CASE REPORT BEDAH

Hipospadia

Disusun oleh :

Razky Noormansyah 1102012231

Pembimbing :
Dr. Henry Moesfairil, SpB

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SOREANG

2016

0
 BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : An. Izzi
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sedep 01/01 Neglawangi
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : Taman Kanak-Kanak
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Belum Menikah
No RM : 556060
Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2016

II. Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan penderita tanggal 30 Juli 2016
Keluhan Utama : Lubang kencing dibagian bawah penis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Soreang dengan keluhan mempunyai lubang
kencing dibagian bawah penis sejak lahir. Pancaran kencing pasien bercabang dua. Pasien
sudah pernah dilakukan operasi 2 bulan lalu namun lubang belum menutup secara penuh.
Nyeri saat BAK disangkal, pus (-), hiperemis(-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa.
Riwayat Penyakit Lainnya
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat TB Paru : Disangkal
Riwayat Hepatitis : Disangkal
Riwayat Alergi Obat : Disangkal
III. Tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 100/ 70 mmHg
Nadi : 102 x/ menit
Pernapasan : 22 x/ menit
Suhu : 36,50 C

1
IV. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Normochepali, ekspresi wajah normal
Mata : Simetris, palpebra superior-inferior normal, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, isokor, reflek pupil +/+
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax : Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : fremitus vokal dan taktil simetris
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Cor : S1-S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Datar, Soepel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+)

Extremitas : Akral hangat
Capillary refill time < 2”
Turgor baik
Edema (-)

Status lokalis :

Inspeksi : Ostium Uretra Externa terletak pada tengah midshaft batang penis.
Kedua testis berada pada scrotum

2
V. Resume
Pasien datang dengan keluhan mempunyai lubang kencing lain dibagian bawah penis sejak
lahir. Pancaran kencing pasien bercabang dua. Pasien tidak mengeluhkan adanya
gangguan buang air kecil lainnya. Sebelumnya pasien sudah pernah dilakukan operasi 2
bulan yang lalu namun lubang lama belum menutup secara sepenuhnya.
VI. Diagnosa Banding
- Hipospadia
- Fissura Uretrocutaneous
- Epispadia

VII. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium ( darah rutin dan urin rutin )
- Uretroscopy
- Cystoscopy
VII. Diagnosa Kerja
Hipospadia tipe midshaft

VIII. Tatalaksana
Uretroplasty

IX. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI PENIS

Penis manusia tersusun dari dua bagian utama, yaitu pangkal/akar (radix) dan
tubuh (corpus). Pangkal penis terletak di dalam badan, terdiri dari gelembung penis
(bulbus penis) dan sepasang crus penis di kedua sisinya. Tubuh penis memiliki dua
sisi permukaan: dorsal (bagian yang tampak dari depan jika penis "istirahat") dan
ventral atau uretral (mengarah ke dalam/testis)

Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa yang dibungkus
oleh tunika albugenia yang tebal dan fibrous dengan septum di bagian tengahnya.
Uretra melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak dalam posisi ventral
pada alur diantara kedua korpora kavernosa. Uretra muncul pada ujung distal dari
glans penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos, adalah suatu

4
 lapisan longgar penis yang terletak pada fascia tersebut. Di bawah tunika dartos
terdapat facia Bucks yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah
untuk menutupi korpus spongiosum secara terpisah. Berkas neurovaskuler dorsal
terletak dalam fascia Bucks pada diantara kedua korpora kavernosa. (3)

B. EMBRIOLOGI
Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu ektoderm dan
endoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan ditengah-tengah yaitu mesoderm yang
kemudian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektoderm dan endoderm. Di bagian
kaudal ektoderm dan endoderm tetap bersatu membentuk membrana
kloaka. Pada permulaan minggu ke 6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail
yang disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan
dimana dibagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang disebut genital fold. Selama
minggu ke 7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah
bentuk primordial dari penis bila embrio laki-laki. Bila wanita akan menjadi clitoris.
Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tak terbentuk,
sehingga penis juga tak terbentuk. Bagian anterior dari membrana kloaka, yaitu
membrana urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus.Sementara itu sepasang
lipatan yang disebut genital fold akan membentuksisi dari sinus urogenitalia. Bila
genital fold gagal bersatu diatas sinus urogenitalia maka akan timbul hipospadia.
5
 Selama periode ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan.
Hipospadia yang terberat yaitu jenis penoskrotal, skrotal dan perineal, terjadi karena
kegagalan fold dan genital swelling untuk bersatu di tengah-tengah.

