ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN HIRSCHPRUNG

I. KONSEP DASAR
1. DEFINISI HIRSCHPRUNG

Penyakit hisprung disebut juga congenital aganglionosis atau megacolon ( aganglionic

megacolon ) yaitu tidak adanya sel ganglion dalam rectum dan sebagian tidak ada dalam colon
( Suriadi, 2001 ). Penyakit hisprung merupakan suatu kelainan bawaan yang menyebabkan
gangguan pergerakan usus dimana hal ini terjadi karena kelainan inervasi usus, mulai pada spingter
ani interna dan meluas ke proksimal, melibatkan panjang usus yang bervariasi, Selain itu, penyakit
hisprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah yang paling sering pada neonatus.

Hirschsprung atau Megakolon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion
dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan
atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily & Sowden :
2000 ). Penyakit Hirschsprung atau Megakolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase
usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir lebih
kurang 3 Kg, lebih banyak pada anak laki – laki dari pada anak perempuan ( Arief Mansjoer dkk,
2000). Megacolon congenital terjadi pada 1 dari 5000 kelahiran, dengan perbandingan antara laki-
laki dan permpuan 4:1 ( Wyllie, 2004b, cit James & Ashley, 2007).

Penyakit hisprung juga dikatakan sebagai suatu kelainan kongenital dimana tidak
terdapatnya sel ganglion parasimpatis dari pleksus auerbach di kolon, keadaan abnormal tersebutlah
yang dapat menimbulkan tidak adanya peristaltik dan evakuasi usus secara spontan, spingter
rektum tidak dapat berelaksasi, tidak mampu mencegah keluarnya feses secara spontan, kemudian
dapat menyebabkan isi usus terdorong ke bagian segmen yang tidak adalion dan akhirnya feses
dapat terkumpul pada bagian tersebut sehingga dapat menyebabkan dilatasi usus proksimal.
Berdasarkan panjang segmen yang terkena, dapat dibedakan 2 tipe yaitu :

a. Penyakit Hirschprung segmen pendek

Segmen aganglionosis mulai dari anus sampai sigmoid; ini merupakan 70% dari kasus penyakit
Hirschprung dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan.

b. Penyakit Hirschprung segmen panjang

Kelainan dapat melebihi sigmoid, bahkan dapat mengenai seluruh kolon atau usus halus.
Ditemukan sama banyak pada anak laki maupun prempuan.(Ngastiyah, 1997 : 138).

2. ETIOLOGI HIRSCHPRUNG
Penyebab dari Hirschprung yang sebenarnya belum diketahui, tetapi Hirschsprung atau
Mega Colon diduga terjadi karena :
1. Faktor genetik dan lingkungan, sering terjadi pada anak dengan Down syndrom.
2. Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal
pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.
3. Aganglionis parasimpatis yang disebabkan oleh lesi primer, sehingga terdapat
ketidakseimbangan autonomik.
4. Umur Bayi
Bayi dengan umur 0-28 hari merupakan kelompok umur yang paling rentan terkena penyakit
Hirschsprung karena penyakit Hirschsprung merupakan salah satu penyebab paling umum obstruksi
usus neonatal (bayi berumur 0-28 hari).
5. Faktor Ibu
Umur ibu yang semakin tua (> 35 tahun) dalam waktu hamil dapat meningkatkan risiko terjadinya
kelainan kongenital pada bayinya. Bayi dengan Sindrom Down lebih sering ditemukan pada bayi-
bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendekati masa menopause.
6. Ras/Etnis
Di Indonesia, beberapa suku ada yang memperbolehkan perkawinan kerabat
dekat (sedarah) seperti suku Batak Toba (pariban) dan Batak Karo (impal). Perkawinan pariban
dapat disebut sebagai perkawinan hubungan darah atau incest. Perkawinan incest membawa akibat
pada kesehatan fisik yang sangat berat dan memperbesar kemungkinan anak lahir dengan kelainan
kongenital.

3. PATOFISIOLOGI
 Predisposisi genetik gangguan perkembangan dari system saraf enteric dengan tidak adanya sel
ganglion pada bagian distal kolon

Ketidakmampuan pengembangan dan penyempitan apda area aganglionik

Penyakit hisprung

Cairan dan elektrolit

menurun Penurunan intake
cairan Intake nutrisi gerakan peristaltic
inadekuat tidak teratur
absorbs air
Cairan tidak inadekuat
seimbang
Resiko nutrisi ke otak tidak dapat mendorong
ketidakseimbangan menurun perfusi bahan yang dicerna
Ketidakseimbangan cairan ginjal
asam dan basa menurun
nekrosis penyumbatan
jaringan
Volume cairan oliguria,
Resiko asidosis menurun anuria penimbunan feses
metabolik
hipoksia
Syok hipovolemik gangguan
fungsi
Resiko gangguan system
glomerulus
GI track
pola nafas menurun
kesadaran
Kesadaran menurun gang.
menurun
fungsi mual,
diikuti dengan pola BAB
brakikardi tubulus muntah,
proksimal distended
Jantung melakukan
resiko cedera menurun
kompensasi,
perfusi jaringan
serebral anoreksia
takikardi

ganggua lemah,
resiko
Gangguan perfusi n lemas
ketidakseimban
jaringan perifer eliminasi
gan cairan
uri
elektrolit tubuh intoleransi
aktivitas
perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

obstruksi
kolon distal

resiko konstipasi
nyeri

obstruksi kolon kurang

proksimal pengetahuan
resiko tinggi gangguan
integritas kulit intervensi koping keluarga
pembedahan tidak efektif

resiko tinggi infeksi kerusakan jaringan cemas

paska pembedahan
 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Biopsi isap, yakni mengambil mukosa dan submukosa dengan alat penghisap and mencari
sel ganglion pada daerah submukosa.
2. Biopsy otot rectum, yakni pengambilan lapisan otot rectum, dilakukan dibawah narkos.
Pemeriksaan ini bersifat traumatic.
3. Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin dari hasil biopsy asap. Pada penyakit ini klhas
terdapat peningkatan aktivitas enzim asetikolin enterase.
4. Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsy usus.
5. Foto abdomen ; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.
6. Enema barium ; untuk mengetahui adanya penyumbatan pada kolon.
7. Biopsi rectal ; untuk mendeteksi ada tidaknya sel ganglion.
8. Manometri anorektal ; untuk mencatat respons refleks sfingter interna dan eksterna.

9. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk
membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga
fungsi spinkter ani internal.
Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu :
a. Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi
dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.
b. Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai sekitar 9
Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama.
2. Perawatan
Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila
ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain :
a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini
b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak
c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan )
d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang.
Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak – anak dengan
malnutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering
kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat,
tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nutrisi parenteral total ( NPT )
3. Pengobatan
Untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat penyumbatan usus, segera dilakukan
kolostomi sementara. Kolostomi adalah pembuatan lubang pada dinding perut yang disambungkan
dengan ujung usus besar. Pengangkatan bagian usus yang terkena dan penyambungan kembali usus
besar biasanya dilakukan pada saat anak berusia 6 bulan atau lebih. Jika terjadi perforasi
(perlubangan usus) atau enterokolitis, diberikan antibiotik.

c. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN NOC NIC

1. PENGKAJIAN
a. Anamnesis
1. Identitas klien
 Meliputi nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa
(ada beberapa suku/ ras etnik yang membolehkan perkawinan saudara), tanggal dan jam MRS,
nomor register, dan diagnosis medis. Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan
dan merupakan kelainan tunggal. Jarang pada bayi prematur atau bersamaan dengan kelainan
bawaan lain. Pada segmen aganglionosis dari anus sampai sigmoid lebih sering ditemukan pada
anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Sedangkan kelainan yang melebihi sigmoid bahkan
seluruh kolon atau usus halus ditemukan sama banyak pada anak laki-laki dan perempuan
(Ngastiyah, 1997).

2. Keluhan utama Klien

Masalah yang dirasakan klien yang sangat mengganggu pada saat dilakukan pengkajian,
pada klien Hirschsprung misalnya, sulit BAB, distensi abdomen, kembung, muntah. Obstipasi
merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir. Perut kembung dan muntah berwarna hijau.
Gejala lain adalah muntah dan diare.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Tanyakan sudah berapa lama gejala dirasakan pasien dan tanyakan bagaimana upaya
mengatasi masalah tersebut. Bayi sering mengalami konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala
ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus
akut. Namun ada juga yang konstipasi ringan, enterokolitis dengan diare, distensi abdomen, dan
demam. Diare berbau busuk dapat terjadi. Dan diperhatikan adanya keluhan mekonium keluar
setelah 24 jam setelah lahir, distensi abdomen dan muntah hijau atau fekal.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah sebelumnya pernah melakukan operasi, riwayat alergi, imunisasi.
5. Riwayat Nutrisi meliputi : Pemenuhan nutrisi ibu saat hamil/ sebelum bayi dilahirkan, asi
eksklusif, banyak sedikitnya nutrisi yang diberikan.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Tanyakan pada orang tua apakah ada anggota keluarga yang lain yang menderita
Hirschsprung. riwayat kehamilan ibu bayi, persalinan dan kelahiran.
7. Riwayat tumbuh kembang
Ada /tidaknya kelainan pertumbuhan dan perkembangan yang dialami sejak lahir.

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Perlu dicatat status kesadaran, dan pemeriksaan tanda vital. Pada pasien dengan penyakit
hircshprung, pada kasus yang berat dapat timbul masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
sehingga menurunnya volume cairan yang dapat menyebabkan syok hipovolemik dan dapat
menurunkan status kesadaran pasien.

2. Pemeriksaan kepala
a . Bentuk kepala ; makrosefali atau mikrosefali
b. Tulang tengkorak : Anencefali : tidak ada tulang tengkorak, Encefalokel : tidak
menutupnya fontanel occipital, Fontanel anterior menutup : 18 bulan, Fontanel posterior :
menutup 2 – 6 bulan, Caput succedeneum : berisi serosa , muncul 24 jam pertama dan hilang
 dalam 2 hari, Cepal hematoma : berisi darah,muncul 24 – 48 jam dan hilang 2 – 3
minggu
c. rambut dan warna (Jika rambut berwearna / kuning dan gampang tercabut merupakan
indikasi adanya gangguan nutrisi)
d. Ukuran lingkar kepala 33 – 34 atau < 49 dan diukur dari bagian frontal kebagian
occipital.
e. Mata: odema, icterik, mata cowong, anemis, relek pupil.
f. Hidung: adanya pernafasan cuping hidung, menunjukkan adanya gangguan pola nafas karena
asidosis metabolic dalam kasus hirchsprung.
g. Telinga: simetris atau tidak. Penyakit hisprung sering terjadi pada pasien dengan down
sindrom. Pada pasien down sindrom sering dijumpai telinga berada di bawah garis mata.
Periksa juga reflek starter pada bayi.
h. Mulut: periksa adanya kelainan, adanya muntah dan yang dimuntahkan. biasanya dalam
kasus hirchsprung, muntahan menyerupai meconial. Periksa juga adanya reflek rooting dan
sucking pada bayi, periksa juga adanya sianosis pada mulut.
3. Pemeriksaan Leher: Periksa arteri karotis.
4. Pemeriksaan dada: simetris/ tidak, adanya retraksi dada, kaji suara nafas, respirasi rate,
perkusi daerah paru dan jantung, periksa bunyi jantung. pada kasus hisprung, dapat tejadi
syok hipovolemik karena gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan
bradikardi.
5. Pemeriksaan abdomen: periksa peristaltic usus, adanya distended, massa di abdomen,
perkusi daerah abdomen sesuai dengan kuadran, kaji nyei tekan pada daerah abdomen,
periksa feses dan urine.
6. Ekstremitas: periksa adanya kelainan di ekstremitas atas maupun bawah, periksa CRT, kaji
ada tidaknya clubbing finger

