Buku Panduan BLM

DAFTAR ISI
Kata Pengantar.......................................................................................................i
Sambutan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya................................ii
Sambutan Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa.................................................iii
DAFTAR ISI.............................................................................................1
PENDAHULUAN........................................................................................6
A. Latar Belakang...................................................................................6
B. Maksud dan Tujuan............................................................................6
C. Sasaran.............................................................................................7
D. Landasan Hukum................................................................................7
E. Ruang Lingkup...................................................................................8
BAB II....................................................................................................9
ORGANISASI KEMAHASISWAAN.................................................................9
A. Fungsi Organisasi Kemahasiswaan........................................................9
B. Tujuan Organisasi Kemahasiswaaan......................................................9
C. Nama dan Jenjang Organisasi Kemahasiswaan.......................................9
D. Bentuk dan Struktur Organisasi Kemahasiswaan...................................10
E. Kepengurusan..................................................................................12
1.Badan Legislatif Mahasiswa (BLM).........................................................12
2.Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM).........................................................19
4.Himpunan Mahasiswa Program Studi (HIMA Prodi)...................................27
1
BUKU PANDUAN ORGANISASI MAHASISWA POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA 2018
F. Regenerasi Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya..........................................................................................33
1. Pengertian Regenerasi Organisasi.......................................................33
2. Mekanisme Regenerasi Organisasi.......................................................34
3. Prosesi pelantikan Organisasi Kemahasiswaan......................................38
G. Kode Etik Organisasi dan Kegiatan Kemahasiswaan...............................40
H. Materi Penilaian Kegiatan kemahasiswaan (SKK)...................................41
I. Mekanisme Penialaian SKK.................................................................42
J. Transkrip kegiatan kemahasiswaan.....................................................43
K. Bobot Penilaian SKPI.........................................................................44
BAB III.................................................................................................45
KEUANGAN DAN KESEKRETARIATAN ORGANISASI.....................................45
A. Keuangan Organisasi Mahasiswa.........................................................45
1. Penganggaran Kegiatan Organisasi.....................................................45
B. Kesekretariatan Organisasi Mahasiswa.................................................52
1. Mekanisme Surat masuk......................................................................52
2. Mekanisme Surat Keluar......................................................................52
TATA NASKAH KERJA ORGANISASI MAHASISWA........................................54
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA...................................54
A. Asas Tata Naskah............................................................................54
B. Pengetikan.......................................................................................55
1. Ukuran dan Jenis Kertas....................................................................55
2. Bentuk Huruf (Fonts)........................................................................55
2
3. Ruang Tepi (Margin).........................................................................55
4. Pembubuhan Paraf...........................................................................56
5. Warna Tinta.....................................................................................57
6. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung....................................57
7. Tembusan.......................................................................................59
8. Lampiran.........................................................................................59
9. Penandatanganan.............................................................................59
10.Penulisan Nama Institusi Pendidikan.....................................................61
C. Tata Aturan Pencantuman Logo..........................................................62
1. Untuk Dicantumkan di dalam Kop Surat...............................................62
BAB V...................................................................................................64
KETENTUAN MENGENAI RENCANA PROGRAM KERJA, PROPOSAL KEGIATAN,

DAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN.................................................64
A. Prinsip.............................................................................................64
B. Prosedur..........................................................................................64
C. Rencana Program Kerja (RPK)............................................................65
D. Proposal Kegiatan.............................................................................67
E. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)...................................................72
BAB VI..................................................................................................78
SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN RENCANA PROGRAM KERJA (RPK),

DAN PROPOSAL KEGIATAN ORGANISASI MAHASISWA...............................78
A. Sistematika Penulisan RPK.................................................................78
1. Bagian awal.....................................................................................78
2. Bagian isi........................................................................................78
3
3. Bagian akhir....................................................................................78
4. Contoh Penulisan RPK HIMA..............................................................79
B. Sistematika Penulisan Proposal Kegiatan..............................................84
1. Bagian awal.....................................................................................84
2. Bagian isi........................................................................................84
3. Bagian akhir....................................................................................84
C. Petunjuk Penulisan...........................................................................85
1. Bagian awal.....................................................................................85
2. Bagian Isi........................................................................................88
3. Lampiran - Lampiran.........................................................................97
BAB VII...............................................................................................106
SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN PERTANGGUNG

JAWABAN ORGANISASI MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
TASIKMALAYA.....................................................................................106
A. Sistematika Penulisan LPJ................................................................106
1. Bagian awal...................................................................................106
2. Bagian isi.......................................................................................106
3. Bagian Akhir..................................................................................107
B. Petunjuk Penulisan..........................................................................107
1. Bagian awal...................................................................................107
2. Bagian isi.......................................................................................113
3. Bagian Akhir..................................................................................123
BAB VIII.............................................................................................129
PETUNJUK PEMBUATAN SURAT DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN.........129
A. Surat Undangan.............................................................................129
4
B. Surat Pemberitahuan Kegiatan.........................................................132
C. Surat Peminjaman..........................................................................133
D. Surat Permohonan..........................................................................134
E. Surat Kuasa...................................................................................135
F. Surat Edaran..................................................................................137
G. Berita Acara.....................................................................................139
H. Surat Pengantar.............................................................................144
I. Pengumuman.................................................................................147
J. Sertifikat........................................................................................150
K. Format Amplop...............................................................................150
LEMBAR PENGESAHAN
BERITA ACARA
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Seiring dengan perubahan kebijakan atau peraturan perundang-undangan yang

berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dan dalam upaya
pengembangan serta peningkatan kinerja institusi yaitu pencapaian visi misi,
mempertahankan pencapaian sertifikat ISO 9001: 2008, peningkatan akreditasi
BAN/LAM PT Kesehatan, dan pengembangan program studi maka berimplikasi
pada pengelolaan dalam penyelenggaraan pendidikan dan pendayagunaan tenaga,
fasilitas, sarana dan unsur-unsur yang terlibat didalamnya, termasuk didalamnya
pengelolaan bidang kemahasiswaan.
Adanya perubahan tersebut maka menuntut adanya suatu pedoman dalam
penataan layanan kemahasiswaan agar pengelola kemahasiswaan ditingkat
Politeknik Kesehatan, Jurusan dan Program studi mempunyai visi-misi dan persepsi
yang sama dalam mengelola kegiatan kemahasiswaan.
Pedoman ini diharapkan agar para Pembina kemahasiswaan di lingkungan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dapat lebih efektif dan terarah dalam
menjalankan tugasnya, sekaligus dapat meningkatkan kinerja pembinaannya.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Buku Panduan Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan
bagi para pejabat organisasi mahasiswa di lingkungan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya dalam pengelolaan persuratan, keanggotaan, maupun
sistem kerja lainnya.
2. Tujuan
Buku Panduan Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya bertujuan untuk :
a. Memberikan arah/acuan dalam pengelolaan kegiatan kemahasiswaan baik
di tingkat Politeknik Kesehatan maupun di Jurusan dan Program Studi.
b. Menghindari kesenjangan informasi dan pelaksanaan pembinaan organisasi
6
kemahasiswaan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya sehingga
dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
c. Menyamakan persepsi dalam pembinaan organisasi kemahasiswaan.
C. Sasaran
1. Tercapainya keselarasan dan kesatuan pemahaman terhadap sistem kerja serta

tujuan, pokok, dan fungsi setiap Organisasi Mahasiswa dalam penyelenggaraan
setiap agenda maupun program kerja di lingkungan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya.
2. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah organisasi di lingkungan Politeknik Kesehatan
3. Terciptanya suatu tatanan hubungan sistem kerja setiap Organisasi Mahasiswa
di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya yang teratur, efektif
dan efisien.
4. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum.
5. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
6. Tercapainya penyelenggraan tata naskah yang efektif dan efisien.
D. Landasan Hukum
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017

2. Keputusan Menteri Pendidikan Republik Indonesia Nomor 155 /U/1998
3. UU No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
4. Kep. Menkes No. HK.00.06.3.10471A tanggal 14 Februari 1997 tentang
Pedoman Administrasi Penyelenggaraan DIII Kesehatan.
5. Depkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI No :
298/MENKES-KESOS/SK/IV/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Politeknik
Kesehatan.
6. Sekretariat Negara RI. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 60
Tahun 1999 tentang Pendidikan Tinggi.
7. Badan PPSDM Kesehatan Depkes RI, 2004. Pedoman Penyelenggaraan
Pendidikan Politeknik Kesehatan.
8. SK Mendikbud RI No. 355/E/O/2012 tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina
Penyelenggaraan Program Studi pada Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya.
7
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Buku Panduan Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan

Kemenkes Tasikmalaya meliputi : Tentang Gambaran Umum Organisasi
kemahasiswaan di lingkungan kampus, Keuangan/Pendanaan Organisasi
Kemahasiswaan, Keanggotaan dan Kepanitiaan Organisasi Kemahasiswaan,
Sistem Kerja Masing-Masing Organisasi Mahasiswa, Tata Naskah Kesekretariatan
yang meliputi pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan
prosedur penyusunan termasuk penggunaan lambang Institusi Pendidikan, logo,
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah berupa Rencana
Programa Kerja, Proposal Kegiatan, Laporan Pertanggungjawaban dsb, maka
oleh karena itu ada juga penjelasan ketentuan umum yang perlu di perhatikan
dalam pembuatan naskah.
8
BAB II
ORGANISASI KEMAHASISWAAN
A. Fungsi Organisasi Kemahasiswaan
Organisasi kemahasiswaan merupakan sarana dan prasarana pengembangan

diri mahasiswa untuk meningkatkan kesetiakawanan, intelegensi, dan integritas
serta untuk mencapai tujuan pendidikan. Organisasi kemahasiswaan
diselenggaraakan berdasarkan prinsip dari, oleh, dan untuk mahasiswa dengan
memberikan peranan dan keleluasaan lebih besar kepada mahasiswa.
B. Tujuan Organisasi Kemahasiswaaan

Organisasi Kemahasiswaan bertujuan untuk menampung, menyalurkan dan
mengarahkan kegiatan-kegiatan mahasiswa sehingga menjadi mahasiswa yang:
1. Mempunyai jiwa kepemimpinan (leadership) dalam hal penggunaan,
penerapan dan pengalihan IPTEK
2. Mampu meningkatkan Keutuhan Nasional dan Wawasan Nasional
3. Mampu mengembangan jati diri sehingga menjadi :
a. Berakhlak, bermoral tinggi dan bertanggung jawab
b. Berkepribadian, punya rasa kebangsaan dan cinta tanah air
c. Pengembangan jiwa kritis dan inovatif
d. Pengembangan jiwa kewirausahaan (entrepreneurship) dan kemandirian
4. Mampu berkomunikasi dan berkompetisi di era global dan pasar bebas
5. Mampu menjadi motivator dan dinamisator dalam meningkatkan kesejahteraan
masyarakat.
C. Nama dan Jenjang Organisasi Kemahasiswaan
1. Tingkat Politeknik
a. Badan Legislatif Mahasiswa (BLM) Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
b. Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM) Politeknik Kesehatan kemenkes
Tasikmalaya
2. Tingkat Jurusan
a. Himpunan Mahasiswa Jurusan (HIMA Jurusan)
3. Tingkat Program Studi
a. Himpungan Mahasiswa Program Studi (HIMA Prodi)
9
D. Bentuk dan Struktur Organisasi Kemahasiswaan
1. Struktur organisasi kemahasiswaan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Tasikmalaya terdiri dari struktur organisasi kelembagaan kemahasiswaan di
tingkat Politeknik dan struktur organisasi kelembagaan kemahasiswaan di
tingkat Jurusan & Program studi.
2. Struktur dan kelengkapan organisasi kemahasiswaan Politeknik di masing-
masing Jurusan ditentukan berdasarkan kesepakatan mahasiswa sesuai dengan
kebutuhan dan tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
3. Keberadaan organisasi kemahasiswaan disetiap jenjang di sahkan dengan Surat
Keputusan Direktur
4. Kepengurusan organisasi kemahasiswaan bertanggung jawab kepada Direktur
melalui organisasi BLM
5. Kedudukan organisasi kemahasiswaan berada dibawah pembinaan dan
bimbingan Direktur serta dalam pelaksanaan sehari-harinya dibina Pudir III (di
tingkat Politeknik) dan Pelaksana Teknis Administrasi Kemahasiswaan (PTAK) di
Tingkat Jurusan.
6. Masa bakti kepengurusan selama satu periode.
BAGIAN TATA HUBUNGAN KERJA ORGANISASI KEMAHASISWAAN
DIREKTUR
PUDIR III KETUA JURUSAN

Kasubag ADAK
KETUA PRODI
Ka. Ur. Kemahasiswaan Pengadministrasi
Kemahasiswaan
Badan Legislatif
Mahasiswa HIMA HIMA
10
P 2018
J KEMENKES TASIKMALAYA
BUKU PANDUAN ORGANISASI MAHASISWA POLTEKNIK KESEHATAN
Badan Eksekutif
Mahasiswa
UKM
Keterangan :
Garis Pertanggungjawaban
Garis Koordinasi
11
E. Kepengurusan
1. Badan Legislatif Mahasiswa (BLM)
Merupakan suatu badan perwakilan yang merepresentasikan seluruh
mahasiswa di tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya. Dengan
susunan organisasi sebagai berikut :
Penasehat : Direktur Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya
Pembina wilayah Tasikmalaya : Pudir III Politeknik Kesehatan
Pembina wilayah Cirebon : Koordinator wilayah Politeknik
Kesehatan Kemekes Tasikmalaya
Ketua Umum : (Terpilih)
Ketua I : (Terpilih)
Sekretaris Umum : (Terpilih)
Sekretaris I : (Terpilih)
Sekretaris II : (Terpilih)
Bendahara Umum : (Terpilih)
Bendahara I : (Terpilih)
Bendahara II : (Terpilih)
Komisi-Komisi :
a. Komisi I (Peraturan Organisasi)
Adalah komisi yang berwenang dalam membina dan mengawasi AD-ART,
GBPK, serta peraturan dan landasan hukum pada setiap pelaksanaan
program kerja BEM dan HIMA.
b. Komisi II (Pengembangan Organisasi)
Adalah komisi yang berwenang dalam membina dan mengawasi
pelaksanaan dan pengembangan organisasi baik internal maupn eksternal
kampus yang dilaksanakan oleh BEM dan HIMA dalam Kementrian dan
Bidang.
c. Komisi III (Anggaran Organisasi)
Adalah komisi yang berwenang dalam membina dan mengawasi
pelaksanaan anggaran dan pengembangan admnistrasi baik internal
maupun eksternal kampus yang di laksanakan oleh BLM, BEM dan HIMA.
d. Komisi IV (Wadah Aspirasi dan Penatalaksanaan Organisasi)

Adalah komisi yang berwenang dalam mengatur dan merencanakan setiap
kegiatan BLM, BEM, dan HIMA baik secara internal maupun eksternal dan
menjadi wadah aspirasi bagi seluruh mahasiswa Politeknik Kesehatan
12
BAGAN ORGANISASI BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
KETUA UMUM
SEKRETARIS
BENDAHARA KETUA I
UMUM
UMUM
BENDAHARA I BENDAHARA II
SEKERTARIS I SEKERTARIS II
Tugas dan Wewenang Badan Legislatif Mahasiswa (BLM)

1. BLM KOMISI III
KOMISI I Politeknik Kesehatan
KOMISI IIKemenkes Tasikmalaya sebagai Organisasi Legislatif
KOMISI IV
PERATURAN PENGEMBANGAN ANGGARAN
tertinggi di Politeknik Kesehatan
ORGANISASI
Kemenkes Tasikmalaya bertugas PENATALAKSANAAN
sebagai tempat
ORGANISASI
ORGANISASI
menampung dan mengelola aspirasi dari mahasiswa Politeknik Kesehatan
ANGGOTA ANGGOTA
Kemenkes Tasikmalaya ANGGOTA ANGGOTA
2. Merancang dan menetapkan Garis-Garis Besar Program Kerja (GBPK) dan AD/ART
yang akan ditetapkan di forum Sidang Umum / Sidang Pleno Mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
3. BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya berkewajiban menjunjung tinggi
AD/ART
4. BLM mengesahkan kepengurusan BEM, HIMA Jurusan, dan HIMA Prodi serta UKM.
5. Melakukan pengawasan terhadap BEM, HIMA Jurusan, UKM Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya dan meminta pertanggungjawaban Badan Eksekutif
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dan Himpunan Mahasiswa
Jurusan serta Unit Kegiatan Mahasiswa
6. Melakukan pengawasan dan meminta pertanggungjawaban BEM, HIMA Jurusan,
HIMA Prodi, UKM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya bila sewaktu-waktu
diperlukan dan di akhir kepengurusan
7. Apabila BEM, HIMA Jurusan, HIMA Prodi dan UKM dalam melaksanakan tugas
menyimpang dari GBPK maka Badan Legislatif Mahasiswa berwenang
mengeluarkan memorandum I dengan batas waktu 14x24 jam. Apabila sampai
batas waktu tersebut BEM, HIMA Jurusan, HIMA Prodi dan UKM tidak dapat
memperbaiki kesalahan maka dikeluarkan memorandum II dengan batas waktu
maksimal 7x24 jam. Apabila sampai batas tersebut tidak dapat memperbaikinya
13
maka BLM berhak untuk menyelenggarakan Sidang Istimewa (SI) untuk meminta
pertanggungjawaban terakhir BEM, HIMA Jurusan, HIMA Prodi atau UKM.
8. Apabila Ketua BEM, Ketua HIMA Jurusan, HIMA Prodi atau UKM berhenti ditengah
masa jabatannya, maka BLM memiliki wewenang untuk mengangkat pejabat
sementara sampai terpilihnya Ketua BEM, Ketua HIMA Jurusan, HIMA Prodi atau
Ketua UKM dengan mempertimbangkan usulan dari pengurus BEM, HIMA Jurusan,
HIMA Prodi atau UKM.
9. BLM memiliki wewenang untuk membuat ketetapan dan peraturan yang
diperlukan untuk dapat melaksanakan asas, landasan dan tujuan mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
10. BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya berwenang memberikan
mandat untuk melaksanakan sidang pleno mahasiswa Politeknik Kesehatan
11. BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya bertugas membentuk Komisi
Pemilu Raya (KPR) untuk menyiapkan dan melaksanakan rangkaian kegiatan
pemilu mulai dari penentuan kandidat, kampanye, pemilu dan pelantikan pengurus
BLM, BEM, HIMA Jurusan, HIMA Prodi.
12. BLM bertugas melaksanakan rapat kerja/koordinasi BLM, BEM dan HIMA secara
periodik sesuai aturan yang telah disepakati.
13. BLM bertugas mengkaji laporan pertanggungjawaban BEM, HIMA Jurusan, HIMA
Prodi dan sekaligus memberikan umpan balik
Keanggotaan BLM :
1. Pemilihan anggota BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dilakukan
dengan Pemilu pada tingkat distrik (melalui HIMA Jurusan) dengan
penyelenggaraan oleh Komisi Pemilu Raya (KPR) pusat dan atau panitia distrik
(HIMA Jurusan ) masing-masing dengan peraturan Pemilu yang ditetapkan oleh
KPR
2. Anggota BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya merupakan wakil-wakil
mahasiswa yang dipilih di distrik (Jurusan) masing-masing dengan peraturan
Pemilu yang ditetapkan oleh KPR
3. Masa jabatan anggota BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya adalah
satu periode.
4. Syarat-syarat anggota BLM ditetapkan oleh KPR
5. Hak dan kewajiban anggota BLM :
a. Setiap anggota BLM memiliki hak untuk berbicara.
14
b. Setiap anggota BLM mempunyai hak memilih dan dipilih.
c. Setiap anggota BLM memiliki hak membela diri dan mendapat perlindungan
organisasi.
d. Setiap anggota BLM mempunyai hak untuk mendapatkan kesejahteraan.
e. Setiap anggota BLM wajib menaati dan menjalankan Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga, peraturan-peraturan dan disiplin organisasi dengan
penuh tanggung jawab.
f. Setiap anggota BLM wajib menjunjung tinggi nama dan kehormatan organisasi.
g. Setiap anggota BLM wajib berperan aktif dalam melaksanakan program-
program organisasi.
Keanggotaan BLM hilang apabila :

