No. Pengisian : ......................

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS

1. Peneliti Utama (title, unit penelitian): Silvia Febriyoni

Multisenter: √ Tidak Ya

2. Judul Penelitian:
HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK OLAHRAGA RUTIN DENGAN MEMORI
JANGKA PENDEK PADA MAHASISWA FAKULTAS ILMU
KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI PADANG

3. Subyek: Penderita √ Non-Penderita Hewan

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek

Waktu penelitian
Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Desember 2018 - Januari 2019 dengan
perincian sebagai berikut:
a. Peneliti memberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan
pada calon responden. Penelitian ini berupa wawancara langsung kepada
responden dengan berdasarkan kuesioner untuk mengelompokkan responden
menjadi dua bagian, yakni yang berolahraga rutin dan tidak berolahraga rutin.
Setelah itu peneliti akan melakukan pengukuran memori jangka pendek
dengan metode digit span test, yaitu dengan cara peneliti akan menyebutkan
deretan angka secara acak, lalu meminta responden untuk menyebutkan
kembali angka yang telah disebutkan oleh peneliti sebelumnya.

1
 b. Peneliti memberikan informed consent setelah menyetujui akan mengikuti
penelitian.
c. Calon responden mengembalikan informed consent setelah menyetujui akan
mengikuti penelitian.
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup tujuan penelitian,
manfaat/relevansi dari hasil penelitian, dan alas an/motivasi untuk
melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang
yang bukan dokter)

Ringkasan usulan penelitian

HUBUNGAN AKTIVITAS FISIK OLAHRAGA RUTIN DENGAN MEMORI
JANGKA PENDEK PADA MAHASISWA FAKULTAS ILMU
KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Latar Belakang
Olahraga adalah aktivitas fisik yang direncanakan, terstruktur, dan dilakukan
secara berulang dengan tujuan untuk memperbaiki serta menjaga kesegaran jasmani. 1
Olahraga bertujuan untuk meningkatkan kesehatan, menjaga kebugaran dan penting
sebagai sarana rehalibitasi. Olahraga merupakan salah satu kegiatan yang termasuk ke
dalam aktivitas fisik. WHO mendefinisikan aktivitas fisik sebagai suatu gerakan yang
dihasilkan oleh otot rangka yang membutuhkan pengeluaran energi. Ketidakaktivan
fisik (kurangnya aktivitas fisik) telah diidentifikasi sebagai faktor resiko utama keempat
penyebab kematian global (6% kematian secara global).2 Rendahnya aktivitas fisik
selama waktu luang serta peningkatan kebiasaan perilaku menetap selama melakukan
pekerjaan dan rekreasi, peningkatan penggunaan kendaraan bermotor dan perubahan
kebiasaan untuk berjalan dan bersepeda serta perubahan dalam desain perkotaan diduga
menjadi penyebab penurunan aktivitas fisik.3
Menurut data dari WHO pada tahun 2016, 22% orang dewasa yang berusia lebih
dari 18 tahun di Indonesia mempunyai aktivitas fisik yang rendah. 4 Data Badan Pusat
Statistik menyatakan bahwa pada tahun 2015, hanya 27,61% penduduk Indonesia yang
melakukan olahraga minimal sekali dalam seminggu. Hal ini berarti dari 100 penduduk
Indonesia berumur 10 tahun ke atas, hanya sekitar 28 orang yang aktif berpartisipasi
dalam kegiatan olahraga, sedangkan 72 orang lainnya tidak rutin berolahraga.
Berdasarkan data statistik pemuda Indonesia tahun 2015 yang dikeluarkan oleh BPS