2. DIAGNOSA
1. Resiko pola nafas tidak efektif sehubungan dengan asidosis metabolic
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan anoreksia
3. Resiko deficit cairan sehubungan dengan penurunan intake cairan, mual, muntah
4. Perfusi jaringan tidak efektif sehubungan dengan asidosis, syok hipovolemik
5. Intoleransi aktivitas sehubungan dengan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis
6. Nyeri akut sehubungan dengan distensi abdomen.
7. Resiko infeksi sehubungan dengan kerusakan jaringan paska pembedahan
8. perubahan pola defekasi: konstipasi sehubungan dengan lemahnya peristaltic usus.
9. Resiko ganggian integritaskulit sehubungan dengan kerusakan jaringan paska pembedahan
10. Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terpapar informasi tentang proses penyakit
3. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan Tujuan, hasil kriteria Intevensi
1 Resiko pola nafas tidak Tujuan: 1. posisikan pasien untuk
efektif sehubungan NOC: memaksimalkan ventilasi
dengan asidosis a. setelah dilakukan 2. atur intake cairan untuk
metabolic tindakakan mengoptimalkan
keperawatan selama keseimbangan cairan
1 x 24 jam, pasien 3. Monitor respirasi dan status
 menunjukkan O2
keefektifan pola 4. pertahankan jalan nafas
nafas yang paten
Kriteria hasil: 5. monitor vital sign
a. tidak ada sianosis 6. monitor pola nafas
b. jalan nafas paten 7. observasi adanya tanda
c. ttv dalam batas tanda hipoventilasi
normal
2 Ketidakseimbangan Tujuan : Management Nutrisi
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji riwayat jumlah makanan/
kebutuhan tubuh keperawatan 3 x 24 jam, masukan nutrisi yang biasa
sehubungan dengan diharapkan : dimakan dan kebiasaan makan
R/ member informasi tentang
anoreksia NOC :
kebutuhan pemasukan/
Status Nutrisi
difisiensi
Kriteria hasil:
2. Timbang berat badan.
a. tidak tejadi
Bandingkan perubahan status
penurunan berat
cairan, riwayat berat badan,
badan yang berarti
ukuran kulit trisep
b. tidak ada tanda R/ sebagai indicator langsung
malnutrisi dalam mengkaji perubahan
c. Berat badan pasien status nutrisi
3. Anjurkan ibu untuk tetap
sesuai umur
memberikan asi rutin
d. Daya tahan tubuh
R/ untuk mempertahankan
e. Konjungtiva tidak
masukan nutrisi pada pasien
anemis 4. Kolaborasikan dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
R/ untuk menambah masukan
nutrisi yang baik bagi klien

Monitoring Nutrisi
1. Monitor turgor kulit
R/ mengkaji pasokan nutrisi
adekuat
2. Monitor mual dan muntah
R/ mengkaji adanya pengeluaran
output berlebih
3. Monitor intake nutrisi
R/ mengkaji pemasokan nutrisi
yang adekuat
4. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan anak
R/ observasi adanya penurunan
perkembangan anak karena
 pasokan nutrisi tak adekuat atau
pengeluaran output yang berlebih
3 Resiko deficit cairan Tujuan :
sehubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake dan
penurunan intake cairan, keperawatan 3 x 24 jam output yang akurat
R/ memberikan pedoman untuk
mual, muntah resiko kekurangan cairan
penggantian cairan
dapat diatasi
2. Monitor status hidrasi
NOC :
(kelembaban membran mukosa,
Fluid balance
nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
ortostatik), jika diperlukan
1. Keseimbangan intake R/Menunjukkan status volume
dan out put 24 jam sirkulasi, terjadinya/ perbaikan
2. Berat badan stabil perpindahan cairan, dan respon
3. Mata tidak cekung terhadap terapi. Keseimbangan
4. Membran mukosa positif/ peningkatan berat
lembab badan sering menunjukkan
5. Kelembaban kulit retensi cairan lanjut.
3. Monitor hasil lab yang
normal baik, membrane
sesuai dengan retensi cairan
mukosa lembab
(BUN, Hmt, osmolalitas urin,
albumin, total protein)
R/ Penurunan albumin serum
mempengaruhi tekanan osmotik
koloid plasma, mengakibatkan
pembentukan edema.
Penurunan aliran darah ginjal
menyertai peningkatan ADH
dan kadar aldosteron dan
penggunaan deuretik (untuk
menurunkan air total tubuh)
dapat menyebabkan berbagai
perpindahan/ketidakseimbanga
n elektrolit
4. Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
R/ mengetahui keadaan umum
pasien
5. Kolaborasi pemberian cairan
IV
R/ membantu pemasukan cairan
lewat intra vena
6. Berikan cairan oral
R/ menurunkan rasa haus pada
pasien
7. Berikan prosedur
 nasogastrik jika diperlukan
R/ memungkinkan dukungan
nutrisi melalui saluran GI,
mengevakuasi isi lambung dan
dapat menghilangkan mual
8. Atur kemungkinan tranfusi
R/ kemungkinan albumin rendah
yang mengakibatkan
penumpukan cairan berlebih,
dsb
9. Pasang kateter jika perlu
R/ untuk membantu pengukuran
output dari pasien
4 Perfusi jaringan tidak Tujuan: 1. Monitor kemampua BAB
efektif sehubungan Mempertahankan 2. Kolaborasi pemberian
dengan asidosis, syok keefektifan perfusi jaringan analgesic
hipovolemik Kriteria hasil: 3. Monitor adanya
a. Status TTV normal tromboplebitis
b. status kesadaran
baik
c. tidak ada gerakan
involunter

