SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Antonius Darmono

Tempat/tanggal lahir : Semarang, 5 November 1968
Alamat : Jln. Koperasi No. 61 Ampenan Utara
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Instansi : Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan

Alamat : Jln. Koperasi No. 61 Ampenan Utara

akan melaksanakan pengelolaan air limbah di Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan
sebagaimana tersebut di atas sesuai dengan peraturan yang berlaku, sehingga tidak mencemari
lingkungan sekitar.

Apabila dikemudian hari, kami tidak melaksanakan pengelolaan air limbah dengan baik dan
berdasarkan pemeriksaan oleh pihak yang berwenang terbukti mencemari lingkungan sekitar, kami
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan bagi
yang berkepentingan.

Ampenan, 22 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Dr. Antonius Darmono