2
hanya 26,24% pemuda di Sumatera Barat yang melakukan olahraga seminggu terakhir,
sementara data SUSENAS menyatakan 28,22% pemuda yang berolahraga selama satu
minggu terakhir.5
Olahraga dikelompokkan menjadi dua jenis, olahraga aerob dan olahraga
anaerob. Olahraga aerob merupakan aktivitas fisik yang dirancang untuk meningkatkan
konsumsi oksigen dan meningkatkan fungsi sistem respirasi dan sistem kardiovaskular. 6
Sedangkan olahraga anaerob adalah aktivitas fisik yang tidak membutuhkan oksigen,
olahraga ini dilakukan dengan tujuan untuk meningkatkan massa dan tonus otot.
Secara fisiologis memori merupakan hasil dari perubahan kemampuan
penjalaran sinaptik dari satu neuron ke neuron lainnya, sebagai akibat dari aktivitas
neuron sebelumnya.7 Proses mengingat termasuk salah-satu hal yang paling erat
kaitannya dengan manusia, mengingat diperlukan dalam semua aspek kehidupan
manusia mulai dari proses yang berhubungan dengan kognitif hingga hal-hal sederhana
dalam kehidupan sehari-hari. Penurunan daya ingat merupakan suatu keadaan yang
pasti akan muncul pada setiap manusia, namun normalnya penurunan daya ingat akan
terjadi pada usia lanjut, hal ini disebabkan oleh berbagai faktor seperti proses penuaan.
Akan tetapi, pada beberapa tahun belakangan ini penurunan daya ingat juga sering
dijumpai pada usia yang lebih muda. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi daya
ingat, seperti faktor genetik, nutrisi, usia, stres, jenis kelamin, hormon, aktivitas fisik,
olahraga dan lain-lain.8
Diantara beberapa faktor yang mempengaruhi daya ingat yang telah di sebutkan
diatas, ternyata hal sederhana seperti aktivitas fisik contohnya olahraga mampu
memperbaiki fungsi kognitif.9 Pada penelitian yang dilakukan oleh Susanto,
menyatakan bahwa olahraga ringan seperti bersepeda dan jalan santai yang dilakukan
secara rutin selain dapat membuat tubuh segar, bugar ternyata juga dapat meningkatkan
kemampuan otak untuk membangun sel-sel baru. Hal ini terjadi karena olahraga
membuat sirkulasi darah ke seluruh tubuh termasuk otak menjadi lancar dan berdampak
pada lancarnya suplai nutrisi dan oksigen menuju otak, sehingga dapat meningkatkan
daya ingat dan meminimalisir penurunan daya ingat. 8 Olahraga dapat dikatakan rutin
apabila dilakukan minimal tiga kali dalam seminggu dengan durasi satu kali olahrga
minimal 30 menit.10
Olahraga memberikan efek yang baik pada neuroplastisitas dan kognitif. 11
Penelitian yang dilakukan pada 120 orang dewasa tanpa demensia mendapatkan bahwa

3
aktivitas latihan fisik aerobik dapat meningkatkan volume substansia alba dan
substansia grisea di korteks prefrontal otak, serta meningkatkan ukuran dari
hipokampus. Peningkatan volume hipokampus kiri sebesar 2,12% dan kanan 1,97%.
Peningkatan tersebut dikaitkan dengan peningkatan BDNF (Brain Derived
Neurotrophic factor) serum yang nantinya akan meningkatkan fungsi memori. 12
Sementara itu, penelitian yang dilakukan di Universitas Groningen dengan
menggunakan sampel tikus mendapatkan hasil bahwa latihan selama 14 hari yang di
kombinasikan dengan pembatasan diet, dapat meningkatkan jumlah maturasi dari
neuron granula di hipokampus, neuron yang baru akan membentuk sel spesifik yang
dapat berfungsi sebagai substrat untuk pembentukan ingatan baru.13 Olahraga rutin juga
mampu meningkatkan kadar kalsium serum yang mempengaruhi sintetis dopamin yang
nantinya akan meningkatkan fungsi otak.14 Olahraga dapat meningkatkan volume otak
pada area yang bertugas dalam pemprosesan eksekutif, meningkatkan kognitif pada
anak-anak dengan serebral palsi dan meningkatkan keterampilan fonemik pada anak-
anak sekolah dengan kesulitan membaca.15
Penelitian yang dilakukan pada Utomo mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat
hubungan yang berarti antara aktivitas fisik dengan kapasitas memori kerja pada
mahasiswa Kedokteran Universitas Sebelas Maret.16 Sedangkan pada penelitian terbaru
yang dilakukan oleh Zainius menyatakan bahwa, memori jangka pendek mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang berolahraga rutin lebih tinggi
dibandingkan dengan mahasiswa yang tidak berolahraga rutin.17
Berdasarkan uraian yang telah disampaikan di atas, maka penulis tertarik untuk
meneliti tentang hubungan olahraga rutin dengan memori jangka pendek pada
mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang.
Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah gambaran frekuensi olahraga rutin dan tidak rutin pada
mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang?
2. Bagaimanakah gambaran memori jangka pendek pada mahasiswa Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Padang yang rutin berolahraga dan tidak rutin
berolahraga?
3. Apakah terdapat perbedaan antara memori jangka pendek mahasiswa yang rutin
berolahraga dengan yang tidak berolahraga rutin?