1. Tidak menjadi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
2. Mengundurkan diri dengan melalui mekanisme dan persyaratan yang ditentukan
BLM
3. Terbukti melakukan kecurangan saat proses pemilihan
4. Terkena sanksi sesuai tata tertib BLM
5. Cuti Akademis
6. Meninggal dunia
Pimpinan BLM :
1. Ketua BLM diangkat dari dan oleh anggota BLM, BEM dan perwakilan HIMA
2. dengan mekanisme yang telah ditetapkan dalam forum internal BLM dan disahkan
dalam sidang pleno mahasiswa.
3. Ketua BLM tidak berhak untuk mengeluarkan keputusan dan mengatasnamakan
mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, kecuali hasil keputusan
sidang.
4. Apabila ketua BLM tidak melaksanakan tugasnya atau melakukan sesuatu melebihi
haknya dapat diminta pertanggungjawaban sekurang-kurangnya diusulkan oleh
+ 1 anggota BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya di sidang intern

BLM.
Macam-macam Sidang BLM

1. Sidang Istimewa
a. SI merupakan sidang khusus yang meminta pertanggungjawaban BEM, HIMA
Jurusan, HIMA Prodi atau UKM apabila melakukan penyimpangan dari AD/ART
15
dan atau GBPK setelah adanya memorandum dan atau hal-hal yang dianggap
istimewa.
b. BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya bersidang sewaktu-waktu
atas usul sekurang-kurangnya + 1 anggota BLM.

c. SI dianggap sah apabila dihadiri minimal + 1 anggota BLM dan ketua
BEM, HIMA Jurusan dan UKM

2. Sidang Komisi
a. Sidang komisi adalah sidang yang diselenggarakan untuk membahas segala
sesuatu yang berkaitan dengan tugas dan wewenang masing-masing komisi
b. Sidang Komisi dianggap sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya anggota
tiap-tiap komisi
c. Keputusan sidang komisi dianggap sah apabila disetujui sekurang-kurangnya
+ 1 dari anggota yang hadir

3. Sidang Pleno
a. Sidang Pleno adalah sidang yang diselenggarakan 1 tahun sekali untuk
mengesahkan hasil keputusan sidang komisi dan memutuskan masalah-
masalah yang berkaitan dengan BEM, HIMA Jurusan dan UKM yang tidak
dapat diselesaikan oleh masing-masing ormawa, dan pemilihan anggota BLM
b. Sidang Pleno dianggap sah apabila dihadiri anggota siding
c. Keputusan Sidang Pleno dianggap sah disepakati minimal jumlah peserta
sidang + 1 peserta yang hadir

4. Sidang pertanggungjawaban
Merupakan sidang yang meminta laporan pertanggungjawaban BEM/HIMA Jurusan
5. Sidang Umum
Merupakan sidang forum tertinggi dalam ormawa yang berwenang menetapkan
GBPK, AD dan ART.
16
2. Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
Merupakan badan penyelenggara kegiatan mahasiswa yang dimandatkan oleh
mahasiswa melalui Pemilu Raya (PEMIRA) Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, dengan susunan organisasi sebagai berikut :
Penasehat : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
Pembina : Pudir III Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya dan/atau Koordinator wilayah
Politeknik Kesehatan Tasikmalaya.
Presiden Mahasiswa : (Terpilih)
Wakil Ketua : (Terpilih)
Sekretaris Jendral 1 : (Terpilih)
Sekertaris Jendral 2 : (Terpilih)
Bendahara Umum : (Terpilih)
Bendahara 1 : (Terpilih)
Bendahara 2 : (Terpilih)
Kementerian : (Terpilih)
 Pendidikan
 Kesejahteraan Mahasiswa
 Minat dan bakat
 Keagamaan
 Luar Negeri
 Pengabdian Masyarakat
 Komunikasi dan Informasi
17
STRUKTUR ORGANISASI BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PRESMA
WAKIL PRESMA
SEKRETARIS I
BENDAHARA UMUM
SEKRETARIS II
BENDAHARA I BENDAHARA II
KEMENTRIAN KEMENTRIAN KEMENTRIAN KEMENTRIAN KEMENTRIAN

PENDIDIKAN MINAT DAN KESEJAHTERAAN PENGABDIAN AGAMA
BAKAT MAHASISWA MASYARAKAT
KEMENTIRAN KEMENTRIAN
LUAR NEGERI KOMINFO
18
Tugas dan Kewajiban BEM
1. Melaksanakan amanat mahasiswa yang dimandatkan BLM
2. Melaksanakan dan menjunjung tinggi AD/ART
3. Melaksanakan segala ketetapan BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
4. Melaksanakan Garis-Garis Besar Haluan Organisasi (GBHO) kemahasiswaan
5. Membuat keputusan – keputusan yang dianggap perlu dalam pelaksanaan GBHO
kemahasiswaan
6. Mewakili mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya baik kedalam
maupun keluar
7. Mengutamakan aspirasi mahasiswa dalam membuat rancangan kerja organisasi
8. Melaporkan rencana kerja organisasi kepada BLM
9. Berhak memberikan usulan, saran, pendapat, aspirasi kepada pihak Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
10. Melaksanakan rapat kerja ditingkat BEM, rapat koordinatif dengan pengurus HIMA
Jurusan dan BLM di tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
11. Membuat laporan pertanggungjawaban terhadap pelaksanaan mandat BLM dan
disampaikan dalam sidang pleno BLM, BEM
12. BEM adalah lembaga koordinatif dengan HIMA Jurusan dan UKM pusat.
Keanggotaan
Seluruh mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya yang melalui
mekanisme penerimaan mahasiswa baru.
Pembentukan
1. Presiden Mahasiswa dipilih oleh mahasiswa melalui system pemilu raya.
2. Tata tertib dan cara pemilihan diatur oleh KPR.
3. Pengesahan Presiden Mahasiswa dilakukan oleh BLM.
4. Mekanisme pembentukkan Kabinet/pengurus dengan formatur tunggal.
5. Pengesahan Kabinet/pengurus BEM dilakukan oleh Presiden Mahasiswa.
6. Presiden Mahasiswa tidak diperkenankan merangkap jabatan pengurus harian
organisasi intern kampus dan diperkenankan merangkap jabatan pengurus harian
ekstern kampus
Ketua BEM
1. Masa jabatan Presiden Mahasiswa adalah 1 periode (1 tahun) dan sesudahnya
dapat dipilih kembali sebanyak-banyaknya 2 periode.
2. Presiden Mahasiswa dinyatakan berhalangan tetap bila :
19
a. Tidak lagi menjadi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
b. Mengundurkan diri dengan persetujuan BLM melalui Sidang Istimewa (I)
c. Diberhentikan oleh BLM melalui Sidang Istimewa (SI)
d. Cuti akademik
e. Meninggal dunia.
Ketentuan
1. BEM memiliki hubungan koordinasi dengan HIMA dan UKM
2. AD/ART BEM tidak bertentangan dengan GBHO
3. Kegiatan yang diusulkan harus merupakan bagian Rencana Program Kerja (RPK)
Tahunan. Usulan Kegiatan yang bukan merupakan bagian RPK Tahunan agar
dikonsultasikan terlebih dahulu, sesuai jalur struktur organisasi
4. Sebelum melaksanakan kegiatan BEM wajib mengajukan proposal kegiatan/usulan
kegiatan kepada Pudir III
5. Pengajuan usulan / proposal kegiatan kepada Pudir III paling lambat 2 (dua)
minggu sebelum pelaksanaan kegiatan
20
3. Himpunan Mahasiswa Jurusan (HIMA Jurusan)
HIMA Jurusan merupakan badan pelaksana yang mempunyai kekuasaan
eksekutif ditingkat Jurusan yang dimandatkan oleh BLM melalui Pemilu tingkat
Jurusan, dengan susunan organisasi sebagai berikut :
Penasehat : Ketua Jurusan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
Pembina : 1.Ketua Program Studi
2.Koordinator Bidang Kemahasiswaan
Ketua : (Terpilih)
Sekretaris I : (Terpilih)
Sekretaris II : (Terpilih)
Bendahara I : (Terpilih)
Bendahara II : (Terpilih)
Bidang :
 Minat dan bakat
 Kerohanian
 Hubungan Masyarakat
 Pendidikan
 Dsb (Menyesuaikan dengan Kebutuhan)
21
BAGAN ORGANISASI HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
KETUA
WAKIL KETUA
BENDAHARA SEKRETARIS
BIDANG BIDANG MINAT DAN BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG

HUBUNGAN BAKAT PENGABDIAN KESEJAHTERAAN KEROHANIAN PENDIDIKAN
MAHASISWA
MASYARAKAT MASYARAKAT
NB : Untuk struktur bagan organisasi HIMA Jurusan sudah ditentukan di AD/ART

masing-masing.
22
Tugas dan Kewajiban HIMA JURUSAN
3. Melaksanakan segala ketetapan BLM
ditingkat Jurusan
5. Membuat keputusan-keputusan yang dianggap perlu dalam pelaksanaan GBHO
kemahasiswaan ditingkat Jurusan
6. Mewakili mahasiswa Jurusan baik kedalam maupun keluar
7. Wajib mengutamakan aspirasi mahasiswa dalam membuat rancangan kerja
organisasi
8. Melaporkan rencana kerja tahunan organisasi kepada BLM
9. Berhak memberikan usulan, saran, pendapat aspirasi kepada pihak Jurusan
10. Melaksanakan rapat koordinatif dengan pengurus BEM dan BLM
disampaikan dalam sidang pleno
12. Memiliki hak otonomi untuk mengurusi segala kegiatan ditingkat Jurusan
13. HIMA Jurusan adalah lembaga koordinatif dengan BEM dan UKM untuk program
masing-masing dan program-program yang bersifat umum.
Keanggotaan
Anggota HIMA Jurusan adalah seluruh mahasiswa yang terdaftar dan sah di Jurusan
setelah melalui mekanisme penerimaan mahasiswa baru atau lainnya yang diatur
dalam AD/ART HIMA masing-masing.
Pembentukan
1. Ketua HIMA Jurusan dipilih Mahasiswa melalui system pemilu Jurusan
2. Tata tertib dan cara pemilihan diatur oleh KPR (Komisi Pemilu Raya)
3. Pengesahan Ketua HIMA Jurusan dilakukan oleh BLM
4. Mekanisme pembentukkan pengurus dengan formatur tunggal
5. Pemilihan pengurus HIMA Jurusan dilakukan oleh Ketua HIMA Jurusan
6. Ketua HIMA Jurusan tidak diperkenankan merangkap jabatan pengurus harian
ekstern kampus
7. Ketua HIMA Jurusan bertanggung jawab kepada anggota HIMA Jurusan melalui
BLM
Ketua HIMA Jurusan
23
1. Masa jabatan Ketua HIMA Jurusan adalah 1 periode dan sesudahnya dapat dipilih
kembali
2. Ketua HIMA Jurusan dinyatakan berhalangan tetap bila :
b. Mengundurkan diri dengan persetujuan BLM melalui SI
d. Cuti Akademis
e. Meninggal dunia
Ketentuan :
1. Himpunan Mahasiswa Jurusan memiliki hubungan koordinasi dengan Badan
Legislatif Mahasiswa, Badan Eksekutif Mahasiswa dan UKM
2. AD/ART Himpunan Mahasiswa Jurusan tidak bertentangan dengan AD/ART
Organisasi di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
3. Untuk kegiatan intern mahasiswa Jurusan memiliki hak otonomi sedangkan untuk
kegiatan ekstern yang membawa nama Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, harus melakukan koordinasi dengan BLM dan pihak Direktorat
4. Dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatam terpusat, HIMA Jurusan koordinasi dengan
BEM.
Tahunan yang telah disahkan dalam agenda Sidang. Usulan Kegiatan yang bukan
merupakan bagian RPK Tahunan agar dikonsultasikan terlebih dahulu, sesuai jalur
struktur organisasi.
6. Sebelum melaksanakan kegiatan HIMA Jurusan dan UKM wajib mengajukan
proposal kegiatan/usulan kegiatan 2 minggu sebelum pelaksanaan kepada BLM.
24
4. Himpunan Mahasiswa Program Studi (HIMA Prodi)
HIMA Prodi merupakan badan pelaksana yang mempunyai kekuasaan eksekutif
ditingkat program studi yang dimandatkan oleh BLM melalui Pemilu tingkat Prodi,
dengan susunan organisasi sebagai berikut :
Penasehat : Ketua Jurusan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
Pembina : 1.Ketua Program Studi
2.Koordinator Bidang Kemahasiswaan
Ketua : (Terpilih)
Sekretaris : (Terpilih)
Bendahara : (Terpilih)
Bidang :
 Minat dan bakat
 Kerohanian
 Hubungan Masyarakat
 Pendidikan
 Dsb menyesuaikan kebutuhan
25
BAGAN ORGANISASI HIMPUNAN MAHASISWA PRODI
KETUA
WAKIL KETUA
BIDANG BIDANG MINAT DAN BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG

HUBUNGAN BAKAT PENGABDIAN KESEJAHTERAA KEROHANIAN PENDIDIKAN
MASYARAKAT MASYARAKAT N MAHASISWA
26
Tugas dan Kewajiban HIMA Prodi
3. Melaksanakan segala ketetapan BLM
ditingkat Program Studi
5. Membuat keputusan-keputusan yang dianggap perlu dalam pelaksanaan GBHO
kemahasiswaan ditingkat Program Studi
6. Mewakili mahasiswa program studi baik kedalam maupun keluar
7. Wajib mengutamakan aspirasi mahasiswa dalam membuat rancangan kerja
organisasi
8. Melaporkan rencana kerja tahunan organisasi kepada BLM
9. Berhak memberikan usulan, saran, pendapat, aspirasi kepada pihak Jurusan dan
Program Studi
10. Melaksanakan rapat koordinatif dengan pengurus BEM, HIMA Jurusan dan BLM
disampaikan dalam agenda Sidang
12. Memiliki hak otonomi untuk mengurusi segala kegiatan ditingkat Jurusan
13. HIMA Prodi adalah lembaga koordinatif dengan HIMA Jurusan dan UKM
Keanggotaan
Anggota HIMA PRODI adalah seluruh mahasiswa yang terdaftar dan sah di
Program Studi setelah melalui mekanisme penerimaan mahasiswa baru atau lainnya
yang diatur dalam AD/ART HIMA masing-masing.
Pembentukan
1. Ketua HIMA Prodi dipilih Mahasiswa melalui system pemilu Prodi
2. Tata tertib dan cara pemilihan diatur oleh KPR (Komisi Pemilihan Raya)
3. Pengesahan Ketua HIMA Prodi dilakukan oleh BLM
4. Mekanisme pembentukkan pengurus dengan formatur tunggal
5. Pemilihan pengurus HIMA Prodi dilakukan oleh Ketua HIMA Prodi
6. Ketua HIMA Prodi tidak diperkenankan merangkap jabatan pengurus harian
ekstern kampus.
7. Ketua HIMA Prodi bertanggung jawab kepada anggota HIMA Prodi melalui BLM.
Ketua HIMA Prodi

1. Masa jabatan Ketua HIMA Prodi adalah 1 periode dan sesudahnya dapat dipilih
kembali
2. Ketua HIMA Prodi dinyatakan berhalangan tetap bila :
b. Mengundurkan diri dengan persetujuan BLM melalui SI
d. Cuti Akademis
e. Meninggal dunia
27
Ketentuan :
1. Himpunan Mahasiswa Prodi memiliki koordinasi dengan HIMA Jurusan dan UKM
2. AD/ART Himpunan mahasiswa Prodi tidak bertentangan dengan AD/ART BEM
3. Untuk kegiatan intern mahasiswa Prodi memiliki hak otonomi sedangkan untuk
kegiatan ekstern yang membawa nama Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, harus melakukan koordinasi dengan BLM dan Pihak Direktorat
4. Dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan terpusat, HIMA PRODI koordinasi dengan
HIMA Jurusan dan BEM
Tahunan. Usulan kegiatan yang bukan merupakan bagian RPK tahunan agar
dikonsultasikan terlebih dahulu, sesuai jalur struktur organisasi
6. Sebelum melaksanakan kegiatan HIMA Prodi dan UKM wajib mengajukan proposal
kegiatan/usulan kegiatan 2 minggu sebelum pelaksanaan kegiatan kepada BLM.
28
5. Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
Unit Kegiatan Mahasiswa Yang selanjutnya sisingkat UKM merupakan
unit kegiatan dibawah koordinasi kementerian/bidang yang bersangkutan
dalam HIMA Jurusan /Hima Prodi Atau BEM yang menghimpun mahasiswa
dalam suatu kegiatan untuk menyalurkan dan mengembangkan potensi diri dari
mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya. Adapun susunan
organisasinya adalah sebagai berikut :
Penasehat I : Pudir III Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
Penasehat II : Kepala Urusan Kemahasiswaan/ Koordinator
wilayah
Penanggungjawab I : Presiden Mahasiswa/ Wakil Presiden Mahasiswa
Penanggungjawab II : Kementerian Minat dan Bakat
Ketua : (Terpilih)
Sekretaris : (Terpilih)
Bendahara : (Terpilih)
Bidang-bidang : (Terpilih)
29
BAGAN ORGANISASI UKM
KETUA
WAKIL KETUA
\\\
BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG
Keanggotaan
Anggota UKM adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya

yang sudah menjalani mekanisme penerimaan anggota yang diselenggarakan oleh
UKM yang bersangkutan baik di pusat, Jurusan atau Prodi. Mahasiswa Program Studi
Tingkat I dan Tingkat II yang tidak masuk dalam pengurus inti organisasi
kemahasiswaan wajib mengikuti salah satu UKM yang ada.
Kepengurusan :
1. Ketua UKM dipilih oleh anggota UKM melalui mekanisme di UKM masing-masing
tingkat (pusat/Jurusan/Prodi)
2. Pengesahan ketua UKM dilakukan oleh BLM dalam Sidang Istimewa
3. Ketua UKM bertanggung jawab kepada anggota UKM, BEM/HIMA Jurusan /HIMA
Prodi
Hubungan UKM dengan BEM, HIMA Jurusan dan HIMA Prodi

