Anda di halaman 1dari 1
Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN Kantor Cabang TAPAKTUAN Surat Rujukan FKTP   No. Rujukan

Kedeputian Wilayah

REGIONAL

I - MEDAN

Kantor Cabang

TAPAKTUAN

Surat Rujukan FKTP

 

No. Rujukan

: 0003U0130819P000011

 

FKTP

: DPP DR ERIET HIDAYAT(0003U013)

0003U0130819P000011

Kabupaten / Kota

: KAB. ACEH SELATAN(0003)

Kepada Yth. TS Dokter

: BEDAH

 

Di

: RSUD TEUNGKU PEUKAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama

:

SALIMUDDIN

Umur :

54

Tahun :

22-Oct-1964

 

No. Kartu BPJS

:

0001291911759

Status :

1
1

Utama/Tanggunan

L
L

(L / P)

Diagnosa

:

Calculus of kidney and ureter (N20)

 
 

Catatan :

 

Telah diberikan

:

scopma plus, ranitidin, diclofenac

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

 

Salam sejawat, 07 August 2019

 

Tgl. Rencana Berkunjung :

 

07-Aug-2019

 

Jadwal Praktek :

Rabu : 08:00 - 12:00, 08:30 - 16:30

 

dr. ERIET HIDAYAT

 

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :

04-Nov-2019

 
 

SURAT RUJUKAN BALIK

 
 

Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita :

 

Nama

:

SALIMUDDIN

Diagnosa

:

Terapi

:

Tindak lanjut yang dianjurkan

 

Pengobatan dengan obat- obatan :  Perlu rawat inap

 
Pengobatan dengan obat- obatan :   Perlu rawat inap

Perlu rawat inap

 

Konsultasi selesai

 

Kontrol kembali ke RS tanggal :   

 

Lain-lain :tgl

tgl

 

Dokter RS,

 

(

)