C. ETIOLOGI
Penyebab pasti hipospadia tidak diketahui secara pasti. Beberapa etiologi dari
hipospadia telah dikemukakan, termasuk faktor genetik, endokrin, dan faktor
lingkungan.
Faktor genetik..
12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat keluarga yang
menderita hipospadia. 50 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila bapaknya
menderita hipospadia.
Faktor etnik dan geografis..
Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada kaukasoid lebih tinggi dari pada
orang Afrika, Amerika yaitu 1: 3.

6
 Faktor hormonal
Faktor hormon androgen / estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian
hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional. Sharpe
dan Kebaek (1993) mengemukakan hipotesis tentang pengaruh estrogen terhadap
kejadian hipospadia bahwa estrogen sangat berperan dalam pembentukan genital
eksterna dari laki-laki saat embrional.
Faktor pencemaran limbah industri.
Limbah industri berperan sebagai “Endocrin discrupting chemicals” baik bersifat
eksogenik maupun anti androgenik seperti polychlorobiphenyls, dioxin, furan,
peptisida organochlorin, alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites.

Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indiferen maka perkembangan genital eksterna
laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen yang dihasilkan testis primitif. Suatu hipotesis
mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau terdapatnya anti androgen akan
mempengaruhi pembentukan organ genitalia laki-laki.
Beberapa kemungkinan yang terjadi berkaitan dengan hipospadia, yaitu :
 Kegagalan tunas sel-sel ektoderm yang berasal dari ujung glans untuk
tumbuh kedalam massa glans bergabung dengan sel-sel entoderm sepanjang uretra
penis. Hal ini mengakibatkan terjadinya osteum uretra eksternum terletak di glans
atau korona glandis di permukaan ventral.
 Kegagalan bersatunya lipatan genital untuk menutupi alur uretra – uretral groove
kedalam uretra penis yang mengakibatkan osteum uretra eksternum terletak di batang
penis. Begitu pula kegagalan bumbung genital bersatu dengan sempurna
mengakibatkan osteum uretra ekternum bermuara di penoskrotal atau perineal.
Dari kegagalan perkembangan penis tersebut akan terjadi 5 macam letak osteum
uretra eksternum yaitu di : 1. Glans, 2. Koronal glandis, 3. Korpus penis, 4. Penos
skrotal, 5. Perineal.

7
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi hipospadia menurut Barcat (1973) berdasarkan letak ostium uretra
eksterna maka hipospadia dibagi 5 type yaitu :
 Anterior ( 60-70 %)
 Hipospadia tipe gland
 Hipospadia tipe coronal
 Midle (10-15%)
 Hipospadia tipe penil
 Posterior (20%)
 Hipospadia tipe penoscrotal
 Hipospadia tipe perineal
Paulozzi dkk, 1997 dalam Metropolitan Congenital Defects Program (MCDP)
membagi hipospadia atas 3 derajat, yaitu :

1. Derajat I: OUE letak pada permukaan ventral glans penis dan korona glandis
2. Derajat II: OUE terletak pada permukaan ventral korpus penis
3. Derajat III: OUE terletak pada permukaan ventral skrotum atau perineum

8
E. DIAGNOSIS
Diagnosis hipospadia telah dibuat dengan menggunakan ultrasonografi janin pralahir,
diagnosis biasanya dibuat atas pemeriksaan bayi baru lahir. Hipospadia juga dapat
didiagnosis dengan melihat tanda atau gejala yang khas, yaitu :
 Glans penis bentuknya lebih datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian ventral
menyerupai meatus uretra ekternus.
 Preputium tidak ada di bagian ventral, menumpuk di bagian dorsal.
 Adanya chordee, yaitu jaringan fibrosa yasng mengelilingi meatus dan
membentang ke distal sampai basis glans penis, teraba lebih keras dari jaringan
sekitar.