1. Untuk kegiatan ekstern yang membawa nama Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya harus melakukan koordinasi dengan Badan Eksekutif
mahasiswa, Badan Legislatif Mahasiswa dan pihak Direktorat.
2. UKM berada dibawah koordinasi Bidang/Kementerian yang
bersangkutan dalam HIMA Prodi, HIMA Jurusan atau BEM.
Syarat Pembentukan UKM

1. UKM dapat dibentuk apabila jumlah peminat mencapai 10% dari jumlah
mahasiswa.
30
2. Persetujuan anggota ditandai dengan membubuhkan tanda tangan calon peserta
sebagai dukungan dibentuknya UKM tersebut.
F. Regenerasi Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes

Tasikmalaya
1. Pengertian Regenerasi Organisasi

Regenerasi organisasi adalah proses peralihan kekuasaan kepemimpinan dalam
masing-masing organisasi yang dimulai dari proses laporan pertanggungjawaban
sampai pelantikan pengurus baru.
31
2. Mekanisme Regenerasi Organisasi
a. Mekanisme Regenerasi Organisasi BLM
Laporan Pertanggungjawaban kepengurusan HMP, HMJ dan

BEM kepada BLM pada agenda evaluasi (SU dan Rakerwil )
Pertanggung jawaban kegiatan BLM kepada Kemahasiswaan
BLM (sebelumnya) melaksanakan RAT
Pemilihan dan pembentukan pengurus

BLM (baru) oleh BLM (sebelumnya)
SU BEM
Kampanye dan Pemilu
Calon ketua BLM terpilih
Pemilihan pengurus BLM
Pelantikan KPR oleh Direktur
Ikrar Sumpah
Serah terima jabatan
Pembubaran KPU oleh BLM

Periode sebelumnya
Pertanggung jawaban pengeluaran keuangan

BLM kepada kemahasiswaan
32
b. Mekanisme Regenerasi Organisasi BEM
Laporan Pertanggungjawaban kepengurusan HMP,

HMJ dan BEM kepada BLM pada agenda evaluasi (SU
dan Rakerwil )
Pertanggung jawaban kegiatan BLM kepada

Kemahasiswaan
BLM membentuk KPU
Kampanye dan Pemilu
Capresma dan Cawapresma

terpilih
Pemilihan pengurus BEM
Ikrar Sumpah

periode sebelumnya
Pertanggung jawaban pengeluaran

keuangan BLM kepada
kemahasiswaan
33
c. Mekanisme Regenerasi Organisasi Himpunan Mahasiswa
Laporan Pertanggungjawaban kepengurusan HMP,

HMJ dan BEM kepada BLM pada agenda evaluasi (SU
dan Rakerwil )
Pertanggung jawaban kegiatan BLM kepada

Kemahasiswaan
BLM membentuk KPU
Kampanye dan Pemilu
Calon Ketua dan wakil

HMP/ HMJ
Pemilihan pengurus HMP/ HMJ
Ikrar Sumpah

Periode sebelumnya
Pertanggung jawaban
Pengeluaran keuangan BLM
kepada kemahasiswaan
34
Pelantikan KPR oleh
Direktur
Keterangan :
Untuk Tingkat Jurusan
1. Regenerasi HIMA Prodi/HIMA Jurusan dilakukan pada bulan November sampai
Desember
2. Pembentukan KPU pada bulan November dan berakhir bulan Desember
3. Batas akhir Pemilihan Umum dilaksanakan pada bulan akhir Bulan November
4. Batas akhir pelantikan pengurus Baru HIMA Prodi/HIMA Jurusan baru pada akhir
bulan Desember
5. Pasangan Calon Ketua HIMA Prodi/HIMA Jurusan dan Wakil Ketua HIMA
Prodi/HIMA Jurusan yang tidak terpilih dan telah mengikuti kampanye berhak
mengikuti seleksi pengurus HIMA Prodi/HIMA Jurusan
6. Regenerasi UKM Prodi/Jurusan dilaksanakan pada bulan Oktober sampai
November
7. Batas akhir pelantikan UKM Prodi/Jurusan pada bulan November
8. Batas akhir pertanggungjawaban pengelolaan keuangan BLM paling lambat akhir
Januari
Untuk Tingkat Pusat
1. Regenerasi BLM dan BEM pada bulan November sampai Januari
2. Pembentukan KPR pada akhir bulan November dan berakhir pada bulan Januari
3. Pemilihan Umum Raya dilaksanakan paling lambat pada bulan Desember
4. Batas akhir pelantikan BEM dan BLM baru pada bulan Januari
5. Pasangan calon Presiden Mahasiswa dan Wakil Presiden Mahasiswa yang tidak
terpilih dan telah mengikuti kampanye berhak menjadi pengurus BEM atas
persetujuan Capresma dan Cawapresma terpilih
6. Sebelum pelaksanaan regenerasi BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, Program Studi luar Tasikmalaya mengirimkan 3 orang (1 orang
pengurus BLM lama dan 2 orang mahasiswa yang lulus seleksi) dan untuk kampus
di Tasikmalaya disesuaikan dengan kebutuhan pengurus dan berdasarkan ART
BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
7. Sebelum pelaksanaan regenerasi BEM, Program Studi luar Tasikmalaya
mengirimkan 2 orang (1 orang pengurusn BEM lama dan 1 orang mahasiswa yang
lulus seleksi) dan untuk kampus di Tasikmalaya disesuaikan dengan kebutuhan
pengurus dan berdasarkan ART BEM
8. Regenerasi UKM Pusat dilaksanakan pada Bulan November – Desember
9. Batas Akhir pelantikan UKM Pusat pada bulan Desember
10. Batas akhir pertanggungjawaban pengelolaan keuangan BLM Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya paling lambat akhir Februari
2. Prosesi pelantikan Organisasi Kemahasiswaan

a. Susunan Acara
1) Pembukaan
35
2) Menyanyikan Lagu Indonesia Raya dan Mars Politeknik Kesehatan
3) Laporan Ketua Panitia
4) Pembacaan Surat Keputusan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya tentang Susunan pengurus yang baru (Kasubag ADAK dan
kemahasiswaan/ Ka. Ur. Kemahasiswaan)
5) Serah terima kepengurusan dari pengurus yang lama kepada pengurus
baru, ditandai dengan pelepasan atribut kepengurusan lama dan
penyelamatan atribut serta penyerahan bendera organisasi kepada
pengurus baru
Dilanjutkan dengan
6) Penandatanganan Berita Acara serah terima Kepengurusan dari pengurus
lama kepada pengurus baru yang diketahui Direktur/ Pudir III/ Ka. Jur
7) Pelantikan pengurus baru oleh Direktur/ Pudir III/ Ka.Jur
8) Mengucapkan janji pengurus baru (dipimpin oleh ketua terpilih)
9) Menyanyikan Hymne Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
10) Sambutan-sambutan
a) Ketua yang lama
b) Ketua yang baru
c) Direktur
11) Penyerahan Piagam penghargaan kepada Pengurus lama secara simbolis
oleh Direktur/ Pudir III / Ka.jur
12) Pembacaan Doa
13) Penutupan/pemberian ucapan selamat
b. Naskah Pelantikan
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa :
Pada Hari …………………………… Tanggal ………………………………. Saya Direktur
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dengan resmi melantik saudara-
saudara sebagai pengurus Dewan Badan Legislatif Mahasiswa/ Badan Eksekutif
Mahasiswa/ Himpunan Mahasiswa Jurusan ……… di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya periode tahun ……………/…………………sebagaimana
yang diatur dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga organisasi
kemahasiswaan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
Saya percaya saudara akan melaksanakan tugas sebaik-baiknya sesuai
tanggung jawab yang diberikan.
Semoga Tuhan senantiasa bersama kita.
c. Janji Pengurus
Sebelum Saudara mengucapkan janji perlu diketahui bahwa janji yang akan
saudara-saudara ucapkan disaksikan oleh seluruh wakil mahasiswa dan
36
disaksikan oleh Tuhan Yang Maha Esa dan kepada Tuhanlah akhirnya
Pertanggungjawaban saudara.
Selanjutnya silahkan saudara-saudara mengucapkan janji
JANJI PENGURUS ORGANISASI MAHASISWA POLITEKNIK
KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
Dengan Menyebut Nama Tuhan Yang Maha Esa Kami Berjanji :
1. Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Yang Telah Dibebankan Kepada
Kami
2. Mematuhi Semua Peraturan dan Tata Tertib Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
3. Bersikap Adil Kepada Seluruh mahasiswa Yang Telah Mempercayai Kami
Untuk Menjalankan Tugas Organisasi
4. Menjunjung Tinggi Nama Almamater Dan Melaksanakan Tri Dharma
Perguruan Tinggi
5. Bekerja Dengan Jujur, Tertib Dan Semangat Untuk Kepentingan Organisasi
Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberkati Kami,
Amin.
G. Kode Etik Organisasi dan Kegiatan Kemahasiswaan

1. Kode etik organisasi kemahasiswaan
a. Tidak bertentangan dengan Pancasila, UUD 1945, Agama, Visi dan Misi
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, serta menunjang kegiatan
kurikuler dan ekstrakulikuler;
Kegiatan yang dilakukan berdasarkan pada Pancasila, UUD 1945, Agama,
Visi dan Misi Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, serta
menunjang kegiatan kurikuler dan ekstrakulikuler
b. Tidak membuat Visi dan Misi, serta Garis-garis Besar Haluan Kerja yang
dapat menganggu ketertiban kampus dan lingkungan kampus
Visi Misi serta Garis-garis Besar Haluan Kerja dibuat berdasarkan Visi Misi
c. Menjunjung tinggi dan menghormati norma, nilai-nilai, dan aturan yang
diberlakukan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
d. Menjalankan kegiatan organisasi dengan berpedoman pada Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (ADART)
2. Kode Etik Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM)
a. Tidak bertentangan dengan kode etik organisasi
37
Kegiatan Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) harus sesuai dengan kode etik
organisasi
b. Aktivitas yang dilakukan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan
formal
c. Tidak mengganggu ketertiban umum dan perkuliahan, kegiatan Unit
Kegiatan Mahasiswa (UKM) sesuai dengan tata tertib secara umum dan
tata tertib perkuliahan
d. Mendapat izin resmi dari Direktur
e. Kegiatan dapat meningkatkan prestasi bidang ilmu pengetahuan dan
teknologi, olahraga, seni dan budaya serta kerohanian.
3. Persyaratan Organisasi Kemahasiswaan
a. Mempunyai Visi dan Misi yang jelas, benar, dam rasional;
b. Mempunyai Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan Program
Kerja;
c. Mempunyai kepengurusan organisasi (struktur organisasi) dan uraian
tugas yang jelas;
d. Memenuhi persyaratan pembentukan organisasi sesuai dengan pasal
dalam AD/ART BEM;
e. Mempertanggungjawabkan kepengurusan organisasi sesuai dengan
struktur kemahasiswaan yang berlaku.
4. Persyaratan Kegiatan Kemahasiswaan
a. Mendapatkan izin resmi dari Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya melalui Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan
b. Melakukan kegiatan dengan memperhatikan kedisiplinan dan ketertiban
administrasi, organisasi, dan transparasi;
c. Tidak bersifat dekstruktif, anarkis, dan provokatif;
Bersifat konstruktif, inovatif, toleran, dan demokratis
d. Diadakan di tempat yang jelas dengan susunan acara yang terencana dan
terkoordinasi serta dilakukan oleh panitia kompeten yang ditunjuk secara
resmi
Pelaksanaan kegiatan diadakan sesuai denga proposal kegiatan yang
telah diusulkan secara resmi dan melaporkan hasil kegiatan yang telah
dilakukan secara tertulis dalam bentuk laporan kagiatan.
38
H. Materi Penilaian Kegiatan kemahasiswaan (SKK)
Kegiatan kemahasiswaan diklasifikasikan menurut hasil yang ingin dicapai yaitu
kegiatan yang meliputi :
1. Bidang Penalaran
a. Penelitian Karya Ilmiah
b. Diskusi (seminar, panel, dll)
c. Pelatihan (Penulisan Karya Ilmiah, PSM, Kewirausahaan dan lain-lain)
d. Lomba Karya Tulis Mahasiswa, Lomba Berbahasa Inggris
e. Mahasiswa Berprestasi
f. Penerbitan Kampus
2. Bidang Minat Bakat dan Kegemaran
a. Olah Raga
b. Seni
c. Pelestarian Lingkungan hidup
d. Kepramukaan
e. KSR
f. Jurnalistik
3. Bidang Kesejahteraan
a. Koperasi
b. Kerokhanian
4. Bidang Kegiatan Kemasyarakatan/Kepedulian Sosial
a. Bakti Sosial
b. Desa Binaan
c. Penyuluhan Kesehatan Kepada Masyarakat
5. Bidang Organisasi Kemahasiswaan
Jenis kegiatan dalam bidang ini meliputi aktif dalam kepengurusan
organisasi kemahasiswaan yang ada di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya maupun di tingkat yang lebih tinggi kota, propinsi dst.
Nilai SKK dipergunakan sebagai bahan pertimbangan/persyaratan dalam
suatu kegiatan kemahasiswaan di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya seperti penerimaan beasiswa, penilaian mahasiswa berprestasi
atau pengiriman delegasi mahasiswa.
B. Mekanisme Penialaian SKK
Langkah penilaian SKK adalah sebagai berikut :

1. Setiap mahasiswa yang telah mengikuti kegiatan kemahasiswaan mengajukan
permohonan nilai kepada organisasi penyelenggara setelah kegiatan selesai
sesuai dengan formulir SKK.
2. Mahasiswa mengisi nilai SKK dengan mengisi kolom yang tersedia dalam kartu
SKK, selanjutnya meminta pengesahan dari penanggungjawab/panitia kegiatan
tersebut.
3. Pada akhir semester rekapitulasi nilai SKK ditandatangani oleh Pembina
kemahasiswaan yang bersangkutan
39
4. Rekapitulasi perolehan nilai SKK tersebut diserahkan kepada Urusan
Kemahasiswaan Politeknik Kesehatan
5. Bagian Administrasi Kemahasiswaa Politeknik Kesehatan memproses hasil-hasil
SKK mahasiswa ke dalam transkrip kegiatan mahasiswa.
Kewenangan penialaian SKK diatur sebagai berikut :

1. Penilaian kegiatan kemahasiswaan di tingkat Jurusan/program studi/pusat oleh
Pembina Kemahasiswaa yang ditunjuk
2. Penilaian kegiatan kemahasiswaan di tingkat regional, nasional dan
internasional oleh Pembantu Direktur III atau Kasubag ADAK dan
Kemahasiswaan
3. Jumlah keseluruhan satuan kredit kegiatan harus disahkan oleh Pembina
kemahasiswaan Jurusan yang bersangkutan (awal semester 6) untuk proses
sertifikasi.
C. Transkrip kegiatan kemahasiswaan
Diakhir pendidikan kegiatan kemahasiswaan akan dilakukan rekapitulasi untuk

mendapatkan transkrip/daftar kegiatan kemahasiswaan selama pendidikan di
Politeknik Kesehatan kemenkes Tasikmalaya. Bukti SKK dan Transkrip kegiatan ini
dipakai sebagai persyaratan dalam kegiatan yang mendukung prestasi akademik
seperti persyaratan sebagai mahasiswa berprestasi, pemberian beasiswa, atau
pengiriman delegasi serta bermanfaat dalam melanjutkan pendidikan dan bekerja.
40
D. BOBOT PENILAIAN SKPI
No BENTUK KEGIATAN KEDUDUKAN NILAI SKK

Lokal Reg Nas Inter
1 Organisasi Ketua/Wk. Sekr/Bend 5
Kemahasiswaan Anggota 4
pusat/Jurusan 3
2 Organisasi Ketua/Wk. Anggota 3
Kemahasiswaan Prodi 2
3 Kepanitiaan (Seminar, Ketua/Wk. Sekr/Bend 3 3.5 4 4.5

Pelatihan, Bakti Sosial, dll) Anggota 2 3 3.5 4
2 2.5 3 3.5
4 Penelitian Ketua Anggota 3 3.5 4
2 3 3.5
5 Diskusi, Ceramah, Peserta 1.5 2 2.5 3
Lokakarya, Upacara
6 Pelatihan/Pendidikan Peserta 1.5 2 1.5 3
dasar
7 Lomba (LKIP, LKTI, lomba Peserta 2 2.5 3 3.5
seni, Lomba Olah Raga,
dll)
8 Mahasiswa berprestasi Peserta/penerima 2.5 2.5 3 3.5
9 Penerbitan buku/Artikel Penulis 2.5 2.5 3 3.5
10 Pendakian/Eksplorasi Peserta 1.5 2 2.5 3
11 Bakti sosial/kemah/Studi Peserta 1.5 2 2.5 3

Banding
12 Pameran Karya Peserta 2 2.5 3 3.5

Mhs/Pementasan Seni
13 Organisasi di luar kampus Ketua/Wk. 3 3.5 4

Sekretaris/Bendahara 2.5 3 3.5
Panitia Lain 2 2.5 3
41
BAB III
KEUANGAN DAN KESEKRETARIATAN ORGANISASI
A. Keuangan Organisasi Mahasiswa
1. Penganggaran Kegiatan Organisasi
g. Ketentuan Umum
1) Penganggaran kegiatan organisasi kemahasiswaan disesuaikan dengan

kegiatan yang telah direncanakan
2) Besar dan cara pengelolaan iuran organisasi mahasiswa ditentukan
dalam kongres mahasiswa
3) Proporsi pembagian anggaran untuk seluruh organisasi kemahasiswaan
dan UKM yang berasal dari iuran organisasi mahasiswa ditentukan oleh
seluruh pengurus ormawa melalui kongres/sidang mahasiswa
h. Sumber Keuangan
Sumber keuangan untuk pembiayaan organisasi mahasiswa Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dapat berasal dari:
1) DIPA
2) Iuran Anggota
3) Sumber lain yang sah
i. Pengelolaan
1) Penarikan penyimpanan keuangan dilakukan oleh bendahara sesuai
dengan struktur organisasi kemahasiswaan
2) Penyimpanan di Bank dapat dilakukan oleh bendahara atas nama
organisasi dengan mekanisme pencairan sesuai dengan aturan yang
ditentukan
3) Bila telah berakhir masa kepengurusan rekening dapat dialihkan kepada
pengurus baru sesuai dengan aturan yang berlaku
4) Pembina organisasi dapat mengontrol keuangan organisasi mahasiswa
sewaktu-waktu diperlukan
5) Penggunaan anggaran dapat dilakukan sesuai dengan masing-masing
kegiatan yang telah direncanakan sebelumnya
6) Pertanggungjawaban keuangan sesuai dengan prosedur yang berlaku
pada sistem pertanggungjawaban keuangan.
42
MEKANISME RENCANA PENARIKAN DANA (RPD)
Bendahara Bendahara Bendahara

