Lampiran : 1 (Satu ) Berkas Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Ijin Mengikuti Test PPDGS Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kutai Timur

di-

Sangatta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Amalia Fauqiah Azhari

NIP : 19860430 2011 01 2007

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tgkt I/ III b

Jabatan : Staf Dokter Gigi

Unit Kerja : Puskesmas Muara Wahau I

Pendidikan terakhir : S1 Profesi kedokteran gigi

Bersama ini mengajukan permohonan untuk ijin belajar melanjutkan pendidikan Program
Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/ PPDGS melalui jalur mandiri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80% yang di legalisir

2. Fotocopy SK 100% yang di legalisir
3. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
4. Fotocopy Transkrip nilai yang dilegalisir
5. Rekomendasi dari Pimpinan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

drg. Amalia Fauqiah Azhari

NIP. 19860430 201101 2 007

Lampiran : 1 (Satu ) Berkas Kepada Yth:

Perihal : Permohonan Ijin Mengikuti Test PPDGS Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kutai Timur

di-

Sangatta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Amalia Fauqiah Azhari

NIP : 19860430 2011 01 2007

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tgkt I/ III b

Jabatan : Staf Dokter Gigi

Unit Kerja : Puskesmas Muara Wahau I

Pendidikan terakhir : S1 Profesi kedokteran gigi

Bersama ini mengajukan permohonan untuk ijin belajar melanjutkan pendidikan Program
Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/ PPDGS melalui jalur bppsdmk-depkes.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK 80% yang di legalisir

2. Fotocopy SK 100% yang di legalisir
3. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
4. Fotocopy Transkrip nilai yang dilegalisir
5. Rekomendasi dari Pimpinan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

drg. Amalia Fauqiah Azhari

NIP. 19860430 201101 2 007