5 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

sehubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya faktor yang
status nutrisi yang buruk keperawatan selama …. menyebabkan kelelahan
selama sakit kritis Pasien bertoleransi terhadap 2. Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas dengan energi yang adekuat
Kriteria 3. Monitor respon
Hasil : kardivaskuler terhadap
a. Berpartisipa aktivitas (takikardi,
si dalam aktivitas fisik disritmia,sesak nafas,
tanpa disertai diaporesis, pucat,perubahan
peningkatan tekanan hemodinamik)
darah, nadi dan RR 4. Kolaborasikan dengan
b. Mampu Tenaga Rehabilitasi Medik
melakukan aktivitas dalam merencanakan
sehari hari (ADLs) progran terapi yang tepat.
c. Keseimbang
an aktivitas dan istiraha

6 Nyeri akut sehubungan Tujuan:

dengan distensi abdomen NOC 1. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan tindakan secara komprehensif termasuk
keperawatan 3 x 24 jam, lokasi, karakteristik, durasi,
diharapkan : frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria hasil: Kebutuhan presipitasi
rasa nyaman terpenuhi R/ mengobservasi untuk membantu
dengan kriteria tenang, menemukan intervensi lanjutan
tidak menangis, tidak yang tepat
mengalami gangguan pola 2. Observasi reaksi nonverbal dari
tidur. ketidaknyamanan
R/ memantau untuk menemukan
intervensi lanjutan yang tepat
3. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
R/ partisipasi dalam intervensi
dapat membangun rasa percaya
keluarga pasien dengan tim
medis, mengurangi rasa cemas
keluarga pasien dan membantu
keluarga mengerti dengan
keadaan pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
R/ menurunkan rangsangan stress
pada rasa nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri
R/ untuk menentukan intervensi
yang tepat
6. Tingkatkan istirahat
R/ menurunkan rangsangan stress
pada rasa nyeri
7. Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri kepada
keluarga pasien, berapa lama
nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
R/ mengurangi rasa cemas
keluarga pasien dan membantu
keluarga mengerti dengan
 keadaan pasien
8. Monitor vital sign
R/ mengetahui keadaan umum
pasien
7 Resiko infeksi NOC NIC
sehubungan dengan · immune status Kontrol infeksi
kerusakan jaringan paska · knowladge: infection 1. monitor tanda dan gejala infeksi
pembedahan control 2. bersihkan lingkungan setelah
· risk control dipakai pasien
Kriteria hasil: 3. batasi pengunjung bla perlu
a. klien bebas dari tanda 4. cuci tangan setiap sebelum dan
dan gejala infeksi sesuda melakukan tindakan
b. mendiskripsikan keperawatan
penularan penyakit, faktor 5. gunakan APD
yang mempengaruhi 6. tingkatkan intake nutrisi
penularan serta
penatalaksanaannya
c. jumlah leukosit
dalam batas normal

8 perubahan pola defekasi: Tujuan : Bowel Irigation (pembersihan

konstipasi sehubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan lemahnya keperawatan 2 x 24 jam
kontraksi usus. konstipasi berangsur
teratasi
NOC :
Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
1. Pola eliminasi dalam
batas normal
2. Warna feses dalam batas
normal
3. Bau feses tidak
menyengat
4. Konstipasi tidak terjadi
5. Ada peningkatan pola
eliminasi yang lebih baik
Colon)
1. Pilih pemberian enema
(prosedur pemasukan cairan
kedalam kolon melalui anus)
yang tepat
R/ merangsanng peristaltic
kolon agar dapat defekasi.
2. Jelaskan prosedur pada
pasien dan keluarga
R/ menciptakan lingkungan
saling percaya dan mengurangi
rasa khawatir
3. Monitor efek samping dari
tindakan pengobatan
R/ memonitor untuk
memastikan tidak adanya
komplikasi lanjutan
4. Catat perkembangan baik
maupun buruk
R/ memastikan tidak adanya
komplikasi lanjutan
5. Observasi tanda vital dan
bising usus setiap 2 jam sekali
R/ mengetahui keadaan umum

9 Resiko ganggian NOC
integritaskulit Tujuan:
sehubungan dengan Issue integrity: skin and
kerusakan jaringan paska mucous membrane
pembedahan Kriteria hasil:
A.integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
B.Tidak ada luka / lesi pada
kulit
C.Perfusi jaringan baik
D.Menunjukkan proses
perbaikan kulit
10 Kurang pengetahuan NOC:
sehubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kurang terpapar informasi keperawatan selama ….
tentang proses penyakit pasien menunjukkan
pengetahuan tentang
proses penyakit dengan
kriteria hasil:
a. Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
b. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara benar
pasien sebelum dan sesudah
dilakukan prosedur
6. Observasi pengeluaran feces
per rektal – bentuk, konsistensi,
jumlah
R/ memastikan tidak adanya
komplikasi dan untuk
menetapkan intervensi lanjutan
7. Konsultasikan dengan dokter
rencana pembedahan
R/ jika terjadi komplikasi, dapat
segera di tangani dengan
pembedahan
NIC
Pressure management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit
3. Mobilisasi pasien
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
6. Monitor status nutrisi
NIC :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
6. Sediakan bagi keluarga
 c. Pasien dan keluarga informasi tentang kemajuan
mampu menjelaskan pasien dengan cara yang tepat
kembali apa yang 7. Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan perawat/tim Penanganan
kesehatan lainnya
 d. APLIKASI KASUS SEMU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HISPRUNG DISEASE

