Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang TAPAKTUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0003U0130819P000011

0003U0130819P000011
FKTP : DPP DR ERIET HIDAYAT(0003U013)

Kabupaten / Kota :
KAB. ACEH SELATAN(0003)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD TEUNGKU PEUKAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SALIMUDDIN Umur : 54 Tahun : 22-Oct-1964

No. Kartu BPJS : 0001291911759 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Calculus of kidney and ureter (N20)
Catatan :

Telah diberikan : scopma plus, ranitidin, diclofenac

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 07 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:30 - 16:30

dr. ERIET HIDAYAT
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SALIMUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)