SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : JEFNIL

Pekerjaan : RUMAH SAKIT SWASTA

KTP : 1403092503620003

Telepon : 085278809958

Alamat : Jl.NILA GG PERJUANGAN 1, DESA TAMBUSAI BATANG

DUI, DURI, RIAU

Orang Tua / Wali dari,

Nama Lengkap : AHMAD DENNIL ZAINUDDIN

Program Studi : TEKNIK GEOLOGI INSITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bukti fisik di dalam dokumen atau berkas yang saya lampirkan untuk keperluan verifikasi berkas
Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Insitut Teknologi Sumatera (ITERA) benar adanya. Jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik yang saya lampirkan tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi dengan membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditentukan.
2. Tidak akan meminta penangguhan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan oleh Institut
Teknologi Sumatera.
3. Tidak akan menuntut dan meminta pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah
dibayarkan apabila di kemudian hari mengundurkan diri dari Institut Teknologi Sumatera dengan
alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana semestinya.

DURI, 15 Juli 2019

Orang Tua / Wali

(Materai Rp6.000)

JEFNIL