HIMA BEM BLM
Ka. Ur. Unit Layanan

Kemahasiswaan Pengadaan
Kasubag
ADAK
BPP
Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)
Keterangan tambahan :
 Pengajuan SPJ
 Pemberian Dana
 HIMA dan UKM menyerahkan berkas RKAKL kepada BEM
 BEM menyerahkan berkas RKAKL kepada BLM, meliputi RKAKL BEM, HIMA,
UKM
 BLM melakukan konsultasi pada Ka. Ur. Kemahasiswaan dan menyerahkan
berkas RKAKL kepada Pemberi Dana.
43
MEKANISME PENARIKAN DANA
HIMA
Bendahara BLM
Bendahara HIMA Bendahara BEM
Ka. Ur.
Kemahasiswaan
Pemberi Dana
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Direktur
BEM
Bendahara BLM
Bendahara BEM
Ka. Ur.
Kemahasiswaan
Pemberi Dana
44
BLM
Bendahara BLM Ka. Ur. Kemahasiswaan
Pemberi Dana
Keterangan tambahan :
 HIMA menyerahkan data dukung Surat Pertanggungjawaban (SPJ) kepada

BEM
 BEM menyerahkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) kepada Pemberi Dana
PPK Direktur
 Kegiatan penarikan dana dikonsultasikan dengan Ka. Ur. Kemahasiswaan.
45
2. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
a. Ketentuan Umum
1) Laporan pertanggungjawaban keuangan disusun berdasar peraturan
tentang sistem pertanggungjawaban keuangan yang berlaku di
lingkungan Politeknik Kesehatan kemenkes Tasikmalaya
2) Laporan pertanggungjawaban keuangan yang dananya bersumber dari
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya dipertanggungjawabkan
pada Pudir III, sedangkan dana yang bersumber dari Jurusan/Prodi
disampaikan dan dipertanggungjawabkan kepada Jurusan/Prodi melalui
mekanisme yang berlaku.
3) Dana yang diperoleh dari sumber di luar Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, selain dipertanggungjawabkan kepada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya harus dilaporkan juga ke pihak
pemberi dana baik instansi pemerintah maupun swasta
4) Dana yang diperoleh dari sumber di luar Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, selain dipertanggungjawabkan kepada Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya harus dilaporkan juga ke pihak
pemberi dana baik instansi pemerintah maupun swasta
5) Pertanggungjawaban ini merupakan salah satu syarat persetujuan
pembayaran berikutnya
6) Laporan pertanggungjawaban keuangan diserahkan selambat-lambatnya
1 (satu) minggu setelah pelaksanaan kegiatan selesai.
Konsul dan pengesahan

Berkas Laporan
b. Mekanisme Laporan Pertanggungjawaban Keuangan
Pertanggungjawaban BEM : kepada Direktorat,
3
Mekanisme
keuangan BEM dan HIMA 1 laporan pertanggungjawaban
Bendahara Umum dariPresma
HIMA dan
Jurusan
Ketua,Pelaksana
HIMA
Prodi dan UKM1 dilaksanakan secara berurutan seperti pada gambar dibawah
setiap kegiatan
1 HIMA : kepada ketua HIMA
ini : Kemahasiswaan, Kajur,
Ka.Prodi & Ketua Pelaksana
2
MEKANISME PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN KEGIATAN
1
Konsul Kepada Bendahara
BLM, 10 hari sebelum agenda Perbaikan/Revisi
rapat / Sidang BLM Laporan Keuangan 4
1
Memberikan Berkas Laporan

Keuangan kepada Bendahara 46
BLM
47
Mekanisme Pertanggungjawaban Keuangan HIMA JURUSAN , HIMA PRODI
atau UKM
Pemberi Dana
HMJ/HMP, Ketua Prodi dan

Jurusan
UKM
BLM
Pengadministrasi
Kemahasiswaan
Keterangan gambar :
1. Laporan pertanggungjawaban keuangan disusun oleh HIMA JURUSAN /UKM
Jurusan yang sebelumnya berkonsultasi dengan pengadministrasi
kemahasiswaan/Sek.Prodi atau dosen Pembina yang ditunjuk untuk HIMA PRODI
2. Setelah laporan pertanggungjawaban diteliti maka laporan disampaikan kepada
Ketua Jurusan dan tembusannya disampaikan kepada BLM dan pemberi dana.
Mekanisme Pertanggungjawaban Keuangan BEM atau UKM Pusat
Pemberi Dana
BEM/UKM Pusat Direktur/ Pudir III
BLM
Keterangan gambar :
1. Ka.Laporan pertanggungjawaban keuangan disusun oleh BEM/UKM pusat yang
Ur. Kemahasiswaan
sebelumnya berkonsultasi dengan Kepala Urusan Kemahasiswaan
2. Setelah laporan pertanggungjawaban diteliti oleh Urusan Kemahasiswaan maka
laporan disampaikan kepada Direktur/Pudir III, BLM dan Pemberi Dana.
B. Kesekretariatan Organisasi Mahasiswa
Kesekretariatan adalah kegiatan surat menyurat yang dilaksanakan oleh

lembaga kemahasiswaan
48
1. Mekanisme Surat masuk
a. Surat masuk melalui Politeknik Kesehatan kemenkes Tasikmalaya yang
menyangkut kepentingan BEM/HIMA JURUSAN dapat diproses secara
langsung dengan tembusan lembaga struktural terkait
b. Surat masuk melalui Jurusan/Prodi yang menyangkut kepentingan HIMA
JURUSAN dapat diproses secara langsung dengan tembusan lembaga
structural terkait
c. Surat masuk yang menyangkut kepentingan BEM/UKM/HIMA JURUSAN
dapat diproses secara langsung dengan tembusan lembaga struktural
terkait.
d. Surat masuk melalui UKM harus diinformasikan ke BEM
2. Mekanisme Surat Keluar
HMP
KAPRODI
UKM Prodi
HMJ KAJUR PIHAK LUAR
BLM
BEM
Keterangan gambar : DIREKTUR/
1. Surat keluar dibuat oleh HIMA PRODI atau UKMP harus diketahui oleh Ketua
PUDIR III
UKM Pusat
Program Studi
2. Surat keluar dibuat oleh HIMA JURUSAN harus diketahui oleh Ketua Jurusan
3. Surat keluar yang dibuat oleh BLM, BEM dan UKM Pusat harus diketahui oleh
Direktur/Pudir III
49
BAB IV
TATA NASKAH KERJA ORGANISASI MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
A. Asas Tata Naskah

1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
B. Pengetikan
1. Ukuran dan jenis kertas
50
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah , ukuran kertas yang digunakan sebagai
berikut:
1) Naskah Buku Pengendalian Organisasi (BLM) menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm (8,5 x 13 inci);
2) Naskah Kerja (RPK, Proposal, Dan LPJ) menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
3) Naskah khusus (Surat) menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x
297mm ( 8¼ x 11¾ inci);
4) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm (8¼
x 11¾ inci);
b. Jenis Kertas
Untuk seluruh jenis naskah kerja (RPK, Proposal, LPJ), digunakan jenis
kertas HVS putih 80 gram dan sekurang-kurangnya 70 gram.
2. Bentuk Huruf (Fonts)

Setiap tulisan naskah kecuali pembentukan peraturan perundang-
undangan menggunakan bentuk huruf Times New Roman kecuali Kop
Amplop Surat tertentu menggunakan Arial ukuran 11 (sebelas) atau 12
(dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).
3. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang
yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran
yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah,
yaitu:
a. Potrait Page
1) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah, 2 spasi di bawah

kop, dan apabila tanpa kop naskah, sekurang-kurangnya 2 cm dari
tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah

kertas;
51
3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

b. Landscape Page
1) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah, 3 spasi di bawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah, sekurang-kurangnya 3 cm dari
tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 3,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah. Penentuan
ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
4. Pembubuhan Paraf
Untuk naskah seperti lembar pengesahan yang ditandatangani oleh
Organisasi Kemahasiswaan di lingkungan Polteknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh pejabat yang
2 tingkat lebih bawah (Eselon II) terkait di awal (kanan) dari nama jabatan
penandatangan dan selanjutnya Pejabat 1 tingkat lebih bawah dari jabatan
penandatangan di bubuhkan paraf di akhir (kiri) dari nama jabatan
penandatangan.
Contoh:
Untuk naskah seperti lembar pengesahan yang ditandatangani oleh organisasi
tingkat Jurusan seperti HIMA di lingkungan Polteknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya pembubuhan paraf terlebih dahulu dilakukan oleh Kemahasiswaan
terkait di awal nama jabatan penandatangan (Ketua Jurusan) dan Ketua
Program Studi di akhir nama jabatan penandatangan (Ketua Jurusan).
Contoh :
52
Mengesahkan,
Paraf Paraf Kepala
Kemahasiswaan Ketua Jurusan Keperawatan Prodi
(NAMA)
NIP
5. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan
berwarna biru tua, serta pada penulisan Nomor Surat Pada Berita Acara, Surat
perjanjian, dan lain sebagainya.
6. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung

a. Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian,
estetika, banyaknya isi naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut:
1) Jarak line dan paraghraph spacing adalah 1,5 cm
2) Jarak antara judul dan isi adalah sama dengan jarak dua spasi.
3) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan
baris kedua adalah satu spasi.
4) Jarak spasi pada penandatanganan antara jabatan dengan nama
adalah 3 spasi
5) Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan dan
estetika.
b. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda
bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah lebih
dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman
pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan
kata penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil
persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama
53
dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau
dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama. Kata
penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh format penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris

paling bawah
Program Kerja......
Program Kerja...... Kata Penyambung
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah naskah
dinas atau bagian mana dari …dst.
-2-
Program Kerja atau bagian mana dari
……………………. dst
7. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
54
8. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor
urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.
9. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a. Atas nama (a.n.)
Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam surat

kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan

tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat dihitung dari

pelimpahan jenjang pertama. Dikecualikan dari ketentuan pelimpahan
paling banyak dua tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan
urusan kepegawaian;
4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada

pejabat yang diatasnamakan;
5) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan

kepada pejabat yang memberi pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang

menandatangani.
Format:
a.n. Ketua HIMA........
Sekretaris HIMA,
4 Enter
55
1
Nama Pejabat
NIP
Contoh:
a.n. Presiden Mahasiswa
Sekretaris Jenderal
Nama Sekretaris Jenderal
NIM.
b. Untuk beliau (u.b.)

u.b. digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai berikut :
1) Jika pejabat yang diberi kuasa memberi mandat kepada pejabat satu
tingkat dibawahnya. Oleh sebab itu, u.b. digunakan setelah a.n. ;
2) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan; dan
3) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang memberi pelimpahan wewenang.
4) Penomoran naskah dinas u.b. menggunakan nomor pejabat yang

menandatangani.
Format:
56
a.n. Menteri Kesehatan
Pejabat satu tingkat

dibawah, u.b.
Pejabat dua tingkat dibawah
Nama Pejabat
NIP
Contoh:
a.n. Presiden Mahasiswa
Sekretaris Jenderal,
u.b.
Bendahara 1 Badan Eksekutif Mahasiswa
Nama
NIM
10.Penulisan Nama Institusi Pendidikan

Demi keseragaman dan estetika penulisan nama institusi pendidikan maka
perlu adanya kesepakatan mengenai penulisan nama. Bahwa nama institusi
pendidikan untuk keperluan organisasi kemahasiswaan yang diperbolehkan
adalah:
a. Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
b. POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
c. Bila mana pilihan prioritas diatas point “1” dan “2” tidak sesuai dengan
prinsip estetika maka diperbolehkan pengetikan nama Institusi Pendidikan
57
adalah: “ Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya” atau “POLTEKKES KEMENKES
TASIKMALAYA”. (Tanpa tanda kutip)
d. Boleh ditambahkan pembubuhan wilayah Institusi pendidikan dibelakang
nama institusi pendidikan bila mana diperlukan sebagaimana mestinya.
C. Tata Aturan Pencantuman Logo
1. Untuk Dicantumkan di dalam Kop Surat
Nama : Nama : Politeknik Nama : Badan Nama : Badan

Kementerian Kesehatan Legislatif Eksekutif Mahasiswa
Kesehatan Kemenkes Mahasiswa
Ukuran : 2,2 x 2,57
Tasikmalaya
Ukuran : 2 x 2,21 Ukuran : 2,35 x cm
cm Ukuran : 2,3 x 1,73 2,47 cm
cm
58
Nama : HIMA Nama : HIMA Nama : HIMA Nama : HIMA
PRODI DIII Jurusan Kebidanan Jurusan Jurusan PIKES
Keperawatan Keperawatan Gigi
Ukuran : 2,2 x 2,21 Ukuran : 2,7 x 2,43
Ukuran : 2,4 x 2,36 cm Ukuran : 2,3 x 1,67 cm
cm cm
Nama : HIMA Nama : HIMA

Jurusan Gizi Jurusan Farmasi
Ukuran : 2,33 x 1,88 Ukuran : 2,3 x 1,89

cm cm
Catatan : Resolusi gambar terkadang bebeda dengan sumber file yang diterima. Jadi
sesuaikan ukuran logo dengan contoh diatas.
2. Untuk dicantumkan dalam cover Laporan Kegiatan atau naskah kerja.
Untuk ukuran logo di cover ini disesuaikan dengan sekira-kiranya tinggi
logo berkisar 7,2 s/d 7,5 cm sedangkan untuk lebar logo menyesuaikan dengan
format file logonya masing masing berdasarkan prinsip estetika.
59
BAB V
KETENTUAN MENGENAI RENCANA PROGRAM KERJA, PROPOSAL KEGIATAN,

DAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
A. Prinsip
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur
dan kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta
yang benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan Bahasa Indonesia yang formal,
efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam
penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang
logis dan meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Penyusunan Konsep
Setiap naskah dinas yang akan ditindaklanjuti wajib dilakukan dengan
penyusunan konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/disiapkan oleh pejabat dengan menggunakan
verbal konsep.
b. Setiap verbal konsep yang diajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu
diteliti oleh pejabat tata usaha mengenai:
1) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar; dan
2) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Konsep naskah dinas dicetak di balik verbal, jika konsep naskah dinas lebih
dari satu halaman dapat menggunakan lembar berikutnya.
60
C. Rencana Program Kerja (RPK)
1. Rencana program kerja merupakan salah satu bentuk praktek manajemen
sebagai penyumbang efektivitas organisasi, karena kebijakan yang ditetapkan
oleh Ketua Pelaksana kegiatan dalam mengatur dan mengendalikan program
kerja yang akan dilaksanakan sangat berpengaruh bagi pencapaian tujuan.
2. Rencana program kerja yang disusun masih bersifat sementara namun dapat
dijadikan acuan dan persiapan dalam melaksanakan program kerja.
3. Perencanaan program kerja yang strategis merupakan suatu perencanaan
tentang bagaimana organisasi BEM atau HIMA bisa mengoptilmalkan kinerja
dan kontribusi yang besar sesuai dengan tujuan yang diharapkan.
4. Perencanaan terhadap program kerja yang jelas merupakan wujud dari
kebijakan dan praktek manajemen yang dapat mempengaruhi efektivitas
organisasi yang ada di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
5. Rencana Program kerja (RPK) disusun sesuai ketentuan sistematika dan
petunjuk penulisan RPK yang ditentukan oleh pihak BLM.
6. Dalam Penyusunan RPK boleh dikonsulkan secara langsung dan dapat direvisi
oleh pihak BLM melalui softfile maupun hardfile RPK berlaku sebelum 10 hari
pembahasan RPK dalam agenda Rapat Dan Sidang BLM.
7. Lembar pengesahan seluruh Rencana Program Kerja (RPK) harus dicantumkan
hanya dengan satu lembar pengesahan.
8. Jika RPK di konsulkan dalam jangka waktu 10 hari sebelum pelaksanaan agenda
rapat dan sidang dilaksanakan maka pihak BLM tidak dapat merevisi
Sistematika RPK.
9. Adapun RPK HIMA yang akan dikumpulkan harus sudah diketahui dan ditanda
tangani oleh Ketua HIMA, Kemahasiswaan, Ketua Prodi dan Ketua Jurusan.
10. Adapun RPK BEM yang akan dikumpulkan harus sudah diketahui dan ditanda
tangani Presiden Mahasiswa.
11. RPK BEM maupun RPK HIMA harus sudah dikumpulkan sebelum 1 minggu
pembahasan RPK dalam agenda Rapat dan Sidang dilaksanakan.
12. Perencanaan program kerja yang sudah dibuat dan disahkan pada Agenda
Rapat dan Sidang BLM dapat dijadikan sebagai variabel yang menjelaskan
kebijakan dan praktek manajemen, karena melalui suatu perencanaan
program kerja yang baik dari masing-masing bagian akan terwujud suatu
kebijakan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan apa yang diharapkan.
61
13. Jika ada yang mengajukan Rencana Program Kerja Baru (RPK) dari pihak BEM
maupun HIMA yang belum disahkan setelah agenda Sidang Umum Badan
Legislatif Mahasiswa maka RPK tersebut harus disahkan melalui Sidang
Istimewa yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam
AD/ART BLM
14. RPK yang akan diajukan dalam sidang istimewa disusun sesuai ketentuan
sistematika dan petunjuk penulisan RPK sebagaimana mestinya.
Alur penyerahan Rencana Program Kerja (RPK) Tingat HIMA dan BEM :
Berkas Rencana Program 1 Sekretaris Jendral/ 3 Konsul dan pengesahan

Kerja BEM dan HIMA 1 HIMA menyatukan kepada Presma (BEM)/
setiap berkas RPK ketua hima, kemahasiswaan,
Kementerian/Bidang Ka.Jur dan Ka.Prodi (HIMA)
2
4
Konsul Kepada Anggota BLM,

