DETASEMEN WILAYAH 06.04.

02 BANJARMASIN
POLIKLINIK KESEHATAN 06.09.18 TABALONG
Alamat : Jl. Jaksa Agung Soeprapto No. 31, Kode pos 771513
e-mail : polkestabalong@gmail.com/polkes060918tabalong@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan menyetujui dan menyerahkan sepenuhnya mengenai tindakan
medis dan therapi yang diberikan petugas medis/ paramedis Poliklinik Kesehatan 06.09.18
Tabalong dan berjanji tidak akan melakukan tuntutan apapun terhadap resiko dan hal-hal
yang tidak diinginkan dengan penderita dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini dibuat setelah kami mendapat informasi dari petugas
Poliklinik Kesehatan 06.09.18 Tabalong mengenai tindakan medis dan resikonya sehingga
menyetujui tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Tanjung , ...............................

Saksi (petugas) Yang menyatakan

1.

2.