4
Tujuan Penelitian
Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara aktivitas
fisik olahraga rutin dengan memori jangka pendek pada mahasiswa Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Padang yang.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui frekuensi olahraga rutin dan tidak rutin pada mahasiswa
Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang.
2. Untuk mengetahui gambaran memori jangka pendek pada mahasiswa Fakultas
Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang yang rutin berolahraga dan tidak
rutin berolahraga.
3. Untuk mengetahui perbedaan antara memori jangka pendek mahasiswa Fakultas
Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang yang rutin berolahraga dengan
yang tidak rutin berolahraga.
Manfaat Penelitian
Bagi Peneliti
1. Penelitian ini dapat menjadi pengalaman dan wadah dalam menerapkan ilmu
pengetahuan selama kuliah.
2. Menambah wawasan serta pengalaman penulis dalam melakukan penelitian.
3. Sebagai salah satu syarat bagi peneliti untuk mendapatkan gelar sarjana
kedokteran.
Bagi Institusi
Melalui penelitian ini, diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber informasi
mengenai hubungan aktivitas fisik dengan peningkatan daya ingat, dan dapat dijadikan
sebagai data dasar untuk peneliti selanjutnya tentang hubungan olahraga dengan
peningkatan daya ingat.
Bagi Masyarakat
Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai hubungan antara olahraga
rutin dengan memori jangka pendek.

5
Hipotesa Penelitian
Hipotesa Penelitian ini adalah :
Terdapat perbedaan antara memori jangka pendek Mahasiswa Fakultas Ilmu
Keolahragaan Universitas Negeri Padang yang berolahraga rutin dan tidak berolahraga
rutin.

METODE PENELITIAN
LOKASI PENELITIAN
Penelitian dilaksanakan di Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang.

SAMPEL PENELITIAN
Sampel penelitian ini menggunakan teknik simple random sampling dengan
menggunakan seluruh mahasiswa aktif angkatan 2016 dan 2017 yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Sampel minimal pada penelitian ini menggunakan rumus
Lemeshow, didapatkan 101 orang.

PENGUMPULAN DATA
Tahapan Kegiatan Pengumpulan Data
Pada penelitian ini diperlukan persetujuan dan kesediaan responden.

Rekruitmen Pelaksana dan Pembaca

Tidak dibutuhkan rekruitmen pelaksana dalam penelitian ini karena peneliti dapat
melakukan penelitian langsung pada responden.

Pelatihan
Tidak diperlukan pelatihan dalam pengumpulan data karena data dikumpulkan melalui
kuesioner yang dibagikan langsung kepada responden.

Prosedur kerja
1. Peneliti menyiapkan berkas – berkas instrumen penelitian dan meminta izin
pada pihak Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang untuk
mengadakan penelitian.
2. Meminta kesediaan responden berpartisipasi dalam penelitian.
3. Peneliti membagikan kuesioner kepada responden secara langsung.

6
 4. Responden mengisi identitas pribadi, informed consent.
5. Responden mengisi kuesioner yang berisi pertanyaan penyaring untuk
mengelompokkan responden menjadi dua bagian yaitu, berolahraga rutin dan
tidak berolahraga rutin.
6. Peneliti melakukan pengukuran memori jangka pendek dengan menggunakan
metode digit span test yang. Digit Span test terdiri dari dua komponen yaitu
digit span fordward dan digit span backward. Masing masing komponen terdiri
atas dua percobaan, digit span fordward berisikan angka yang dimulai dari seri
ke-dua hingga seri ke-sembilan, sedangkan digit span backward dimulai dari
seri ke-dua sampai seri ke-delapan. Pada digit span forward responden di minta
untuk mengulangi deretan angka yang telah disebutkan oleh pemeriksa
sebelumnya dengan urutan dari depan ke belakang, jika responden berhasil
menyebutkan deretan angka pada seri tersebut maka akan dilanjutkan ke seri
berikutnya, namun apabila responden gagal dalam percobaan I, maka akan
diberikan kesempatan pada percobaan II pada seri yang sama, kemudian
dilanjutkan ke seri setelahnya bila berhasil. Apabila gagal pada dua percobaan
pada seri yang sama, maka tes dihentikan.
Pada Digit span backward responden akan diminta untuk mengulangi
deretan angka yang telah disebutkan pemeriksa dengan urutan dari belakang
kedepan. Jika responden berhasil menyebutkan deretan angka pada seri
tersebut maka dilanjutkan ke seri selanjutnya, namun apabila responden gagal
dalam percobaan I, maka akan diberikan kesempatan pada percobaan II pada
seri yang sama, kemudian dilanjutkan ke seri berikutnya bila berhasil. Apabila
gagal pada dua percobaan pada seri yang sama, maka tes dihentikan. Skor
tertinggi pada digit span forward adalah sembilan sedangkan pada digit span
backward adalah delapan. Skor total untuk digit span test adalah gabungan
antara skor digit fordward dan digit backward dengan skor tertinggi adalah 17.
7. Peneliti mengolah data yang diperoleh dari kuesioner dan pengukuran memori
jangka pendek.
6. Masalah Etik yang mungkin timbul:
Peneliti melanggar privasi pasien. Untuk menghindari masalah etik yang mungkin
timbul, peneliti menggunakan etika penelitian yang meliputi:
a. Informed consent (lembar persetujuan)
Peneliti meminta persetujuan responden dengan mengisi form informed
consent.