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada By. A dengan Hisprung Disease
di Ruang Perinatologi (11) IRNA IV RSU dr. Saiful Anwar Malang

Tanggal MRS : 09 Mei 2017

Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2017

ANAMNESA
I. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS BAYI
Nama : By. A
No.Register : 1175670
Umur : 4 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
Tanggal lahir : 06 Mei 2017
Diagnosa medis : Obstruksi Usus Letak Rendah + Hisprung Disease

IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Kuli Bangunan

IDENTITAS IBU
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Alamat : Ds.Gondanglegi RT 42 RW 04 Gondanglegi Malang
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
II. KELUHAN UTAMA.
Saat MRS : Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, perut
membesar, rewel, muntah saat diberi ASI

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi tidak dapat buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali, dan perut membesar,
muntah saat diberi minum ASI/ SF. Riwayat lahir di Bidan, riwayat perawatan di RSUD kepanjen
dan dirujuk ke RSU dr.SAiful Anwar Malang pada tanggal 09-05-2017. Dan dirawat diruang
perinatology. Tanggal 10 Mei 2017 Bayi dinyatakan menderita hisprung disease.

B. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Bayi tidak bisa BAB, Urine (+), muntah saat diberi asi/ SF. Perut semakin membesar.
Riwayat imunisasi Hb0.

C. RIWAYAT NUTRISI
Hari pertama lahir: ASI ± 5 ml/ 2 jam. Hari ke 2 ASI ± 5 ml/ 2 jam. Hari ke 3 ASI+ SF 7
ml/2 jam. Urine (+). Muntah (+). hari 4, bayi dibawa ke RSUD Kepanjen, bayi dipuasakan, IVFD
CN 10% + CaGluc 10% 3cc + KCl 7,4% 3cc.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak Ada keluraga yang memiliki riwayat penyakit menurun maupun menular.

F. RIWAYAT PRENATAL, NATAL, DAN POST NATAL

RIWAYAT PRENATAL
- Pemeriksaan rutin : ANC ke bidan puskesmas rutin setiap bulan.
- Penyakit yang diderita selama hamil : Pilek
- Keluhan saat hamil : Hanya pada trimester I : Pusing dan mual.
- Imunisasi : Tidak pernah
- Obat / vitamin yang dikonsumsi : Tablet Fe dan Komix
- Riwayat minum jamu : Tidak pernah
- Riwayat dipijat : Tidak pernah
- Masalah : Ketuban Merembes

RIWAYAT NATAL
- Cara Persalinan : Normal/ Spontan
- Tempat : Polindes
- Penolong : Bidan
- Usia gestasi : 37-38 minggu
- Kondisi Ketuban : Warna Jernih
- Letak : Bujur
- BB/PB/LK/LD :3600 gram/55cm/39cm/32cm.

D. RIWAYAT POST NATAL

- Pernafasan : Bayi langsung menangis spontan tanpa alat bantu
- Skor APGAR : 1 menit = 7, 5 menit = 9
- Down skore :
- Trauma Lahir : Tidak ada
- Keterangan lain : Anus +, BAB -, muntah meconium 1x

IV. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Keadaan Umum
- Postur : Normal
- Kesadaran : Compos mentis,
- BB/PB/LK/LD saat ini: 3300 gram/53 cm/ 35 cm/ 32 cm
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,2 C
- RR : 50 x/menit, O2 nasal canul 2 lpm/mnt

b. Kepala dan Rambut

- Kebersihan : Cukup
- Bentuk Kepala : Normal, simetris, wajah grimace
- Keadaan Rambut : Hitam
- Fontanela Anterior : Lunak
- Sutura Sagitalis : Tepat
- Distribusi rambut : Merata
- Caput : Ada

c. Mata
- Kebersihan : Bersih
- Pandangan : Baik, belum terfokus
- Sklera : Tidak Icterus
- Konjungtiva : Anemis
- Pupil : Normal, Reflek cahaya baik, bereaksi bila ada cahaya.
- Gerakan bola mata : Normal, memutar dengan baik
- Sekret : Tidak ada

d. Hidung
- Pernapasan cuping hidung : ada
- Struktur : Normal
- Kelainan lain : Tidak ada
- Sekresi : Tidak ada

e. Telinga
- Kebersihan : Bersih
- Sekresi : Tidak ada
- Struktur : Normal, simetris, sejajar dengan garis mata

f. Mulut dan Tenggorokan

- Kandidiasis : Tidak ada
- Stomatitis : Tidak ada
- Mukosa Bibir : Kering
- Kelainan Bibir dan Rongga Mulut : Tidak ada, sianosis -
- Problem menelan : Tidak ada

g. Leher
- Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
- Arteri Karotis : Teraba berdenyut teratur dan kuat
- Trachea : Berada di garis tengah

h. Dada atau Thorak (Jantung dan Paru)

- Bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Tarikan dinding dada (retraksi)
- Suara pernafasan
- Abnormalitas suara nafas
- Inspeksi
- Perkusi
- Palpasi
- Auskultasi
kuat, regular, gallop -, murmur –
- Kelainan jantung bawaan
: Simetris, barrel chest
: Simetris, tidak ada retraksi
: Normal, tidak terdapat retraksi
: Sonor, tidak ada wheezing dan ronchi
: Tidak ada
: ictus cordis tidak tampak
: pekak
: ict cordis palpable midclavicula line sinistra
: Suara jantung I, suara jantung II ; tunggal,
: Tidak ada
 i. Ekstremitas Atas dan bawah
-Tonus otot : Cukup
-Refleks menggenggam : Baik
Warna : Kuku pucat, ekstremitas pucat.
-Trauma, deformitas : Tidak ada
-Kelainan : Tidak ada

j. Abdomen
- Bentuk : destended abdomen
- Bising Usus : Normal, 5 x/menit
- Benjolan : Tidak ada
- Turgor : > 3 detik
- Hepar, lien : Tidak teraba
- Distensi : Ya, terdapat nyeri tekan.
k. Kelamin dan Anus
- Kebersihan : Bersih
- Keadaan kelamin luar : Normal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan abnormal
- Anus : Normal,
- Kelainan : Tidak ada
l. Integumen
- Warna kulit : Kuning kecoklatan
- Kelembapan : Kering
- Lesi : Tidak ada
- Warna Kuku : Pucat
- Kelainan : Tidak ada

V. REFLEKS PRIMITIF
1. Rooting Refleks (Refleks mencari)
Baik. Bayi merespon ketika pipi dibelai / disentuh bagian pinggir mulutnya dan mencari
sumber rangsangan tersebut.

2. Sucking Refleks (Refleks menghisap)

Bayi merespon ketika disusui ibunya atau diberi susu melalui botol. Namun daya hisap
masih lemah.

3. Palmar grasp (Refleks menggenggam)

Baik. Jarinya menutup saat telapak tangannya disentuh dan menggenggam cukup kuat.

4. Tonic neck (Refleks leher)

Baik. Peningkatan tonus otot pada lengan dan tungkai ketika bayi menoleh ke satu sisi.
5. Refleks Moro / Kejut
Baik. Bayi merespon secara tiba – tiba suara atau gerakan yang mengejutkan baginya.

6. Reflek Babinski
Cukup baik. Gerakan jari-jari mencengkram saat bagian bawah kaki diusap.

VI. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi HB0.
 VII. DATA PENUNJANG

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Tanggal 09 Mei 2017
JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA
PEMERI NORMAL
KSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)15,60 g/dL 11, 4 – 15, 1
Eritrosit (RBC) 4,33 4,0 – 5, 0
Leukosit (WBC) 17,70 103 ML 4,7 – 11, 3
Hematokrit 45,00 % 38 – 42
Trombosit (PLT) 30,6 103 ML 142 – 424
MCV 93,20 fL 80 – 93
MCH 32,30 Pg 27 – 31
MCHC 34,70 g/dL 32 – 36
RDW 16,20 % 11,4 – 14, 5
DDW 19,0 fL 9–3
MPV 12,9 fL 7,2 – 11,1
P – LCR 45,6 % 15,0 – 25, 0
PCT 0,39 % 0,150 – 0,400
Hitung jenis
 Eusinofil 0,2 % 0–4
 Basofil 0,3 % 0 -1
 Neutrofil 0,0 %
Stabil
 Neutrofil 45,8 % 51 – 67
 Limfosit 33,1 % 25 – 33
 Monosit 20,6 % 2-5
 Lain-lain -
Evaluasi Hapusan
Darah
Eritrosit normokrom
Anisositosis
Leukosit Kesan jumlah meningkat
Trombosit Kesan jumlah dan morfologi normal

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA

PEMERI NORMAL
KSAAN
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Bilirubin total 15,39 mg/dL < 1,0
Bilirubin direk 0,82 mg/dL < 0,25
Bilirubin indirek 14,57 mg/dL < 0,75
Albumin 3,37 g/dL 3,5-5,5
 JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA
PEMERI NORMAL
KSAAN
KIMIA KLINIK
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 144 136-145
Kalium( K) 3,65 Mmol/L 3,5-5,0
Klorida (Cl) 110 Mmol/L 98-106

Tgl 12 Mei 2017

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL
PEMERI
KSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB)14,10 g/dL 11,4 - 15,1
Eritrosit (RBC) 4,30 4,0 - 5,0
Leukosit (WBC) 44,35 103 ML 4,7 - 11,3
Hematokrit 40,60 % 38 – 42
Trombosit (PLT) 107 103 ML 142 – 424
MCV 94,40 fL 80 – 93
MCH 32,80 Pg 27 – 31
MCHC 34,70 g/dL 32 – 36
RDW 16,40 % 11,45 – 14,5
DDW - fL 9 – 13
MPV - fL 7,2 – 11,1
P – LCR - % 15,0 – 25,0
PCT - % 0,150 – 0,400
LED -
Hitung jenis
 Eusinofil 0,1 % 0–4
 Basofil 0,3 % 0-1
 Neutrofil 69,0 % 51 – 67
 Limfosit 17,0 % 25 – 33
 Monosit 13,6 % 2–5
 Lain – lain
Retinokulosit
Retinokulosit 0,0155 106/µL
Absolut
Retinokulosit 0,36 % 0,5-2,5
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 3,57 g/dL 3,5-5,5

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Jenis Pemeriksaan : Colon in loop teknik hirchprung
Tanggal :10 mei 2017
BNO
 Preperitoneal fat line D/S : tertutup udara usus
 Kontur hepar normal, kontur lien normal
 Kontur ren D/S tertutup udara usus
 Distribusi udara usus meningkat
 Psoas line D/S tertutup udara usus
 Tulang-tulang normal
Colon in Loop Hirschprung
Kontras yang diencerkan dimasukkan per-rectal melalui kateter dengan balon yang
dikembangkan. Tampak kontras mengisi rectum, sigmoid, colon desenden, colon
transversum.
Kaliber melebar dengan mukosa regular aganglionik segmen panjang ±6 cm
Rectosiogmoid index <1
Kesimpulan :
Sesuai gambaran hirschprung disease dengan segmen aganglionik sepanjang rectosigmoid.