 Kulit penis di bagian ventral, distal dari meatus sangat tipis.

 Tunika dartos, fasia buch dan korpus spongiosum tidak ada.
 Dapat timbul tanpa chordee, bila letak meatus pada basis dan glans penis.
 Chordee dapat timbul tanpa hipospadia sehingga penis menjadi bengkok.
 Sering disertai undescended testis.
 Kadang disertai kelainan konginetal pada ginjal.

9
 Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu urethtroscopy
dan cystoscopy untuk memastikan organ-organ seks internal terbentuk secara
normal. Excretory urography dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya abnormalitas
kongenital pada ginjal dan ureter. Diagnosis bisa juga ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan fisik.
Jika hipospadia terdapat di pangkal penis, mungkin perlu dilakukan
pemeriksaan radiologis untuk memeriksa kelainan bawaan lainnya. Bayi yang
menderita hipospadia sebaiknya tidak disunat. Kulit depan penis dibiarkan untuk
digunakan pada pembedahan. Rangkaian pembedahan biasanya telah selesai
dilakukan sebelum anak mulai sekolah. Pada saat ini, perbaikan hipospadia dianjurkan
dilakukan sebelum anak berumur 18 bulan. Jika tidak diobati, mungkin akan terjadi
kesulitan dalam pelatihan buang air pada anak dan dewasa nanti, mungkin akan
terjadi gangguan dalam melakukan hubungan seksual.

F. PENATALAKSANAAN

Untuk saat ini penanganan hipospadia adalah dengan cara operasi. Operasi ini
bertujuan untuk merekonstruksi penis agar lurus dengan orifisium uretra pada tempat
yang normal atau diusahakan untuk senormal mungkin. Operasi sebaiknya
dilaksanakan pada saat usia anak yaitu enam bulan sampai usia prasekolah.
Anak yang menderita hipospadia hendaknya jangan di khitan dulu karena hal ini
berkaitan dengan tindakan operasi rekonstruksi yang akan mengambil kulit preputium
penis untuk menutup lubang dari sulcus uretra yang tidak menyatu pada penderita
hipospadia.
Tahapan operasi rekonstruksi antara lain:
1. Chordectomy
Meluruskan penis yaitu orifisium dan canalis uretra senormal mungkin. Hal ini
dikarenakan pada penderita hipospadia biasanya terdapat suatu chorda yang
merupakan jaringan fibrosa yangmengakibatkan penis penderita bengkok. Langkah
selanjutnya adalah mobilisasi (memotong dan memindahkan) kulit preputium penis
untuk menutup sulcus uretra.

10
 Chordectomy

2. Uretroplasty
Tahap kedua ini dilaksanakan apabila tidak terbentuk fossa
naficularis pada glans penis. Uretroplasty yaitu membuat fassa naficularis baru pada
glans penis yang nantinya akan dihubungkan dengan canalisuretra yang telah
terbentuk sebelumnya melalui tahap pertama.

Uretroplasty

11
 Tidak kalah pentingnya pada penanganan penderita hipospadia adalah
penanganan pasca bedah dimana canalis uretra belum maksimal dapat digunakan
untuk lewat urin karena biasanya dokter akan memasang sonde untuk memfiksasi
canalis uretra yang dibentuknya. Urin untuk sementara dikeluaskan melalui sonde
yang dimasukkan pada vesica urinaria (kandung kemih) melalui lubang lain yang
dibuat oleh dokter bedah sekitar daerah di bawah umbilicus (pusar) untuk mencapai
kandung kemih.

Teknik pembedahan yang digunakan untuk tiap tipe hipospadia adalah berbeda,
antara lain:

1. Kelainan tipe granular dengan teknik-Meatal Advencement glanplasty (MAGPI)

2. Kelainan tipe distal penile dengan teknik Flip Flap.
3. Kelainan type penile, penoscrotal dan scrotal dengan teknik Preputial Island Flap
4. Kelainan tipe perineal dengan teknik Tubed Free Graft
Apabila chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi
yang sama disebut satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap.
Ada 4 hal yang harus dipertimbangkan dalam merencanakan repair hipospadia agar
tujuan operasi bisa tercapai yaitu usia,tipe hipospadia, besarnya penis, dan ada
tidaknya chordae. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 6 bulan sampai usia
belum sekolah karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan
operasi dan kelainannya itu sendiri sehingga tahapan repair hipospadia sudah tercapai
sebelum anak sekolah.

