LAPORAN KEHILANGAN

(KARPEG/KARIS/KARSU)

............., ....................

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Negara
di
Jakarta

1. Yang bertanda tangan di bawah ini ;

a. Nama : …………………………………………………………….
b. NIP : …………………………………………………………….
c. Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………………………………….
d. Jabatan/Pekerjaan : …………………………………………………………….
e. Satuan Organisasi : …………………………………………………………….

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan

Kartu Pegawai/Kartu Istri/Kartu Suami
No…………………………………..tanggal,................

2. Terlampir kami sampaikan surat tanda lapor kehilangan dari Kepolisian

No……................................tanggal,……………..

3. Sehubungan dengan itu, saya mengharapkan agar dapat

menyelesaikan pengganti Kartu Pegawai/Kartu Istri/Kartu Suami saya
yang hilang dan segala resiko yang timbul sebagai akibat kehilangan
kartu tersebut akan saya pikul.

4. Atas perhatian Bapak/Ibu terlebih dahulu saya mengucapkan terima

kasih.

Mengetahui Hormat Saya

(Atasan langsung) (Yang kehilangan)

Nama………………….. Nama…………………..
NIP…………………….. NIP……………………..