10 hari sebelum agenda Perbaikan/Revisi RPK
Meminta Konfirmasi
rapat / Sidang BLM 5
dalam Buku
Pengendalian RPK,
Proposal dan LPJ
Ket :
: garis penyerahan Memberikan Berkas RPK
: garis konsultasi kepada pihak BLM Komisi
: garis berhenti II
15. Bila mana dari pihak BEM maupun HIMA terlambat dalam pengumpulan
laporan kegiatan (RPK, Proposal, Dan LPJ) akan dikenakan sanksi berupa
denda sesuai dengan kebijakan yang tercantum dalam AD/ART masing
masing HIMA dan BEM berdasarkan asas keadilan dan pertimbangan antara
Komisi I dengan pihak HIMA atau BEM.
16. Dalam menentukan senda pihak pelangar harus mengungkapkan
pertanggungjawaban atas pelanggaran dan boleh mendatangkan saksi,
maupun bukti lainnya yang relevan.
17. Denda maksimal diberikan kepada pihak BLM adalah 2 minggu, terhitung
ketika melakukan pelanggaran.
62
D. Proposal Kegiatan
1. Proposal adalah rencana yang dituangkan dalam bentuk rancangan kerja,
perencanaan secara sistematis, matang dan teliti sebelum melakukan ataupun
menyelengarakan program kerja, sehigga dapat disimpulkan bahwa Proposal
adalah rencana yang disusun utnuk kegiatan tertentu.
2. Fungsi dari proposal dalam kegiatan kemahasiswaan adalah untuk
mengadakan kegiatan atau acara seperti seminar, diskusi, pelatihan dan lain
sebagainya.
3. Tujuan pembuatan atau penulisan proposal yaitu:
a. Untuk mendapatkan bantuan dana
b. Untuk mendapatkan dukungan
c. Untuk mendapatkan perizinan
4. Secara umum ada 4 jenis proposal yaitu proposal bisnis, proposal kegiatan,
proposal penelitian, dan proposal wirausaha, berikut penjelasannya :
a. Proposal bisnis atau proposal usaha adalah jenis proposal yang berkaitan
dengan dunia usaha atau rancangan rencana kerja yang ditujukan baik
oleh perseorangan ataupun kelompok kepada investor. Proposal ini
menggambarkan singkat profil usaha, kelebihan usaha yang ditawarkan,
serta penggambaran keuntungan dan kerugian yang akan diterima.
Contoh proposal bisnis, diantaranya proposal pendirian usaha, proposal
dalam bentuk kerja sama antar perusahaan dan lain sebagainya.
b. Proposal kegiatan adalah pengajuan rencana suatu kegiatan baik yang
bersifat individu ataupun kelompok. Contoh proposal kegiatan,
diantaranya proposal kegiatan pentas seni budaya, proposal kegiatan
perpisahan sekolah, proposal kegiatan perkemahan dan lain sebagainya.
c. Proposal penelitian adalah suatu acuan, ide, usulan, ide atau gagasan
yang ditujukan pada badan, instansi atau yang lainnya untuk
mengadakan suatu penelitian terhadap suatu masalah. Proposal ini berisi
tentang gambaran singkat penelitian, latar belakang, maksud dan tujuan,
alasan mengapa isi atau topik terut diangkat, waktu yang dibutuhkan,
lokasi penelitian dan lain sebagainya.
d. Proposal wirausaha, perlu diperhatikan pada siapa proposal akan
ditujukan, apakah pada Owner (pihak intern yang memiliki jabatan lebih
tinggi), Mitra (partner yang akan diajak kerjasama), lembaga perizinan,
63
atau pada pihak sponsor. Umumnya lembaga atau pengusaha sponsor
mendanai kegiatan dikarenakan kegiatan tersebut sesuai dengan
pedoman dan kriteria sponsor; masalahnya serius; model kegiatannya
inovatif dan juga strategis, didukung oleh data dan urgen, berkelanjutan;
tidak bertentangan dengan pembangunan, memberikan keuntungan
besar bagi perusahaan dan pengaju proposal. Kesan pertama proposal:
rapi, bersih, mudah dibaca dan dimengerti; penampilan proposal menarik;
isinya singkat,padat dan jelas; serta menjanjikan hal positif.
5. Macam-macam proposal yang sering di gunakan dalam ruang lingkup
organisasi di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya ialah
Proposal Kegiatan dan Proposal Wirausaha
6. Dalam bentuk penyusunan proposal kegiatan wajib disusun secara formal
sesuai ketentuan yang berlaku .
7. Proposal kegiatan ditujukan untuk pemberitahuan dan meminta izin kepada
pihak Prodi/Jurusan, Direktorat ataupun pihak yang bersangkutan terhadap
program kerja yang akan dilaksanakan.
8. Proposal kegiatan yang ditujukan untuk pihak luar Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya yang berkenaan dengan program kerja BEM maupun
HIMA harus ada persetujuan dari Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya.
9. Adapun dalam penyusunan proposal wirausaha yang ditujukan kepada Owner
(pihak intern yang memiliki jabatan lebih tinggi), Mitra (partner yang akan
diajak kerjasama), lembaga perizinan, atau pada pihak sponsor. Umumnya
lembaga atau pengusaha sponsor yang akan mendanai progam kerja dari
pihak yang mengajukan proposal (BEM ataupun HIMA) maka oleh karena itu
dalam penyusunan bersifat Semiformal.
10. Yang dimaksud penyusunan proposal wirausaha yang semiformal, bahwa
pihak BEM maupun HIMA yang akan mengajukan dan menyusun sistematika
Proposal wirausaha diperbolehkan dalam membuat penulisan. Proposal
wirausaha dibuat secara menarik namun unsur unsur dan sistematika masih
sesuai dengan petunjuk penulisan Proposal yang berlaku.
11. Proposal Wirausaha terhadap program kerja yang akan diselenggrakan oleh
BEM maupun HIMA di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
yang akan meminta Sponsor kepada pihak luar seperti Owner (pihak intern
64
yang memiliki jabatan lebih tinggi), Mitra (partner yang akan diajak
kerjasama), lembaga perizinan, atau pada pihak sponsor, maka Proposal
tersebut harus mendapatkan persetujuan dari Direktur Politeknik Kesehatan
12. Proposal kegiatan yang sudah di buat wajib dikumpulkan kepada pihak BLM
melalui penanggungjawab dari pihak BLM yang sudah tercantum dalam Buku
Pengendalian Organisasi Mahasiswa agar membantu dalam pengontrolan dan
pengumpulan Proposal dalam bentuk cetakan lain dari proposal ( photocopy)
dengan ketentuan tertentu, pengumpulan proposal ini sebelum program kerja
dalam Proposal itu dilaksanakan. Sehingga pengumpulan Proposal dapat
teratur, tertib dan akuntabel.
13. Kepanitaan yang tercantum didalam proposal kegiatan HIMA dan BEM harus
berdasarkan AD-ART dan kesepakatan bersama pengurus
14. Adapun dalam pengumpulan Proposal Kegiatan yang sudah ditanda tangani,
untuk :
a. HIMA oleh :
1) Ketua Pelaksana Kegiatan
2) Ketua HIMA Jurusan
3) Kemahasiswaan Prodi
4) Ketua Prodi
5) Ketua Jurusan
b. BEM oleh :
1) Ketua Pelaksana Kegiatan
2) Presiden Mahasiswa
3) Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
15. Rekapitulasi pengumpulan Proposal dalam Buku Pengendalian bukan hanya

di tingkat BEM atau HIMA saja, namun juga akan di rekap di pihak BLM oleh
penanggung jawab.
16. Proposal yang sudah di setujui oleh pihak Jurusan maupun Prodi serta pihak
direktorat tidak bisa di konsulkan atau direvisi oleh pihak BLM.
17. Proposal yang belum mendapatkan persetujuan dari pihak Jurusan/Prodi,

dan pihak direktorat ataupun pihak yang bersangkutan Proposal wajib di
65
konsulkan terlebih dahulu kepada Penanggung Jawab Organisasi dari pihak
BLM.
Alur Penyerahan Proposal Kegiatan BEM Kepada Pihak BLM :
Dicantumkan dalam
Proposal Kegiatan BEM Sekretaris
Buku Pengendalian
Kementerian
Proposal Dan LPJ
Meminta Konfirmasi dalam

Memberikan Berkas
Buku Pengendalian RPK,
Proposal kepada
Proposal dan LPJ
Penanggung Jawab
Kementerian dari pihak
BLM
Alur Penyerahan Proposal Kegiatan HIMA :
Dicantumkan dalam
Proposal Kegiatan HIMA Sekretaris Bidang Buku Pengendalian
Proposal Dan LPJ
Meminta Konfirmasi
dalam Buku
Pengendalian RPK, Memberikan Berkas
Proposal dan LPJ Kepada Proposal kepada
Penangggung jawab BLM Penanggung Jawab
Bidang dari pihak BLM
66
laporan kegiatan (RPK, Proposal, Dan LPJ) akan dikenakan Sanksi berupa
Penanggung jawab BLM di Bidang yang bersangkutan dengan pihak HIMA.
19. Dalam menentukan Denda pihak pelangar harus mengungkapkan
maupun Bukti lainnya yang relevan.
21. Proposal kewirausahan tidak perlu dipertanggungjawabkan kepada pihak
BLM
22. Proposal yang sudah dikumpulkan di pihak BLM bisa di ambil atau di revisi
kembali sebelum 7 hari pelaksanaan Program kerja yang dimaksud dalam
proposal di selenggarakan dengan alasan yang dapat dipertanggung
jawabkan.
23. Proposal Suatu program Kerja akan menjadi bahan pertimbangan dalam
pertanggung jawaban terhadap Laporan Pertanggungjawaban melalui
agenda Rapat Kerja Wilayah dan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa
(BLM).
24. Pengajuan proposal kegiatan UKM
BEM/HMJ
UKM PROPOSAL PUDIR III PROPOSAL KEGIATAN

DISETUJUI
Kaur / Koord.
KeteranganKemahasiswaan
gambar :
1. Usulan/proposal kegiatan oleh UKM dengan terlebih dahulu berkonsultasi dengan
Kaur Kemahasiswaan atau coordinator kemahasiswaan
67
2. Sebelum disetujui dikooikan dengan BEM/HIMA JURUSAN. Persetujuan
Usulan/proposal kegiatan oleh Pudir III untuk yang ditingkat pusat atau Ketua
Jurusan/Prodi untuk kegiatan di Jurusan/Prodi.
laporan kegiatan (RPK, Proposal, Dan LPJ) akan dikenakan sanksi berupa
masing HIMA dan BEM.
E. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)
1. Laporan adalah penyampaian informasi pokok yang berhubungan dengan

pelaksanaan suatu tugas atau tanggung jawab yang dibebankan pada
seseorang atau badan.
2. Fungsi Laporan :
a. Pertanggungjawaban
b. Penyampaian informasi
c. Alat dokumentasi
d. Alat pengawasan dan perbaikan
e. Dasar pengambilan keputusan
3. Laporan pertanggungjawaban adalah suatu dokumen tertulis yang disusun
dengan tujuan memberikan laporan tentang pelaksanaan kegiatan dari suatu
unit organisasi kepada unit organisasi yang lebih tinggi atau sederajat.
4. Laporan pertanggungjawaban berguna sebagai bahan evaluasi terhadap
seluruh proses pelaksanaan kegiatan dan hasil-hasil yang dapat dicapai dari
kegiatan tersebut, yang selanjutnya dapat dijadikan sebagai bahan
pertimbangan bagi perbaikan-perbaikan dan peningkatan kualitas pelaksanaan
kegiatan pada masa yang akan datang.
5. Laporan pertanggungjawaban pada dasarnya mencakup:
a. Laporan pelaksanaan kegiatan
b. Laporan penggunaan dana
6. Laporan Pertanggungjawaban tersusun secara:
a. Sistematis (mengikuti susunan/urutan tertentu yang bersifat logis);
b. Komprehensif (mencakup keseluruhan informasi yang perlu diketahui,

yaitu meliputi 5W+1H: What, Why, When, Where, Who, How);
68
c. Terpadu, saling terkait antar satu bagian dengan bagian yang lain;
d. Dengan format ukuran kuarto 1,5 spasi dengan margin 4-3-4-3.
7. Dalam salah satu isi Laporan Pertanggung jawaban tercantum juga

kepanitiaan suatu program kerja yang diselenggarakan oleh kepengurusan
suatu organisasi BEM maupun HIMA yang sudah di sahkan dan diresmikan di
sidang umum maupun Rapat kerja pusat, terkecuali dalam keadaan
mendesak, seperti suatu program kerja BEM maupun HIMA, ketika suatu
Program Kerja yang seharusnya dilaksanakan oleh Calon Pengurusnya, ini di
akibatkan jika Sidang umum ataupun jadwal regenerasi organisasi Mahasiswa
secara resmi oleh Pihak BLM lebih dari satu periode maka oleh karena itu
program kerja pengurus tersebut harus di limpahkan dan di laksnakan kepada
calon pengurusnya melalui Surat Keputusan (SK) Sementara, dimana SK-
Sementara ini di buat oleh Pengurus BEM atau HIMA, sehingga dengan ini
calon pengurus berhak sepenuhnya di cantumkan dalam kepanitiaan yang
terdapat dalam Proposal maupun dalam Laporan pertanggung Jawaban., dan
jika pengurus BEM maupun HIMA sudah masa jabatan dan di lengserkan
melalui sidang umum sedangkan masih ada Program kerja yang belum
sempat dilaksanakan maka program kerja boleh di limpahkan dan di
tangguhkan kepada Pengurus BEM ataupun HIMA periode selanjutnya melalui
Surat Keputusan (SK) yang di ajukan oleh pengurus BEM atau HIMA periode
sebelumnya
8. Sebelum Laporan Pertanggungjawaban dikumpiulkan kepada pihak BLM harus

sudah dilaporkan dan disahkan.
a. BLM / BEM
Ketua BLM/ Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana dan Direktur Politeknik
b. HIMA
Ketua Umum HIMA, Ketua Pelaksana, Kemahasiswaan, Kepala Prodi dan
Ketua Jurusan.
9. Laporan Pertanggungjawaban suatu program kerja wajib di kumpulkan

kepada pihak BLM dalam jangka waktu 2 minggu setelah program kerja
dilaksanakan.
69
10. LPJ bisa dikumpulkan kepada BLM melalui penanggung jawab dari pihak BLM
yang sudah tercantum dalam Buku Pengendalian Organisasi agar membantu
dalam pengontrolan dan pengumpulan LPJ sehingga terkumpul secara
teratur dan tertib.
11. Rekapitulasi data pengumpulan dalam Buku Pengendalian bukan hanya di

tingkat BEM atau HIMA saja, namun juga akan di rekap di pihak BLM oleh
penanggung jawab.
12. LPJ yang akan di kumpulkan bisa di konsulkan terlebih dahulu kepada pihak
BLM, dan akan direvisi dalam hal sitematika penulisan.
13. LPJ yang sudah dikumpulkan di pihak BLM tidak bisa di ambil kembali, di
revisi, ataupun di pinjam, terkecuali untuk keperluan tertentu yang
mendesak dan karena alasan tertentu yang dapat di pertanggungjawabkan.
14. LPJ yang telah di kumpulkan di BLM dan di pinjam oleh pihak yang
membutuhkan untuk keperluan yang mendesak maka BLM berhak untuk
mengawasi LPJ tersebut secara langsung.
15. Jika LPJ tidak sempat di kumpulkan dalam jangka waktu setelah 2 minggu
program kerja dilaksankan, maka penanggung jawab dari pihak BLM berhak
menegurnya.
16. Pelayanan konsultasi LPJ dan revisi Sistematika penulisan akan dapat
dilayani dalam jangka waktu 2 minggu setelah program kerja dilaksanakan.
17. LPJ Suatu program kerja akan di pertanggung jawabkan melalui agenda
Rapat Kerja Wilayah dan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa (BLM)
18. Jika LPJ program kerja BEM atau HIMA yang dipertanggung jawabkan ketika
Rapat Kerja Wilayah dan Sidang umum perlu untuk direvisi maka pihak yang
bersangkutan dari BEM atau HIMA wajib merevisi LPJ sesuai hasil revisian
dari pihak BLM dalam jangka waktu sesuai dengan ketetapan dari Presidium.
19. Jika LPJ yang sudah direvisi masih tidak sesuai dengan hasil revisi BLM di
Sidang Umum dan Rapat kerja wilayah maupun agenda sidang BLM lainnya,
maka BEM dan HIMA wajib merevisi kembali.
70
Alur penyerahan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) :
Sekretaris
Konsul dan pengesahan
Kementerian /
Berkas Laporan
Bidang menyatukan 3 BEM : kepada Direktorat,
Pertanggungjawaban
1 berkas LPJ Presma dan Ketua Pelaksana
BEM dan HIMA Setiap
1
Kementrian/Bidang HIMA : kepada ketua HIMA
Kemahasiswaan , Kajur,
Ka.Prodi & Ketua Pelaksana
2
Konsul Kepada Anggota
BLM, 10 hari sebelum Perbaikan/Revisi LPJ
agenda rapat / Sidang BLM 4
Meminta Konfirmasi
dalam Buku 5 Memberikan Berkas LPJ kepada
Keterangan: penanggungjawab dari pihak
Pengendalian RPK, Garis penyerahan
Proposal dan LPJ BLM yang telah ditentukan
Garis konsultasi
Garis berhenti
laporan kegiatan ( RPK, Proposal, Dan LPJ) akan dikenakan Sanksi berupa
Penanggung jawab BLM di Bidang yang bersangkutan dengan pihak HIMA.
21. Dalam menentukan Denda pihak pelangar harus mengungkapkan
maupun Bukti lainnya yang relevan.
23. Laporan pertanggungjawaban kegiatan terdiri dari laporan pertanggung
jawaban kegiatan secara fisik dan laporan pertanggung jawaban keuangan
a. LPJ BEM kepada BLM pusat secara periodik dilakukan tiap semester dan
diakhir kepengurusan dengan tembusan Kepada Direktur melalui Pudir
III
71
b. LPJ HIMA JURUSAN kepada BLM dilakukan secara periodic tiap
semester dan diakhir kepengurusan dengan tembusan kepada Ketua
Jurusan
c. LPJ tahunan BEM melalui sidang Pleno kepada BLM Politeknik Kesehatan
24. Setiap kegiatan kemahasiswaan yang sudah dilaksanakan harus dilaporkan
kepada PUDIR III/Ketua Jurusan dalam bentuk laporan fisik. LPJ
dilaksanakan setiap selesai kegiatan maksimal dua minggu setelah kegiatan
dilaksanakan.
25. Laporan pertanggungjawaban berisikan materi sebagai berikut :
a. Pendahuluan, berisikan latar belakang dan tujuan
b. Pelaksanaan, berisikan aktivitas yang dilaksanakan, laporan keuangan,
dan dilampiri dokumentasi foto kegiatan
c. Evaluasi, berisikan faktor penghambat dan faktor pendukung, tolak ukur
keberhasilan dari pelaksanaan kegiatan
d. Kesimpulan dan saran, berisikan kesimpulan hasil pelaksanaan kegiatan
dan saran perbaikan terhadap kegiatan serupa dimasa yang akan
datang.
26. Laporan Pertanggungjawaban Kepengurusan
Ketentuan Umum
1. Setiap Lembaga Kemahasiswaan harus membuat laporan pertanggungjawaban
kepengurusan pada akhir periode kepengurusan.
2. Laporan pertanggungjawaban harus diserahkan maksimal 2 (dua) minggu
sebelum serah terima kepengurusan baru.
3. Isi laporan meliputi kegiatan yang telah dilaksanakan, keuangan, dan
kesekretariatan.
4. Laporan dibuat minimal rangkap 2 (dua) untuk pimpinan dan arsip.
5. Bila dipandang perlu pemimpin dapat memanggil dan meminta informasi lebih
lanjut kepada pembuat laporan.
6. Laporan pertanggungjawaban kepengurusan disusun dengan menggunakan
sistematika sebagai berikut :
a. Gambaran umum lembaga
b. Arah dan kebijaksanaan yang ditempuh
c. Kondisi lembaga
1) Laporan masing-masing kementerian
72
2) Kesekretariatan
3) Keuangan
d. Problematika yang dihadapi
e. Analisa tolak ukur keberhasilan
f. Lampiran-lampiran
1) Struktur organisasi
2) Tata kerja pengurus
3) Surat keputusan
4) Daftar inventaris
5) Dll yang dipandang perlu.
73
BAB VI
SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN RENCANA PROGRAM KERJA