Hipospadia post uretroplasty

12
 Sebelum dilakukan urethroplasty semua jaringan yang menyebabkan terjadinya
chordae harus dibuang. Setelah itu pengujian ereksi artifical dilakukan jika
chordae tetap ada meskipun telah dilakukan usaha tersebut, maka dilakukan reseksi
lebih lanjut atas lapisan tersebut. Diversi urine untuk reparasi hipospadia distal
dilakukan dengan kateter foley ukuran kecil no. 8. Selama 3 sampai 4 hari. hipospadia
penile, uretrostomy periental lebih disukai sedangkan hipospadia skrotal dan perineal
bisa didiversi dengan drainase suprapubik

1. Teknik hipospadia bagian distal

Reparasi hipospadia jenis ini dilakukan jika v-flap dari jaringan glans
mencapai uretra normal setelah koreksi chordae. Dibuat uretra dari flap kulit. Flap ini
akan membentuk sisi ventral dan lateral uretra dan dijahit pada flap yang berbentuk v
pada jaringan glans, yang mana akan melengkapi bagian atas dan bagian sisi uretra
yang baru. Beberapa jahitan ditempatkan di balik v-flap granular dipasangkan pada
irisanpermukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya. Sayap lateraldari
jaringan glans ini di bawah kearah ventral dan didekatkan pada garis tengah.
Permukaan ventral penis di tutup dengan suatu preputium. Ujung dari flap ini
biasanya berlebih dan harus dipotong. Di sini sebaiknya mempergunakan satu flap
untuk membentuk permukaan di bagian belakang garis tengah.
Desain granular flap berbentuk Z dapat juga dilakukan untuk memperoleh
meatus yang baik secara kosmetik dan fungsional pemotongan berbentuk z
dilaksanakan pada ujung glans dalam posisi tengah ke atas. Rasio dimensi dari Z
terhadap dimensi glans adalah 1:3, Dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada
posisi yang berlawanan. Setelah melepaskan chordae, sebuah flap dua sisi dipakai
untuk membentuk uretra baru dan untuk menutup permukaan ventral penis,
Permukaan bagian dalam dari preputium dipersiapkan untuk perpanjangan uretra.
Untuk mentransposisikan uretra baru, satu saluran dibentuk diatas tinika albuginia
sampai pada glans. Meatus uretra eksternus dibawa menuju glans melalui saluran ini.
Bagian distal dariuretra dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah
vertika lkedua flap triangular dimasukkan ke dalam fisura dan dijahit dengan
menggunakan benang 6-0 poliglatin. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit
selanjutnya anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.

13
2. Teknik hipospadia bagian proksimal
Bila flap granular tidak bisa mencapai uretra yang ada, makasuatu graft kulit
dapat dipakai untuk memperpanjang uretra. Selanjutnya uretra normal dikalibrasi
untuk menentukan ukurannya (biasanya 12 French anak umur 2 tahun). Segmen kulit
yang sesuai diambil dari ujung distal preputium. Graft selanjutnya dijahit dengan
permukaan kasar menghadap keluar, di atas kateter pipa atau tube ini dibuat dimana
pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus uretra yang lama dan flap
granular dengan jahitan tak terputus benang kromic gut 6-0.Sayap lateral dari jaringan
granular selajutnya dimobilisasi ke arah distal untuk menutup saluran uretra dan untuk
membentuk glans kembali diatas uretra yang baru yang akan bertemu pada ujung
glans.

