Nomor : 445.

/VII/RSUD/2018 Sibuhuan, 24 Juli 2018

Lamp : 1 (satu) Berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Verifikasi Ijazah Dekan Fakultas Farmasi dan
Kesehatan Umum Institut Kesehatan
HELVETIA
di-
Tempat

Berdasarkan keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor : HK.02.04/1/2790/X/11 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit yang mencantumkan Kualifikasi Pendidikan Staf dan dengan adanya
kelengkapan persyaratan Administrasi yang harus dipenuhi maka,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRWANSYAH PUTRA

NIP : 19801030 201001 1 008
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan
Kabupaten Padang Lawas

Dengan ini memohon kepada Ketua Dekan Fakultas Farmasi dan Kesehatan Umum Institut Kesehatan
HELVETIA Medan untuk dapat memberikan keterangan tentang Verifikasi Ijazah atas nama staf Rumah
Sakit Umum Daerah Sibuhuan, atas saudari :

Nama : MAYA ANNISA LUBIS

Tempat,Tanggal Lahir : Janjilobi, 21 Januari 1996
Nomor Seri Ijazah : 1236/542 /D3/FAR/2017
Tanggal Ijazah : 28 Oktober 2017
NamaPerguruan Tinggi : Institut Kesehatan HELVETIA
Alamat : Jln. Kapten Sumarsono no.107.Helvetia. Medan

Demikianlah kami sampaikan permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

a/n Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan

Kepala Sub Bagian Umum
Kabupaten Padang Lawas

IRWANSYAH PUTRA
NIP. 19801030 201001 1 008