(RPK), DAN PROPOSAL KEGIATAN ORGANISASI MAHASISWA
A. Sistematika Penulisan RPK
1. Bagian awal
Terdiri atas :
a. Cover
2. Bagian isi
Terdiri atas :
a. Tabel Rencana Program Kerja
b. Tabel Rincian Anggaran Biaya
3. Bagian akhir
Terdiri atas :
Penutup
a. Lembar Pengesahan
74
4. Contoh Penulisan RPK HIMA
a. Bagian Awal
b. Bagian Isi
75
c. Bagian Akhir ( Lembar Pengesahan)
1) Lembar Pengesahan RPK HIMA 1
76
2) Lembar Pengesahan RPK HIMA 2
77
Contoh Penulisan RPK BEM
a. Bagian Awal
b. Bagian Isi
78
c. Bagian Akhir
79
B. Sistematika Penulisan Proposal Kegiatan
1. Bagian awal
Terdiri atas :
a. Cover
b. Kata pengantar
2. Bagian isi
Terdiri atas:
Pencantuman judul sesuaikan dengan cover Proposal
a. Latar Belakang
b. Landasan Hukum
c. Tujuan Kegiatan
d. Tema Kegiatan
e. Sasaran Peserta Kegiatan
f. Waktu dan Tempat
g. Susunan Kepanitian (Terlampir)
h. Susunan Acara (Terlampir)
i. Rencana Anggaran Biaya (Terlampir)
j. Lain-lain
3. Bagian akhir
Terdiri atas:
k. Penutup
3) Kata Penutup
4) Lembar Pengesahan
5) Lampiran – Lampiran

80
C. Petunjuk Penulisan
1. Bagian awal
a. Cover / Sampul
Salah satu kulit buku bagian luar yang terdiri dari judul, penyusun,
pelaksana, serta logo dan identitas organisasi. Sampul digunakan untuk
pengumpulan RPK, proposal dan laporan pertanggung jawaban dengan
perbedaan warna pada tiap organisasi dan Jurusan seperti :
1)BLM memakai sampul putih
2)BEM memakai sampul putih
3)HIMA Jurusan Keperawatan memakai sampul orange
4)HIMA Jurusan Kebidanan memakai sampul biru tua
5)HIMA Jurusan Keperawatan Gigi memakai sampul hijau tua
6)HIMA Jurusan Pikes Memakai sampul ungu
7)HIMA Jurusan Gizi memakai sampul biru muda
8)HIMA Jurusan Farmasi memakai sampul merah

81
Contoh cover:
PROPOSAL KEGIATAN
“NAMA KEGIATAN”
KOMISI../ KEMENTRIAN.. /BIDANG..
LOGO
(NAMA ORGANISASI)
... / ... (PERIODE MENJABAT)

82
B. Kata Pengatar
* Di dalamnya berisi tentang ucapan terimakasih kepada Allah s.w.t, dan elemen
elemen yang berkontribusi dalam penyusunan rencana program kerja dan proposal
kegiatan dan menggambarkan sebagian besar dari isi kegiatan tersebut.
Contoh :
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan proposal kegiatan ini. Shalawat serta
salam selalu terlimpah curahkan kepada junjunan alam, Nabi Muhammad SAW.
Proposal Kegiatan ini meliputi latar belakang, dasar pemikiran, landasan

hukum, tujuan kegiatan, nama kegiatan, sasaran kegiatan, anggaran dana, susunan
kegiatan dan susunan kepanitiaan, agar semua pihak dapat mengetahui dengan
jelas gambaran pelaksanaan kegiatan ini.
Kami menyadari bahwa proposal kegiatan ini masih jauh dari

kesempurnaan. Tentunya kritik dan saran yang konstruktif sangat kami harapkan
demi terciptanya kebaikan dimasa yang akan datang.
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dalam penyusunan proposal kegiatan ini, dan terimakasih kepada
seluruh pihak yang telah berpartisipasi dalam menyukseskan kegiatan ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Tasikmalaya, September 2018
Komisi B
Badan Legislatif Mahasiswa

83
2. Bagian Isi
PROPOSAL KEGIATAN
“NAMA KEGIATAN”
KOMISI../ KEMENTRIAN../BIDANG..
*Pada bagian ini dicantumkan judul kegiatan yang akan diselenggarakan dan
disamakan dengan judul pada cover*.
A. LATAR BELAKANG
*Bagian ini berisi tentang dasar atau titik tolak yang mendasari rencana
program kerja atau proposal itu di buat dan ditulis secara narasi *.
Contoh :
Demi meningkatkan kualitas dan mutu kerja organisasi kemahasiswaan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya maka perlu diadakannya rapat evaluasi.
Setiap satu periode Badan Legislatif Mahasiswa akan mengadakan sidang umum
tingkat BEM dan HIMA.
Sehubungan dengan telah berakhirnya kepengurusan Organisasi Mahasiswa

Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya maka kami sebagai Badan Legislatif
Mahasiswa mengadakan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa sebagai evaluasi
hasil kerja Organisasi Mahasiswa. Sidang umum merupakan sidang evaluasi program
kerja terakhir dari Badan Legislatif Mahasiswa kepada kepengurusan lama dan untuk
melantik kepengurusan baru organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya sekaligus mengesahkannya.
Dengan dibuatnya proposal kegiatan ini, maka diharapkan seluruh pihak terkait
mampu memberikan kontribusi dan partisipasinya demi kelancaran kegiatan ini. Segala
bentuk dukungan dan kerjasama akan kami hargai sebagai bentuk partisipasi.
Diharapkan kedepannya organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya mampu berkembang dengan baik sesuai dengan fungsi dan
wewenangnya masing-masing. Evaluasi yang diberikan pun diharapkan mampu
membangun semangat kerja para anggota dan seluruh pihak organisasi.

84
B. LANDASAN HUKUM
*Didalamnya berisi tentang landasan-landasan hukum yang mendasari akan
terlaksananya kegiatan tersebut baik dari ADART, GBPK, Ketetapan
Rapat/Sidang, Rapat Koor Panitia, dan Program Kerja Bidang serta ditulis
secara poin.*
Contoh:
1. Ketetapan Nomor : 08/Sidang Umum BLM I/II/2018 tentang AD/ART BEM

Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
2. Ketetapan Nomor : 11/Sidang Umum BLM I/II/2018 tentang Rapat Koor
Kerja BLM Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
3. Agenda tahunan BLM
C. TUJUAN KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan yang langsung dan konkrit sebagai
pencapaian kegiatan tersebut. Bisa juga dirumuskan dua jenis tujuan, yaitu
tujuan umum dan tujuan khusus kegiatan.*
Contoh:
1. Menerima Laporan pertanggung jawaban pengurus BEM periode

2015-2016.
2. Memilih Ketua dan Wakil Ketua serta menyusun kepengurusan BLM
maupun BEM yang baru.
3. Melantik kepengurusan BLM dan BEM periode 2016-2017.
4. Memperkenalkan kepada seluruh mahasiswa tingkat satu tentang
keorganisasian BEM dan BLM beserta kegiatannya.
5. Melaksanakan agenda yang telah ditetapkan.

85
D. TEMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan secara sistematis dan esensial kegiatan
(bahasa yang digunakan bebas) *.
Contoh:
Kegiatan ini mengusung tema “Bersama Kita Pasti Akan Bisa”.
E. SASARAN PESERTA KEGIATAN

* Pada bagian ini di cantumkan target peserta beserta jumlah keseluruhan
yang diharapkan oleh panitia.*
Contoh:
Hari, tanggal : Minggu, 18 September 2016
1. 30 Pengurus BEM dan 30 pengurus BLM Periode 2015-2016 wilayah
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tasikmalaya.
Tempat : Aula Direktorat Lt. 3 Politeknik Kesehatan Kemenkes
2. 30 Pengurus BEM dan 30 pengurus BLM periode 2015-2016 wilayah Cirebon.
Tasikmalaya
3. 30 Calon pengurus BEM dan 30 BLM wilayah Tasikmalaya.
4. 30 Calon pengurus BEM dan 30 BLM wilayah Cirebon.
5. 3atau
orang perwakilan Himpunan Mahasiswa tiap Jurusan.
Jumlah keseluruhan = 183 Orang
F. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
Tasikmalaya
*Pada bagian ini dijelaskan hari, tanggal pukul dan tempat kegiatan yang akan
atau
dipergunakan. Tempat pelaksanaan kegiatan merujuk pada fasilitas ruangan,
Hari, tanggal : Senin, 19 September 2017
lapangan
Pukul dan sebagainya
: 08.00 WIB yang
s.dakan dipakai. Sebaiknya diusahakan agar dalam
selesai
Tempat tempat
penetapan : Aula Politeknik
tidak Kesehatan
berbenturan Kemenkes
dengan Tasikmalaya
kegiatan yang diselenggarakan
oleh
*jikalembaga lain dan memungkinkan
suatu kegiatan waktu pelaksanaan
tidakkegiatan
bisa di kemahasiswaan tidak
jelaskan menurut
bersamaan
ketentuandengan
diatas, waktu
sepertiperkuliahan disesuaikan
halnya suatu dengan
program kerja kalender
yang pendidikan.
rutin diadakan
Kecuali
setiap telah
waktumendapat izin dari
maka boleh dideskripsikan namun wajib. Boleh
pihak direktorat/kampus di deskripsikan.
dicantumkan juga
awal waktu pertama program tersebut di buka. Contoh :
hari, tanggal : Senin, 24 september 2018, setiap hari senin dan kamis
selama satu periode.
tempat : Masjid Al-ikhlas Politeknik Kesehatan Kemenkes
Contoh : Tasikmalaya
*Bagian akhir

86
G. SUSUNAN KEPANITIAAN
(TERLAMPIR)
H. SUSUNAN ACARA
(TERLAMPIR)
I. RENCANA ANGGARAN BIAYA
(TERLAMPIR)
J. LAIN-LAIN
(TERLAMPIR)
K. PENUTUP
*Didalamnya berisi tentang harapan untuk perbaikan dalam melaksanakan

kegiatan tersebut pada masa yang akan datang *.
Contoh :
Demikian rencana program kerja ini kami buat, kiranya dapat menjadi
gambaran kegiatan yang akan kami laksanakan dan menjadi bahan pertimbangan.
Atas perhatian dan kerjasama Ibu/Bapak, kami ucapkan terima kasih. Semoga Allah
87
SWT senantiasa memberikan hidayah dan Karunianya kepada kita, agar kita tetap
berada dalam jalan yang lurus dan lindungan-Nya.
LEMBAR PENGESAHAN
*Didalamnya berisi tanggal pembuatan Rencana Program Kerja dan Proposal disertai
dengan pendatanganan.
1. BLM / BEM
a. Proposal ditanda tangani oleh Ketua BLM/ Presiden Mahasiswa, Ketua
Pelaksana dan PUDIR III Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
b. Lembar pengesahan di lampirkan dengan 1 lembar pengesahan dari
beberapa RPK,
c. Lembar pengesahan dalam proposal, ini ditujukan untuk meminta
persetujuan dari PUDIR III Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
d. Sedangkan Lembar Pengesahan dalam Laporan Pertanggung Jawaban,
makan ditujukan untuk meminta pengesahan dari PUDIR III Polteknik
2. HIMA
a. Ketua Umum HIMA, Ketua Pelaksana, Kemahasiswaan, Kepala Prodi dan
Ketua Jurusan.
b. Khusus pada RPK (Rencana Program Kerja), kata penutup dan lembar
pengesahan boleh dilampirkan dengan 1 lembar pengesahan dan i lembar
kata penutup dari beberapa RPK yang tertera setelah bagian isi.
c. Lembar pengesahan dalam proposal, ini ditujukan untuk meminta
persetujuan dari Kemahasiswaan, Ka.Prodi dan Ketua Jurusan.
d. Sedangkan Lembar pengesahan dalam Laporan pertanggungtanggung
jawaban, maka ditujukan untuk meminta pengesahan dari Kemahasiswaan,
Ka.Prodi dan Ketua Jurusan.

88
Contoh 1 ( Lembar Pengesahan Proposal BEM/BLM ):
Tasikmalaya, ..September 2018
Panitia “Nama Program Kerja” Kementrian.......
Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
Periode ... / ...
Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)
Menyetujui,
DIREKTUR
Paraf
Pudir III POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
(NAMA)
(NIP)

89
Contoh 2 ( Lembar Pengesahan Proposal HIMA 1 ):

90
91
Contoh 3 ( Lembar Pengesahan Proposal HIMA 2 ):
Tasikmalaya, ... ... ... (tanggal bulan tahun)
Panitia “Nama Program Kerja”

Himpunan Mahasiswa......
... / ... (periode menjabat)
Ketua Himpunan Mahasiswa, Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)
Mengetahui,
Paraf Paraf
Kemahasiswaan Kemahasiswaan
Ketua Program Studi DIII.... Ketua Program Studi DIV....
(Nama) (Nama)
(NIM) (NIP)
Menyetujui,
Ketua Jurusan....
Politeknik Kesehatan kemenkes Tasikmalaya
(NAMA)
(NIP)

92
Contoh 4 ( Lembar Pengesahan Proposal Wirausaha ( Sponsor ) HIMA ) yang
ditujukan kepada pihak luar Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya ) :
LEMBAR PENGESAHAN
Ketua HIMA ………………, Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
NIM:……….. NIM:…………….
Menyetujui,
Paraf Paraf Paraf

Kemahasiswaan Ketua Jurusan ... Ka.Prodi PUDIR III
Direktur
POLITEKNIK KESEHATAN
POLTEKNIK KESEHATAN
KEMENKES TASIKMALAYA
KEMENKES TASIKMALAYA
(NAMA)
(NAMA)
4. Lampiran(NIP)
- Lampiran
(NIP)

93
Contoh 4 ( Lembar Pengesahan Proposal Wirausaha ( Sponsor ) HIMA ) yang
ditujukan kepada pihak luar Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya ) :
LEMBAR PENGESAHAN
Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
NIM:……….. NIM:…………….
Menyetujui,
Direktur
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
(NAMA)
(NIP)

94
Lampiran Susunan Kepanitiaan
*Susunan kepanitiaan dapat ditulis pada lembar lampiran setelah penutup (lampiran
1)*.
Contoh :
(TERLAMPIR)
* Pada bagian ini dicantumkan susunan kepanitiaan kegiatan yang terkait dan
bertanggung jawab terhadap kegiatan kemahasiswaan yang akan dilaksanakan.
Susunan kepanitiaan terdiri atas :
a. Penasehat
Tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya : Direktur
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua Jurusan
b. Pembina
Tingkat Politeknik : 1. Pudir III Kemahasiswaan
2. Kasubag ADAK
Tingkat Prodi / Jurusan : 1.Ketua Program Studi
2. Koordinator Bidang Kemahasiswaan
*ditulis keduanya apabila terdapat 2 ketua program studi atau kemahasiswaan
bila HIMA disatukan
c. Pengarah Teknik
Tingkat Politeknik : Ka.Urusan Kemahasiswaan
d. Penanggung Jawab
Tingkat Politeknik : Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa /
Presiden Mahasiswa
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua HIMA Prodi / Jurusan
e. Pelaksana
Panitia pelaksana tediri dari unsur ketua pelaksana, wakil ketua pelaksana,
sekretaris, bendahara, dan divisi-divisi sesuai kebutuhan.

95
*Contoh Lampiran Susunan Kepanitiaan Tingkat BEM/BLM :
SUSUNAN KEPANITIAAN
KEMENTERIAN..........
(PROGRAM KERJA YANG AKAN DISELENGGARAKAN)
2017/2018

Tasikmalaya
(NAMA)
Pembina : 1. Pudir III Kemahasiswaan
(NAMA)
2. Kasubag ADAK
(NAMA)
Pengarah Teknik : Ka.Urusan Kemahasiswaan
(NAMA)
Penanggung Jawab : Presiden BEM Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya
(NAMA)
Ketua Pelaksana : (NAMA)
Wakil Ketua Pelaksana : (NAMA)
Sekretaris : (NAMA)
Bendahara : (NAMA)
Divisi-Divisi :
Acara
Koordinator :
Anggota :
Dokumentasi
Koordinator :
Anggota :
*dan lain sebagainya sesuai dengan yang dibutuhkan dalam suatu program kerja
*Contoh Lampiran Susunan Kepanitiaan Tingkat HIMA:
SUSUNAN KEPANITIAAN

96
BIDANG..........
(PERIODE MENJABAT)
Penasehat : Ketua Jurusan

(NAMA)
Pembina : Ketua Program Studi DIII.....
(NAMA)
Ketua Program Studi DIV.....
(NAMA)
Koordiantor Bidang Kemahasiswaan
(NAMA)
Penanggung Jawab : Ketua Himpunan Mahasiswa
(NAMA)
Sekretaris : (NAMA)
Bendahara : (NAMA)
Bidang Bidang :
Administrasi
Koordinator :
Anggota :
Acara
Koordinator :
Anggota :
2. SUSUNAN ACARA
*susunan acara ditulis pada lembar lampiran setelah susunan kepanitaan ,
ketentuan ini tidak memikat terhadap aturan penulisan, masing masing dari

97
setiap bidang/kementrian boleh membuat lampiran susunan acara sesuai
dengan pelaksanaan kegiatan yang meliputi adanya unsur :
1. Waktu Kegiatan ( Hari, Tanggal, dan Jam ) *.
2. Jenis/Nama Kegiatan
3. Penanggung Jawab dari setiap kegiatan
Contoh :
(TERLAMPIR)
3. RENCANA ANGGARAN BIAYA (untuk RPK dan Proposal)

Contoh :
(TERLAMPIR)
* Dalam menyusun anggaran sebaiknya didasarkan kepada perincian kegiatan

yang sesuai dengan tujuan program yang akan dicapai sehingga akan
memperlihatkan kebutuhan anggaran secara realistis. Sumber dan besar dana
harus dijelaskan secara rinci agar mudah diketahui sumber dan besarnya
pengalokasian dana.
1. Sumber dana kegiatan kemahasiswaan adalah sebagai berikut :
a) Iuran Kemahasiswaan.
b) Sponsor, donatur dan sumber lain yang tidak mengikat.
2. Pembiayaan kegiatan hendaknya dianggarkan sebagai berikut :
a) Disebutkan rencana dan sumber pemasukan dana.
b) Dana pengeluaran disesuaikan dengan dana yang tersedia.
c) Dana masuk sama dengan dana keluar
d) Apabila biaya masuk lebih besar dari biaya keluar maka sisanya
dimasukkan ke kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan.
e) Apabila biaya keluar lebih besar dari biaya masuk, maka sumber
dana bisa diambil dari kas organisasi (kementerian, komisi dan
departemen organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan *.

