi baik pasien dapat menjawab pertanyaandengan baik dan
benar ..................
b) Menjawabpertanyaandengankacau...... 4
c) Menjawab dengantidak tepat
d) Menjarvabdengankata 1'angtidak dimengerti 2
e) Tidak ada respons I
3. Responmotorik
a) Dapat menggerakkanekstremitassesuaikomando. o
b) Dapat melokalisirrasanyeri 5
c) Dapat menghirfdardari rasan_veri i

d) Dapat fleksi abnormal

e) Ekstensiabnormai
;
f) Tidak ada respons 1
C. Menghiturg nilai Glasgorvcoma scale
I . Nilai maksimal: Responmembukamata+ Responverbal + Responmotonk
: l5
2. Nilai malisimal : Responmernbukamata+ Responvcrbal + Responmotorik j
:

IJ
 CONTOH FORMAT SOP

Judul SOP
r€-\
\:/ No Dokumen: No. Revisi: Halaman:
Simbol
Rumah Sakit ...

ProsedurTetap Tanggal Terbit Ditetapkanoleh Direktw

..... NamaDirektrr RS,NIP &

S tempelR S ......
Pengertian

T'UruAN

Kebijakan

Prosedur

Dokumen terkait

Unit terkait

74