ANALISA DATA
Nama Pasien : By. A
Umur : 4 Hari
No. Registrasi : 11175670

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : - Nyeri akut Distensi Abdomen

DO :
-keadaan umum cukup
-Pasien rewel
-wajah grimace
-Bising usus 5x/menit
- Distensi abdomen (+)
-TTV
Nadi :120x/menit
Suhu :36,20C
RR : 50x/menit
DS : - Infeksi Tidak adekuat
DO : pertahanan tubuh
-Keadaan umum cukup primer ( perubahan
-Demam (-) peristaltic)
-distensi abdomen (+)
-aganglionik sepanjang segmen
rectosigmoid
-Hasil lab leukosit 44,35 103/µL
-TTV
Suhu :36,20C
Nadi :120x/menit
RR :50x/menit
DS : - Pola nafas tidak efektif Penekanan pada
DO : dada karena adanya
-Keadaan umum cukup distensi abdomen,
Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm ketidakseimbangan
Distensi abdomen (+) cairan dan elektrolit
Pernafasan cuping hidung (+)
Kuku, dan ekstremitas pucat (+)
Kulit kering (+), muntah saat diberi
ASI

ANALISA DATA
Nama Pasien : By. A
Umur : 4 Hari
No. Registrasi : 11175670

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS : - Ketidakseimbangan nutrisi Penurunan intake

DO : kurang dari kebutuhan tubuh nutrisi, muntah
- Keadaan umum cukup
Distensi abdomen (+)
Kuku, dan ekstremitas pucat (+)
Kulit kering (+), muntah saat diberi
Status nutrisi
Hari pertama lahir: ASI ± 5 ml/ 2
jam. Hari ke 2 ASI ± 5 ml/ 2 jam.
Hari ke 3 ASI+ SF 7 ml/2 jam.
Muntah (+). hari 4 bayi dipuasakan,
IVFD CN 10% + CaGluc 10% 3cc
+ KCl 7,4% 3cc.

DS : - Perubahan pola Penumpukan feses,

DO : defekasi:konstipasi lemahnya peristaltic
-Keadaan umum cukup usus
-BAB (-), distended abdomen(+)
-aganglionik sepanjang segmen
rectosigmoid
Nadi :120x/menit
Suhu :36,20C
RR : 50x/menit

Nama Pasien : By. A
Umur : 4 hari
No. Registrasi : 11175670
NO. TANGGAL
DITEMUKAN
1 9 Mei 2017
2 9 Mei 2017
3 9 Mei 2017
4 9 Mei 2017
5 9 Mei 2017
PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan Penekanan pada dada
karena adanya distensi abdomen, ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
Infeksi sehubungan dengan Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (
perubahan peristaltic)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan Penurunan intake nutrisi, muntah
Nyeri akut sehubungan dengan distensi abdomen
Perubahan pola defekasi:konstipasi sehubungan dengan
Penumpukan feses, lemahnya peristaltic usus
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. A
Umur : 4 hari
No. Registrasi : 11175670
NO. TANGGAL DITEMUKAN
1 9 Mei 2017
2 9 Mei 2017
3 9 Mei 2017
4 9 Mei 2017
5 9 Mei 2017
DIAGNOSA TANGGAL TTD
KEPERAWATAN TERATASI
Pola nafas tidak efektif
sehubungan dengan Penekanan
pada dada karena adanya
distensi abdomen,
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
Infeksi sehubungan dengan
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer ( perubahan peristaltic)
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
sehubungan dengan Penurunan
intake nutrisi, muntah
Nyeri akut sehubungan dengan
distensi abdomen
Perubahan pola
defekasi:konstipasi sehubungan
dengan Penumpukan feses,
lemahnya peristaltic usus
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. A/ 4 hari
No. Reg : 11175670
NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hari / Tgl DX Ttd
Selasa, 9 Mei Tujuan: 1.posisikan pasien untuk memaksimalkan R/ Meningkatkan pasokan o2 yang masuk di
2017 NOC: ventilasi paru paru
setelah dilakukan tindakakan keperawatan 2.atur intake cairan untuk mengoptimalkan
R/ Keseimbangan cairan dapat menurunkan
selama 1 x 24 jam, pasien menunjukkan keseimbangan cairan
resiko terjadinya asidosis metabolic yang
keefektifan pola nafas
dapat memperburuk keadaan umum
Kriteria hasil: 3.Monitor respirasi dan status O2 R/ Mengetahui perkembangan k/u pasien
a. tidak ada sianosis
R/ Mempertahankan pasokan o2 yang masuk
b. Tidak ada pernafasan cuping hidung
ke paru paru
c. Kuku dan extremitas tidak pucat 4.pertahankan jalan nafas yang paten R/ Mengetahui perkembangan pasien,
R/ Mengetahui perkembangan pasien
d. CRT normal
terhadap terapi yang dilakukan
e. jalan nafas paten 5.monitor vital sign
R/ Untuk menentukan intervensi lebih lanjut.
f. ttv dalam batas normal 6.monitor pola nafas