98
Contoh Format RAB:
RENCANA ANGGARAN BIAYA (untuk RPK dan PROPOSAL)
NAMA KEMENTRIAN…/ BIDANG…
NAMA KEGIATAN
 Pemasukan*
Ket: *Untuk RPK dan proposal dicantumkan “Rencana Pemasukan”
Sumber Dana
Jumlah
 Pengeluaran*
Ket: *Untuk RPK dan proposal dicantumkan “Rencana Pengeluaran”
Pada bagian imi dibuat jumlah kebutuhan dari pengeluaran setiap divisi
1. Divisi…
Nama Barang Harga Satuan Jumlah Item Jumlah
Jumlah
2. Divisi…
Jumlah
Jumlah Total = Rp.

99
*untuk Proposal dicantumkan Rekapitulasi Anggaran
Rekapitulasi Anggaran
Total Pemasukan =
Total Pengeluaran =
Saldo =

100
BAB VII
SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN PERTANGGUNG

JAWABAN ORGANISASI MAHASISWA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
TASIKMALAYA
A. Sistematika Penulisan LPJ
1. Bagian awal
Terdiri atas :
a. Cover
b. Lembar Penerimaan / Pengesahan
c. Kata Pengantar
2. Bagian isi
Terdiri atas :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
B. Landasan Hukum
C. Tujuan Kegiatan
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Nama Kegiatan
B. Tema Kegiatan
C. Jumlah Peserta Kegiatan
D. Bentuk Kegiatan
E. Waktu dan Tempat
F. Faktor Pendukung
G. Faktor Penghambat
H. Solusi
I. Pelaksanaan kegiatan
J. Susunan Kepanitian (TERLAMPIR)
K. Susunan Acara (TERLAMPIR)
L. Rincian Anggaran Biaya (TERLAMPIR)
M. Dokumentasi Kegiatan (TERLAMPIR)
N. Daftar Hadir (TERLAMPIR)
BAB III PENUTUP
- Kata Penutup
3. Bagian Akhir
- Lampiran – Lampiran
- Dokumentasi Kegiatan (foto, Absensi Kegiatan, dll)

101
B. Petunjuk Penulisan
1. Bagian awal
a. COVER / SAMPUL
*Salah satu kulit buku bagian luar yang terdiri dari judul,
penyusun,pelaksana ,serta logo dan identitas organisasi. Sampul
digunakan untuk pengumpulan RPK, proposal dan laporan pertanggung
jawaban dengan perbedaan warna pada tiap organisasi dan Jurusan
seperti : LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
1) BLM memakai sampul
“NAMA Putih
KEGIATAN”
2) BEM memakai
KOMISI ... sampul Putih
/ KEMENTRIAN ... / BIDANG ...
3) HIMA Jurusan Keperawatan memakai sampul Orange
4) HIMA Jurusan Kebidanan memakai sampul Biru Tua
5) HIMA Jurusan Keperawatan Gigi memakai sampul Hijau Tua
6) HIMA Jurusan Pikes memakai sampul Ungu
7) HIMA Jurusan Gizi memakai sampul Biru Muda
8) HIMA Jurusan Farmasi memakai sampul Merah
Contoh cover:
(NAMA ORGANISASI)
LOGO
102
(PERIODE JABATAN)
2. LEMBAR PENGESAHAN
*Didalamnya berisi tanggal pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban disertai dengan
pendatanganan.
a. BLM / BEM
Ketua BLM/ Presiden Mahasiswa, Ketua Pelaksana dan Direktur Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
b. HIMA
Ketua Umum HIMA, Ketua Pelaksana, Kemahasiswaan, Ka.Prodi dan Ketua
Jurusan

103
Contoh 1 : (BEM/BLM)
Tasikmalaya, ..September 2017
Panitia “Nama Program Kerja” Kementerian
Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
Periode .../...
Ketua BEM, Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)
Mengesahkan,
DIREKTUR
Paraf Pudir
III
(NAMA)
(NIP)

104
Contoh 2 : (HIMA)

Panitia “Nama Kegiatan” Bidang...
Himpunan Mahasiswa....
Periode .../...
Ketua HIMA ..., Ketua Pelaksana,
(Nama) (Nama)
(NIM) (NIM)
Mengesahkan,
Paraf Ketua Jurusan....... Paraf Kepala

Kemahasiswaan Prodi
POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA
(NAMA)
(NIP)

105
3. KATA PENGANTAR
* Di dalamnya berisi tentang ucapan terimakasih kepada Allah s.w.t, dan elemen
elemen yang berkontribusi dalam terselesaikannya laporan pertanggung jawaban
kegiatan yang menggambarkan sebagian besar dari isi laporan pertanggung jawaban
tersebut .*
Contoh :
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan
karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan laporan hasil kegiatan ini. Shalawat serta salam
selalu terlimpah curahkan kepada junjunan alam, Nabi Muhammad SAW.
Laporan hasil kegiatan ini meliputi latar belakang, landasan hukum, tujuan
*Bagian isi
kegiatan, nama kegiatan, tema kegiatan, sasaran peserta kegiatan, waktu dan tempat
BAB I
kegiatan, anggaran dana, susunan kegiatan dan susunan kepanitiaan, agar semua pihak
dapat mengetahui dengan jelas pelaksanaan kegiatan ini.
PENDAHULUAN
1. Kami
LATARmenyadari bahwa laporan hasil kegiatan ini masih jauh dari kesempurnaan.
BELAKANG
*Bagian ini berisi tentang dasar atau titik tolak yang mendasari laporan
Tentunya kritik dan saran yang konstruktif sangat kami harapkan demi terciptanya
pertanggung jawaban itu dibuat dan ditulis secara narasi *.
kebaikan dimasa yang akan datang.
Contoh :
Akhir kata kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
mendukung dalam penyusunan proposal kegiatan ini, dan terimakasih kepada seluruh
pihak yang telah berpartisipasi dalam menyukseskan kegiatan ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Tasikmalaya, September 2016
Komisi B
Badan Legislatif Mahasiswa

106
2. Bagian isi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
*Bagian ini berisi tentang dasar atau titik tolak yang mendasari laporan
pertanggung jawaban itu dibuat dan ditulis secara narasi *.
Contoh :
Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes

Tasikmalaya adalah salah satu bentuk pengawasan Badan Legislatif Mahasiswa
terhadap organisasi eksekutif di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya, yakni BEM dan HIMA.
Sidang umum merupakan sidang evaluasi program kerja terakhir dari Badan
Legislatif Mahasiswa kepada kepengurusan lama yang dilaksanakan satu kali dalam
satu periode kepengurusan untuk melihat kinerja BEM dan HIMA selama periode
kepengurusannya, selain itu pada kegiatan ini Badan Legislatif Mahasiswa juga
melantik kepengurusan baru organisasi mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya sekaligus mengesahkannya sebagai penerus baru organisasi tersebut.
Dalam kegiatan ini, seluruh pihak terkait memberikan kontribusi dan

partisipasinya untuk kelancaran kegiatan ini. Segala bentuk dukungan dan kerjasama
kami hargai sebagai bentuk partisipasi. Diharapkan kedepannya organisasi mahasiswa
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya mampu berkembang dengan baik sesuai
dengan fungsi dan wewenangnya masing-masing. Evaluasi yang diberikan pun
diharapkan mampu membangun semangat kerja para anggota dan seluruh pihak
organisasi.

107
B. LANDASAN HUKUM
*Didalamnya berisi tentang landasan-landasan hukum yang mendasari akan
terlaksananya kegiatan tersebut baik dari AD/ART, GBPK, Ketetapan
Rapat/Sidang, Rapat Kori Panitia, dan Program Kerja Bidang serta ditulis secara
poin.*
Contoh:
1. Ketetapan Nomor : 08/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang AD/ART BEM

Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
2. Ketetapan Nomor : 11/Sidang Umum BLM I/II/2006 tentang Rapat Koordinasi
BLM Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
3. Agenda tahunan BLM
C. TUJUAN KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan yang langsung dan konkrit sebagai
pencapaian kegiatan tersebut. Bisa juga dirumuskan dua jenis tujuan, yaitu
tujuan umum dan tujuan khusus kegiatan.*
Contoh:
1. Menerima Laporan pertanggung jawaban pengurus BEM periode 2015-2016.

2. Memilih Ketua dan Wakil Ketua serta menyusun kepengurusan BLM maupun
BEM yang baru.
3. Melantik kepengurusan BLM dan BEM periode 2016-2017.
4. Memperkenalkan kepada seluruh mahasiswa tingkat satu tentang
keorganisasian BEM dan BLM beserta kegiatannya.
5. Melaksanakan agenda yang telah ditetapkan.

108
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. NAMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dicantumkan judul kegiatan yang diselenggarakan dan
disamakan dengan judul cover*.
Contoh:
Adapun nama kegiatan yang telah dilaksanakan oleh Badan Legislatif Mahasiswa yaitu
“Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa (BLM) Tingkat Badan Eksekutif Mahasiswa
(BEM) Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya”
B. TEMA KEGIATAN
*Pada bagian ini dirumuskan tujuan secara sistematis dan esensial kegiatan *.
Contoh:
Kegiatan ini mengusung tema “Bersama Kita Pasti Akan Bisa”.
C. JUMLAH PESERTA KEGIATAN
*Pada bagian ini dicantumkan peserta, karena menyangkut izin kegiatan. Jika
ada
penceramah atau instruktur maka identitas komponen ini pun harus
dicantumkan.*
Contoh :
1. 60 orang pengurus BEM dan BLM Periode 2015-2016 wilayah Tasikmalaya
2. 45 orang pengurus BEM dan BLM periode 2015-2016 wilayah Cirebon.
3. 55 orang calon pengurus BEM dan BLM wilayah Tasikmalaya.
4. 50 orang calon pengurus BEM dan BLM wilayah Cirebon.
5. Perwakilan Himpunan Mahasiswa tiap Jurusan.
a. 4 orang HIMA Keperawatan Tasikmalaya-Cirebon
b. 4 orang HIMA Kebidanan Tasikmalaya-Cirebon
c. 2 orang HIMA Keperawatan Gigi Tasikmalaya
d. 4 orang HIMA Pikes Tasikmalaya-Cirebon
e. 4 orang HIMA Gizi Tasikmalaya-Cirebon
f. 2 orang HIMA Farmasi Tasikmalaya
Jumlah Keseluruhan = 230 peserta
D. BENTUK KEGIATAN
*Didalamnya berisi tentang garis besar bentuk kegiatan tersebut, dan
ditulis
secara poin.*
Contoh :
1. Pengesahan sidang
2. Penyampaian laporan pertanggung jawaban
3. Pemilihan Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa periode 2017/2018
4. Pembentukan Komisi A, B, C dan D 109
E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
*Pada bagian ini dijelaskan hari, tanggal pukul dan tempat kegiatan yang
dipergunakan. Tempat pelaksanaan kegiatan merujuk pada fasilitas ruangan,
lapangan dan sebagainya yang dipakai.
Contoh :

Pukul : 08.00 – 22.15 WIB
F. FAKTOR PENDUKUNG
G. Tasikmalaya
atau
*Penyelenggaraan kegiatan organisasi kemahasiswaan diharapkan mempunyai
Tasikmalaya
dukungan positif dari berbagai pihak sehingga kegiatan tersebut dapat
hari, tanggal : Senin, 19 September 2017
terselenggara dengan tertib dan mencapai sasaran. Daya dukung tersebut
pukul : 08.00 s.d selesai WIB
meliputi
tempat: : Aula Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
1. Mahasiswa dapat berfikir jernih dan maksimal baik dalam hal sejumlah
kegiatan, semangat, kreativitas, rasa kebersamaan, sikap kritis dan sikap
religius.
2. Para pembimbing kemahasiswaan dapat menjalankan tugasnya dengan penuh
dedikasi, loyalitas dan integrasi dalam mengembangkan kegiatan organisasi
secara optimal.
3. Sarana dan prasarana yang ada dipelihara untuk kelanjutan, dapat berfungsi,
dimanfaatkan oleh organisasi kemahasiswaan dan dialokasikan secara
proporsional serta difungsikan secara optimal dan seterusnya.
4. Kondisi dan situasi lingkungan Politeknik Kesehatan yang baik selama terus
menerus ditingkatkan sehingga dapat mendukung perkembangan kegiatan
kemahasiswaan secara optimal.

110
F. FAKTOR PENDUKUNG
*Hal Ini di tulis baik dalam bentuk teknis, acara, dana , atau kepanitiaan.*
Contoh :
- Adanya persetujuan dari Pudir III selaku bagian Kemahasiswaan di

- Tersedianya dana untuk melaksanakan kegiatan tersebut
- Adanya koordinasi yang baik dari pihak BEM dan antar HIMA
- Tersedianya waktu untuk melaksanakan kegiatan
- Seluruh panitia melakukan persiapan dengan baik
- Bersedianya pihak keamanan untuk menjaga keamanan saat kegiatan
- Terkumpulnya kuitansi dan BON pembayaran sebagai bukti pada LPJ
- Tetap terjalinnya koordinasi yang baik pada saat evaluasi kegiatan
H. FAKTOR PENGHAMBAT
*Adapun faktor penghambat kegiatan disesuaikan dengan kendala yang
- Kurangnya waktu yang diberikan dalam presentasi setiap kementerian pada
dihadapi pada pelaksanaan kegiatan baik dalam bentuk teknis, acara, dana
pembacaan program kerja sehingga mempengaruhi jadwal acara
,atau kepanitiaan.
selanjunya
Contoh :
- Peserta telat memasuki ruangan, sehingga terjadinya keterlambatan acara
dimulai
- Adanya keributan dari beberapa peserta yang datang
- Kurangnya koordinasi
BUKU PANDUAN antar
ORGANISASI panitiaPOLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA 2018
MAHASISWA
111
- Kurangnya kesadaran dari tiap divisi untuk melaporkan hasil kerjanya pada
LPJ.
112
I. SOLUSI
*pada bagian ini dicantumkan solusi bagaimana menyelesaikan faktor
penghambat yang mengganggu kelancaran acara.
Contoh :
- Membatasi waktu setiap perwakilan kementerian untuk mempresentasikan

program kerja.
- Menghubungi setiap peserta untuk segera memasuki ruangan karna acara
akan dimulai.
J. PELAKSANAAN KEGIATAN
*Didalamnya berisi tentang garis besar pelaksanaan kegiatan tersebut
,sukses atau tidaknya kegiatan tersebut, dan ditulis secara narasi.*
Contoh:
Agenda Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa ini diselenggarakan pada

hari Minggu 18 September 2016, dimulai pada pukul 08.00 wib dan selesai pada
pukul 22.15 wib yang bertempat di Aula lt 3 Direktorat Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya dengan hasil semua kegiatan berjalan dengan baik dan
lancar.
K. SUSUNAN KEPANITIAAN
*Susunan kepanitiaan dapat ditulis pada lembar lampiran setelah penutup*.
* Pada bagian ini dicantumkan susunan kepanitiaan kegiatan yang terkait
dan bertanggung jawab terhadap kegiatan kemahasiswaan yang telah
dilaksanakan.
Susunan kepanitiaan terdiri atas :
a. Penasehat
Tingkat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya : Direktur
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua Jurusan
b. Pembina
Tingkat Politeknik :1. Pudir III Kemahasiswaan
2. Kasubag ADAK
Tingkat Prodi / Jurusan : 1. Ketua Program Studi

2. Koordinator Bidang Kemahasiswaan
*ditulis keduanya apabila terdapat 2 ketua program studi atau
kemahasiswaan bila HIMA disatukan
c. Pengarah Teknik
Tingkat Politeknik : Ka.Urusan Kemahasiswaan
d. Penanggung Jawab

113
Tingkat Politeknik : Ketua Umum Badan Legislatif
Mahasiswa / Presiden Mahasiswa
Tingkat Prodi / Jurusan : Ketua HIMA Prodi / Jurusan
e. Pelaksana
Panitia pelaksana tediri dari unsur ketua pelaksana, wakil ketua
pelaksana, sekretaris, bendahara, dan divisi-divisi sesuai
kebutuhan.
Contoh :
(TERLAMPIR)
L. SUSUNAN ACARA
*susunan acara ditulis pada lembar lampiran setelah susunan kepanitaan ,
ketentuan ini tidak memikat terhadap aturan penulisan, masing masing dari
setiap bidang/kementerian boleh membuat lampiran susunan acara sesuai
dengan pelaksanaan kegiatan yang meliputi adanya unsur :
1. Waktu Kegiatan ( Hari, Tanggal, dan Jam ) *.
2. Jenis/Nama Kegiatan
3. Penanggung Jawab dari setiap kegiatan
Contoh :
(TERLAMPIR)
M. RINCIAN ANGGARAN BIAYA
* Dalam menyusun anggaran sebaiknya didasarkan kepada perincian kegiatan
yang sesuai dengan tujuan program yang akan dicapai sehingga akan
memperlihatkan kebutuhan anggaran secara realistis. Sumber dan besar dana
harus dijelaskan secara rinci agar mudah diketahui sumber dan besarnya
pengalokasian dana.
1. Sumber dana kegiatan kemahasiswaan adalah sebagai berikut :
a. Iuran Kemahasiswaan.
b. Sponsor, donatur dan sumber lain yang tidak mengikat.
2. Pembiayaan kegiatan hendaknya dianggarkan sebagai berikut :
a) Disebutkan rencana dan sumber pemasukan dana.
b) Dana pengeluaran disesuaikan dengan dana yang tersedia.
c) Dana masuk sama dengan dana keluar.
d) Apabila biaya masuk lebih besar dari biaya keluar maka sisanya
dimasukkan ke kas organisasi (kementerian, komisi dan departemen
organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan.
e) Apabila biaya keluar lebih besar dari biaya masuk, maka sumber
dana bisa diambil dari kas organisasi (kementerian, komisi dan
departemen organisasi masing-masing) sesuai kesepakatan *.