7
 a. Confidentially (Kerahasiaan)
Peneliti menjamin kerahasiaan semua informasi yang diberikan oleh
responden dan dijaga hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
b. Privacy (Kerahasiaan)
Peneliti menjamin privasi responden dengan tidak menanyakan hal-hal lain
yang tidak berkaitan dengan lingkup penelitian.

7. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan

invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi, atau
tindakan lain)
Tidak ada tindakan invasif. Frekuensi penelitian satu kali, jumlah total
pengambilan data hanya dilakukan satu kali. Interval dari penelitian berkisar 1
minggu.

8. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan
cara mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan)
Tidak menimbulkan bahaya baik nyeri maupun keluhan lainnya.

9. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang akan
diterapkan.
Penelitian tentang hubungan olahraga memori jangka pendek sudah pernah
dilakukan sebelumnya.

10. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu.
Tidak menggunakan orang sakit, manfaat dari penelitian ini bagi subjek adalah
pengetahuan tentang hubungan aktivitas fisik olahraga rutin dengan memori
jangka pendek.

11. Bagaimana cara memilih penderita/ sukarelawan sehat?

Teknik pengambilan sampel adalah dengan simple random sampling. Semua
mahasiswa yang memenuhi kriteria diambil menjadi sampel penelitian.

8
Kriteria Inklusi
1. Mahasiswa aktif angkatan 2016 dan 2017 Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Padang
2. Bersedia menjadi responden
3. Bersedia untuk dilakukan digit span test
4. Berjenis kelamin laki-laki
5. Berusia antara 17-25 tahun
Kriteria Eksklusi
1. Menolak menjadi responden
2. Memiliki riwayat trauma atau tumor otak
3. Memiliki riwayat penyakit epilepsi
4. Mengalami stres yang membutuhkan penanganan oleh tenaga kesehatan
5. Memiliki riwayat infeksi sistem saraf pusat yang didiagnosis oleh dokter
6. Tidak hadir pada saat penelitian

9
12. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti
Subyek penelitian adalah mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas
Negeri Padang angkatan 2016 dan 2017. Hubungan antara subyek dengan peneliti
adalah independen.

13. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter
yang bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan
cara pengecekan kesehatannya
Penelitian tidak memakai orang sakit sebagai subyek.

14. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada
Pencatatan dilakukan dari hasil pengisian kuesioner dan skor memori jangka
pendek oleh responden. Efek samping dan komplikasi tidak ada.

15. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahukan dan mengajak subyek (lampirkan surat persetujuan penderita)
Sebelum di lakukan penelitian subjek akan di terangkan mengenai cara dan tujuan
penelitian ini.

16. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti rugi bila
ada gejala efek samping?
Tidak ada, karena tidak ada efek samping.

17. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?

Tidak

10
18. Nama tim peneliti:
Organisasi Pelaksana
Penelitian ini merupakan persyaratan untuk pemenuhan salah satu syarat
mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran, Universitas
Andalas dengan peneliti sebagai berikut.
Peneliti : Silvia Febriyoni
Pembimbing I : dr. Fika Tri Anggraini, M.Sc, Ph.D
Pembimbing II : dr. Nur Afrainin Syah, Ph.D, M.Med.Ed

19. Tempat dan Waktu penelitian

Fakultas Ilmu Keolahragaan Universitas Negeri Padang

Waktu penelitian
Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Desember 2018 – Januari 2019.

Padang, 11 Desember 2018

Peneliti Utama

Silvia Febriyoni

11