7.observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. A/ 4 hari
No. Reg : 11175670
NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hari / Tgl DX Ttd
Selasa, 9 Mei NOC NIC
2017 Tujuan: Kontrol infeksi
R/ Untuk menentukan intervensi lebih lanjut
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. monitor tanda dan gejala infeksi R/ Mencegah infeksi nosokomial
R/ mencegah infeksi nosokomial
selama 3x24 jam, infeksi dapat teratasi 2. bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
R/ Mencegah infeksi nosokomial
Kriteria hasil: 3. batasi pengunjung bila perlu
R/ Mencegah infeksi nosokomial
a. klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4. cuci tangan setiap sebelum dan sesuda h
R/ Status nutrisi yang baik meningkatkan
mendiskripsikan penularan penyakit, faktor melakukan tindakan keperawatan
mekanisme pertahanan tubuh
yang mempengaruhi penularan serta 5. gunakan APD R/ Antibiotik digunakan untuk mengatasi
penatalaksanaannya 6. tingkatkan intake nutrisi infeksi yang tejadi.
b. jumlah leukosit dalam batas normal
7. Kolaborasi dengan dokter terhadap
pemberian antibiotik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. A/ 4 hari
No. Reg : 11175670
NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hari / Tgl DX Ttd
Selasa, 9 Mei Tujuan : 1. Kaji riwayat jumlah makanan/ masukan R/ member informasi tentang kebutuhan
2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x nutrisi yang biasa dimakan dan kebiasaan pemasukan/ difisiensi
24 jam resiko kekurangan cairan dapat makan
R/ sebagai indicator langsung dalam
2. Timbang berat badan. Bandingkan perubahan
diatasi
mengkaji perubahan status nutrisi
status cairan, riwayat berat badan, ukuran
NOC :
kulit trisep R/ untuk mempertahankan masukan nutrisi
Fluid balance
3. Anjurkan ibu untuk tetap memberikan asi
pada pasien
Kriteria Hasil :
rutin R/ untuk menambah masukan nutrisi yang
1. Keseimbangan intake dan out put 24 jam 4. Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
baik bagi klien
2. Berat badan stabil menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
R/ mengkaji pasokan nutrisi adekuat
3. Mata tidak cekung dibutuhkan
R/ mengkaji adanya pengeluaran output
5. Monitor turgor kulit
4. Membran mukosa lembab
6. Monitor mual dan muntah berlebih
5. Kelembaban kulit normal baik, R/ mengkaji pemasokan nutrisi yang adekuat
8. Monitor intake nutrisi R/ observasi adanya penurunan
membrane mukosa lembab
9.Monitor pertumbuhan dan perkembangan anak
perkembangan anak karena pasokan nutrisi
tak adekuat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. A/ 4 hari
No. Reg : 11175670
NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hari / Tgl DX Ttd
Selasa, 9 Mei Tujuan: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara R/observasi untuk membantu menemukan
2017 NOC komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, intervensi lanjutan yang tepat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
R/observasi untuk membantu menemukan
24 jam, diharapkan nyei dapat terkontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari
intervensi lanjutan yang tepat
Kriteria hasil: ketidaknyamanan
R/ partisipasi dalam intervensi dapat
Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
membangun rasa percaya keluarga pasien
kriteria tenang, tidak menangis, tidak dan menemukan dukungan
dengan tim medis, mengurangi rasa cemas
mengalami gangguan pola tidur.
keluarga pasien dan membantu keluarga
mengerti dengan keadaan pasien

R/ menurunkan rangsangan stress pada

4. Kontrol lingkungan yang dapat
rasa nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
R/ untuk menentukan intervensi yang tepat
5. Kaji tipe dan sumber nyeri
R/ menurunkan rangsangan stress pada rasa
6. Tingkatkan istirahat
nyeri

R/ mengurangi rasa cemas keluarga pasien

7. Berikan informasi tentang nyeri seperti dan membantu keluarga mengerti dengan
penyebab nyeri kepada keluarga pasien, keadaan pasien
berapa lama nyeri akan berkurang dan
R/ mengetahui keadaan umum pasien
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
8. Monitor vital sign
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : By. A/ 4 hari
No. Reg : 11175670
NO Rencana Perawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Hari / Tgl DX Ttd
Selasa, 9 Mei Tujuan : Bowel Irigation (pembersihan Colon)
R/ merangsanng peristaltic kolon agar
2017 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 1. Pilih pemberian enema (prosedur
dapat defekasi.
24 jam konstipasi berangsur teratasi pemasukan cairan kedalam kolon melalui
NOC : anus) yang tepat R/ menciptakan lingkungan saling
2. Jelaskan prosedur pada pasien dan
Bowel Elimination percaya dan mengurangi rasa khawatir
keluarga R/ memonitor untuk memastikan tidak
3. Monitor efek samping dari tindakan
adanya komplikasi lanjutan
Kriteria Hasil :
pengobatan R/ memastikan tidak adanya komplikasi
1. Pola eliminasi dalam batas normal 4. Catat perkembangan baik maupun buruk
lanjutan
2. Warna feses dalam batas normal R/ mengetahui keadaan umum pasien
5. Observasi tanda vital dan bising usus
3. Bau feses tidak menyengat sebelum dan sesudah dilakukan prosedur
setiap 2 jam sekali
4. Konstipasi tidak terjadi
R/ memastikan tidak adanya komplikasi
7. Observasi pengeluaran feces per rektal –
5. Ada peningkatan pola eliminasi yang
dan untuk menetapkan intervensi lanjutan
bentuk, konsistensi, jumlah
lebih baik R/ jika terjadi komplikasi, dapat segera di
8. Konsultasikan dengan dokter rencana
tangani dengan pembedahan
pembedahan