Ada banyak variasi teknik, yang populer adalah tunneling sidiq- chaula,
Trierssch- Duplay, Dennis Brown, Cecil culp. Methode Duplay untuk repair
hipospadia tipe penil. Kulit penil digunakan untuk membuat urethroplastinya atau bisa
juga digunakan kulit scrotum. Thiersche dan Duplay melakukan suatu perbaikan dua
tahap dimana tahap pertama memotong lapisan yang menyebabkan chordee dan
meluruskan penis. Beberapa bulan selanjutnya uretra dibentuk dengan melakukan
pemotongan memanjang ke bawah pada permukaan ventral dari penis untuk
membentuk sebuah uretra. Kelemahan operasi ini bahwa tekhnik tersebut tidak
memperluas uretra menuju ujung glans. Cecil memperkenalkan tekhnik perbaikan
hipospadia tiga tahap dimana pada tahap ke 2 penis dilekatkan pada skrotum. Baru
pada tahap ke 3 dilakukan pemisahan penis dan skrotum.
Tekhnik reparasi yang paling populer dilakukan oleh dokter bedah plastik
adalah tekhnik modifikasi operasi Thiersch – Duplay. Kelebihan jaringan preputium
ditransfer dari dorsum penis ke permukaan ventral. Byar, 1951 memodifikasi operasi
ini dengan membelah preputium pada garis tengah dan membawa flap preputium ini
ke arah distal permukaan ventral penis. Hal demikian memberikan kelebihan jaringan
untuk rekontroksi uretra lebih lanjut. Setelah interval sedikitnya 6 bulan, suatu strip
sentral dari kulit dipasangkan pada permukaan ventral penis, dan tube strip dari kulit
ditarik sejauh mungkin kearah distal. Byar bisa menutupi uretra baru dengan
mempertemukan tepi kulit lateral di garis tengah dengan penutupan yang berlapis
lapis.

14
G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang timbul paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh

banyak faktor antara lain faktor usia pasien, tipe hipospadia, tahapan operasi,
ketelitian teknik operasi, serta perawatan paska repair hipospadia. Macam komplikasi
yang terjadi yaitu :

 Perdarahan
 Infeksi
 Fistel urethrokutan
 Striktur urethra, stenosis urethra
 Divertikel urethra.
Komplikasi paling sering dari reparasi hipospodia adalah fistula, divertikulum,
penyempitan uretral dan stenosis meatus (Ombresanne, 1913). Penyebab paling
sering dari fistula adalah nekrosis dari flap yang disebabkan oleh terkumpulnya darah
dibawah flap. Fistula itu dapat dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi sekunder 6
bulan sesudahnya. Untuk itu keteter harus dipakai selama 2 minggu setelah fistulanya
sembuh, dengan harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali, sedangkan kegunaannya
untuk terus diversi lebih lama dari dua minggu. Penyempitan uretra adalah
suatu masalah. Bila penyempitan ini padat, maka dilatasi dari uretra akan efektif.
Pada penyempitan yang hebat, operasi sekunder diperlukan. Urethrotomy internal
akan memadai untuk penyempitan yang pendek. Sedang untuk penyempitan yang
panjang uretra itu harus dibuka disepanjang daerah penyempitan dan ketebalan penuh
dari graft kulit yang dipakai untuk menyusun kembali ukuran uretra Suatu
keteter bisa dipergunakan untuk mendukung skin graft.

H. PROGNOSIS
Secara umum hasil fungsional dari one-stage procedure lebih baik
dibandingkan dengan multi-stage procedures karena insidens terjadinya fistula atau
stenosis lebih sedikit, dan lamanya perawatan di rumah sakit lebih singkat, dan
prognosisnya baik.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Sastrasupena H., Hipospadia, Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara,

Jakarta, 1995: 428-435.

Gatty J.M., Hypospadias, Last Updated : January 31, 2003,

Available at URL : http://www.emedicine.com/ped/topic1136.htm, Accessed on

August 3, 2010

Anonim.,hipospadia_bedah anak, available at URL :

http://www.bedah_anak/hipospadia/topic.htm

Santanelli F., Urogenital Reconstruction, Penile Hypospadias, Last Updated

:November 6, 2002,

Available at URL : http://www.emedicine.com/plastic/topic 495.htm, Accessed on

August 3, 2006

Anonim., Penis, Available at URL : http://www.theodora.com/anatomy

Sudjatmiko. G, Hipospadia, petunjuk Praktis Ilmu bedah Plastik Rekonstruksi,

Jakarta,_ : 124 – 127.

Thorne. C.H, Reconstruction Of The Penis, Grabb and Smith’s Plastic Surgery.

Wolteers kluwer, USA, 1997, 730 – 731.

16