114
Catatan : Untuk LPJ dibagian saldo apabila ada surplus atau defisit mohon
untuk dicantumkan dan dilampirkan pula bon sesuai pengeluaran
perdivisinya.
Contoh :
(TERLAMPIR)
N. DOKUMENTASI KEGIATAN
*dokumentasi berisikan tentang foto-foto kegiatan sebagai bukti bahwa
kegiatan tersebut terlaksanakan dengan baik.
Contoh :
O. DAFTAR HADIR
(TERLAMPIR)
*pada lembar ini melampirkan daftar hadir (absensi) dari setiap peserta
kegiatan, panitia kegiatan, tamu undangan dll.
Contoh :
(TERLAMPIR)

115
BAB III
PENUTUP
*Didalamnya berisi tentang harapan untuk perbaikan dalam melaksanakan

kegiatan tersebut pada masa yang akan datang *.
Contoh :
Demikian laporan hasil kegiatan ini kami buat sebagai gambaran umum
kegiatan yang telah kami laksanakan dan menjadi bahan pertimbangan dengan
harapan adanya pemikiran yang kritis untuk kegiatan yang lebih konstruktif di tahun
mendatang.
Kami ucapkan terimakasih atas partisipasi serta dukungan secara moril,
materil maupun spiritual dari seluruh pihak yang terkait atas terselenggarakan
kegiatan ini. Semoga Alloh SWT senantiasa memberikan hidayah dan Karunianya
kepada kita, agar kita tetap berada dalam jalan yang lurus dan lindungan-Nya.

116
3. Bagian Akhir
*Contoh Lampiran Susunan Kepanitiaan Tingkat BEM/BLM :
Lampiran 1
SUSUNAN KEPANITIAAN
KEMENTERIAN..........
(PERIODE JABATAN)

Tasikmalaya
(NAMA)
Pembina : 1. Pudir III Kemahasiswaan
(NAMA)
2. Kasubag ADAK
(NAMA)
Pengarah Teknik : Ka.Urusan Kemahasiswaan
(NAMA)
Penanggung Jawab : Presiden BEM Politeknik Kesehatan Tasikmalaya
(NAMA)
Sekretaris : (NAMA)
Bendahara : (NAMA)
Divisi-Divisi :
Admin
Koordinator :
Anggota :
Acara
Koordinator :
Anggota :

117
*Contoh Lampiran Susunan Kepanitiaan Tingkat HIMA:
Lampiran 1
SUSUNAN KEPANITIAAN
BIDANG..........
(PERIODE JABATAN)
Penasehat : Ketua Jurusan

(NAMA)
Pembina : Ketua Program Studi DIII.....
(NAMA)
Ketua Program Studi DIV.....
(NAMA)
Koordiantor Bidang Kemahasiswaan
(NAMA)
Penanggung Jawab : Ketua Himpunan Mahasiswa
(NAMA)
Sekretaris : (NAMA)
Bendahara : (NAMA)
Bidang Bidang :
Administrasi
Koordinator :
Anggota :
Acara
Koordinator :
Anggota :

118
*Contoh Lampiran Susunan Acara BLM/BEM/HIMA
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
KOMISI/KEMENTERIAN/BIDANG..........
(AGENDA/PROGRAM KERJA YANG AKAN DISELENGGARAKAN)
(PERIODE JABATAN)
Hari, Tanggal – Bulan – Tahun
Waktu Nama Kegiatan Penanggung Hambatan

Jawab Ada Tidak
.. : .. (Jam) – *Beri **Beri
(s/d) .. : .. tanda tanda
(Jam ) Checklist Checklist
(Jika (Jika
Ada) Ada)
Mengetahui,
Koordinator Divisi Acara
(Nama)
(NIM)

119
4. Contoh Lampiran Rincian Anggaran Biaya
Lampiran 3
RINCIAN ANGGARAN BIAYA

BIDANG..........
(PERIODE JABATAN)
 Pemasukan
Sumber Dana
Jumlah
 Pengeluaran
Pada bagian imi dibuat jumlah kebutuhan dari pengeluaran setiap divisi
1. Divisi…
Jumlah
2. Divisi…
Jumlah
Jumlah Total = Rp.
 Rekapitulasi Anggaran
Total Pemasukan =
Total Pengeluaran =
Saldo =

120
Catatan: halaman selanjutnya (Setelah halaman RAB) harap melampirkan
bukti nota bon sesuai dengan pengeluaran kebutuhan divisinya
*Contoh Lampiran Format dokumentasi
Lampiran 4
DOKUMENTASI KEGIATAN
BIDANG..........
(PERIODE JABATAN)
Hari, Tanggal – Bulan – Tahun
Waktu Nama Kegiatan Photo
.. : .. (Jam) –
(s/d) .. : .. (Jam )
Mengetahui,
Koordinator Divisi Dekorasi dan Dokumentasi
(Nama)
(NIM)

121
Contoh format laporan keuangan bendahara
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
*BADAN LEGISLATIF MAHASISWA*
LAPORAN KEUANGAN BENDAHARA *BADAN LEGISLATIF MAHASIWA*
**SEPTEMBER 2016 – JANUARI 2017**
A. PEMASUKAN
No. KEGIATAN TANGGAL JUMLAH KET

PENERIMAAN
1. Kas HIMA
2. …..
TOTAL SALDO
B. PENGELUARAN
No. BIDANG / TANGGAL KEGIATAN DEBET KREDIT SALDO KET

KEMENTERIAN
1. PENDIDIKAN
2. ……
TOTAL

122
KETERANGAN :
* : Sesuaikan dengan organisasi tersebut.
** : Sesuaikan dengan periode sampai Rakerwil / Sidang Umum
*** : Lampirkan nota

123
BAB VIII
PETUNJUK PEMBUATAN SURAT DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN
A. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kegiatan Proker atau agenda tertentu, seperti
rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi logo organisasi mahasiswa yang
bersangkutan
2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf awal
kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
3) Tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atau
sejajar/sebaris dengan nomor; dan
4) Kata Yth., ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama atau
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat undangan (jika
diperlukan).
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
1) Alinea pembuka.
2) Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat, dan
acara.
3) Alinea penutup.

124
c. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis dengan
huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat ditulis dengan
huruf awal kapital.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Format surat undangan sama dengan format surat dinas,
bedanya adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada surat
undangan dapat ditulis pada lampiran.
2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di Lingkungan organisasinya masing masing.
Jadi, Surat undangan adalah surat yang diberikan kepada pihak lain yang
dimaksudkan agar datang pada waktu, tempat, acara, kegiatan atau keperluan yang
ditentukan.
Contoh Format Kartu Undangan (Jika Dierlukan) :
LOG
O
NAMA ORGANISASI
Catatan : hal yang

perlu diperlukankan
bagi yang diundang

125
Contoh Surat Undangan :
PANITIA SIDANG UMUM

BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
Jl.Cilolohan No.35 Telp.(1665) 331933 Tasikmalaya 46115
Nomor : 284/A/S.Und/SU/BLM/VIII/2018 Tasikmalaya, 16 September 2018

Lampiran :-
Hal : Undangan
Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
di
Tempat
Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan rahmat Allah SWT, sehubungan dengan telah berlangsungnya kepengurusan Badan
Eksekutif Mahasiswa periode 2016-2017 selama satu periode, kami Badan Legislatif Mahasiswa
mengadakan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa Tingkat Badan Eksekutif Mahasiswa yang akan
dilaksanakan pada
Hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 23-24 September 2018
Waktu : pukul 08.00 s.d selesai
Tempat : Aula Direktorat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
Demi kelancaran kegiatan tersebut, kami selaku panitia pelaksana bermaksud mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan tersebut.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. wb.
Mengetahui,
Ketua BLM
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya, Ketua Pelaksana
(NAMA) (NAMA)
NIM NIM

126
B. Surat Pemberitahuan Kegiatan
Surat Pemberitahuan Kegiatan adalah sebuah surat yang berisi pemberitahuan

kepada beberapa pihak tertentu berkenaan dengan suatu acara/ aktifitas/ kegiatan
yang membutuhkan. Surat ini biasanya dibuat untuk melancarkan berjalannya
sebuah kegiatan.
Contoh :
PANITIA SIDANG UMUM
Nomor : 284/A/S.Und/SU/BLM/VIII/2017 Tasikmalaya, 16 September 2017

Lampiran :-
Hal : Pemberitahuan
Yth.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
di
Tempat
Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan rahmat Allah SWT, sehubungan dengan telah berlangsungnya kepengurusan
Badan Eksekutif Mahasiswa periode 2016-2017 selama satu periode, kami Badan Legislatif
Mahasiswa mengadakan Sidang Umum Badan Legislatif Mahasiswa Tingkat Badan Eksekutif
Mahasiswa yang akan dilaksanakan pada
Hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 23-24 September 2017
Waktu : pukul 08.00 s.d selesai
Tempat : Aula Direktorat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
Demi kelancaran kegiatan tersebut, kami selaku panitia pelaksana bermaksud
memberitahu Bapak/Ibu mengenai kegiatan tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja sama
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. wb.
Mengetahui,
Ketua BLM
Politeknik Kesehatan KemenkesTasikmalaya, Ketua Pelaksana
(NAMA) (NAMA)
NIM NIM

127
C. Surat Peminjaman
Surat Peminjaman adalah sebuah surat yang berisi permintaan izin

peminjaman suatu alat, barang, sarana dan prasarana yang dibutuhkan demi
berlangsungnya suatu kegiatan.
Contoh :
PANITIA SIDANG UMUM

PANITIA SIDANG UMUM
Nomor : 304/A/SB.Pem/SU/BLM/VIII/2017
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA Tasikmalaya, 16 September 2018
Lampiran :-
Hal : PeminjamanJl.Cilolohan
Aula No.35 Telp.(1665) 331933 Tasikmalaya 46115
Nomor
Yth. : 023/A/S.Perm/BLM/X/2017 Tasikmalaya, 4 Oktober
2017
Kasubag ADUM Direktorat Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
Lampiran
di :-
Hal
Tempat : Permohonan
Yth.
DirekturAssalamu’alaikum
Politeknik Kesehatan Wr.Kemenkes
Wb. Tasikmalaya
di Puji serta syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat
dan karunia-Nya kepada kita semua. Shalawat serta salam semoga tetap tercurahlimpahkan
Tempat
kepada baginda alam Nabi Muhammad SAW.
Sehubungan dengan
Assalamu’alaikum dilaksanakannya Sidang Umum Tingkat Badan Eksekutif
wr. wb.
Mahasiswa yang akan
Sehubungan dilaksanakan
dengan pada
telah berakhirnya kepengurusan Organisasi Mahasiswa Politeknik
Hari, tanggal : Sabtu-minggu,
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya periode 23-24 September
2016/2017,2017dan telah dibentuknya kepengurusan
Pukul : 08.00 s.d selesai
baru Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya periode 2017/2018,
Tempat
maka dengan ini kami :sampaikan
Aula Direktorat
daftar Politeknik Kesehatan
pengurus Badan Kemenkes
Legislatif Tasikmalaya
Mahasiswa, Badan Eksekutif
Demi kelancaran kegiatan tersebut, Kami selaku panitia
Mahasiswa, Himpunan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalayamemohon bantuan peminjaman
periode
Aula Direktorat
2017/2018 Politeknik
sebagaimana
D. Surat Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.
terlampir untuk dibuatkan Surat Keputusan dari Direktur Politeknik
Permohonan
Demikian
Kesehatan Kemenkes surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
Tasikmalaya.
mengucapkanSurat Permohonan
terima
Demikian kasih.
surat adalah suatu
permohonan ini surat
kami adalah surat yang
sampaikan. Atasdibuat dengan
perhatian tujuan
dan kerjasama
Bapak/Ibu kami mengucapkan terimakasih.
untuk meminta bantuan kepada pihak tertentu berkaitan dengan suatu kegiatan
Wassalamualaikum wr.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
wb.
yang akan dilaksanakan.
Contoh :
Ketua BLM Sekretaris
Mengetahui,
Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,
Ketua BLM Ketua Pelaksana
Politeknik Kesehatan Tasikmalaya,
(NAMA) (NAMA)
NIM NIM
(NAMA) (NAMA)
Mengetahui,
NIM NIM
Pembantu Direktur III
128
(NAMA)
NIP
E. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan
2. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
untuk Menteri Kesehatan atau logo Kementerian Kesehatan untuk
pejabat eselon I ke bawah;
2) Judul surat kuasa; dan
3) Nomor surat kuasa.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama, NIP (bila ada) dan tanda tangan
para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi meterai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Khusus untuk Surat Kuasa dalam
bahasa Inggris tidak menggunakan meterai dan cap.
3. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Kuasa mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan Kementerian Kesehatan

129
Contoh :
NIM NIM

130
F. Surat Edaran
a. Pengertian Surat edaran adalah naskah Kerja yang memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. Contohnya seperti
pemberitahuan terhadapa perubahan peraturan PKKMB yang tiba tiba
mendesak harus berubah, Jadwal Agenda BLM yang bersangkutan dengan
seluruh Organisasi Mahasiswa mendesak tiba tiba berubah dsb.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Kewenangan untuk menetapkan
dan menandatangani surat edaran adalah pimpinan tertinggi lembaga, dapat
dilimpahkan kepada pimpinan sekretariat lembaga atau pejabat yang ditunjuk
sesuai dengan substansi surat edaran.
c. Susunan
1) Kepala Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
1. Kop surat edaran yang ditandatangani sendiri atau atas nama
pimpinan tertinggi lembaga menggunakan lambang negara, yang
disertai nama lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2. Kop surat edaran yang ditandatangani oleh pejabat selain pimpinan
tertinggi lembaga baik pusat maupun daerah dan sekretariat lembaga
negara menggunakan logo, yang disertai nama lembaga dengan huruf
kapital secara simetris;
3. Kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang dikirimi surat edaran;
4. Tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah lambang
negara/logo lembaga, ditulis dengan huruf kapital serta nomor surat
edaran di bawahnya secara simetris;
5. Kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata surat edaran ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
6. Rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah kata tentang.
2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari latar belakang
tentang perlunya dibuat surat edaran, maksud dan tujuan dibuatnya surat
edaran, ruang lingkup diberlakukannya surat edaran, peraturan AD-ART
atau naskah Kerja lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran, isi
edaran mengenai hal tertentu yang dianggap mendesak, penutup.

131
3) Kaki Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan yang terdiri
dari:
7. Tempat dan tanggal penetapan;
8. Nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
9. Tanda tangan pejabat penanda tangan;
10. Nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis dengan huruf
kapital; dan
11. Cap Kerja.
4) Distribusi Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak secara

cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman. Pendistribusian surat edaran
diikuti dengan tindakan pengendalian.

132
CONTOH FORMAT
SURAT EDARAN YANG DITANDATANGANI OLEH MENTERI
BADAN LEGISLATIF
MAHASISWA
Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa

133
I. G. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah Kerja yang berisi tentang pernyataan bahwa memang
telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi sebagai bukti legal (jika
diperlukan) bahwa kegiatan tersebut benar telah di laksanakan. Biasanya berita
acara sering dilakukan pada agenda agenda dan Rapat kerja BLM, Berita acara
dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
1) Kop naskah Kerja, yang berisi lambang negara dan nama jabatan untuk
Menteri Kesehatan atau logo Kementerian Kesehatan untuk pejabat
eselon I ke bawah;
2) Judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
3) Nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak
yang membuat berita acara;
2) Substansi berita acara;
3) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
4) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi.
3. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Berita Acara mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit
Pengolah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.

134
4. Lampiran Berita Acara
Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara lain laporan,
notulensi, memori, daftar seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.

135
CONTOH
FORMAT BERITA ACARA
(NAMA ORGANISASI)
LOGO
Jalan Cilolohan Nomor 35 Telepon (0265) 331933 Tasikmalaya 46115
e-mail : blmpoltektasik@gmail.com website : www.poltekkestasik.ac.id
BERITA ACARA
NOMOR : 001/BA/BLM/VIII/2018
Pada hari ... , tanggal ... bulan ... tahun ..., pukul ... WIB sampai dengan
pukul ... WIB bertempat di ... telah dilaksanakan ...
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang melaksanakan ... :
1. (Nama), Jurusan ... sebagai ... (tanda tangan)

4. dan seterusnya.

136
Lampiran
Berdasarkan ... yang telah dilaksanakan, didapatkan hasil sebagai berikut:
BAGIAN *KETERANGAN
Pendahuluan
Isi
Penutup
*KETERANGAN : keterangan disesuaikan dengan kebutuhan. Dapat berupa saran,

keputusan, dan lain-lain.

137
H. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah Kerja yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang mengirim
dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
1) Kop naskah Kerja;
2) Nomor;
3) Tanggal;
4) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
5) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari:
1) Nomor urut;
2) Jenis yang dikirim;
3) Banyaknya naskah dan barang; dan
4) Keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
a) Nama jabatan
pembuat pengantar;
b) Tanda tangan;
c) ama dan NIP; dan
d) Cap Kerja.
2) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
a) Nama jabatan penerima;
b) Tanda tangan;

138
c) Nama dan NIP;
d) Cap;
e) Nomor telepon instansi; dan
f) Tanggal penerimaan.
1) Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan
Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian Kesehatan.

139
KEMENTERIAN / BIDANG ... LOGO
NAMA ORGANISASI
Tanggal, bulan, Tahun

Yth...................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR :...../......./........
No Naskah Kerja Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal..............
Penerima, Pengirim,
Nama jabatan Nama jabatan
Tanda tangan dan cap Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIM. NIM.
No. Hp (Pengirim).........................
Tembusan : (bila ada)

1...........................
2..........................

140
I. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar
Kementerian Kesehatan.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau
pejabat lain yang ditunjuk.
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
1) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan
untuk Menteri Kesehatan atau logo Kementerian Kesehatan untuk
pejabat eselon I ke bawah;
2) Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
3) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris;
4) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris; dan
5) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan, yang terdiri
dari:
1) Tempat dan tanggal penetapan;

141
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital; dan
5) Cap dinas.
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada

kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat cara

pelaksanaan teknis suatu peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip dan

Kode Unit Pengolah di lingkungan Kementerian Kesehatan.

142
KEMENTERIAN / BIDANG ...
NAMA ORGANISASI LOGO
Tanggal, bulan, Tahun

Yth...................................
PENGUMUMAN
NOMOR :...../......./........
TENTANG
................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Di keluarkan di..............................
Pada Tanggal.................................
Pengirim,
Nama jabatan
Tanda tangan dan cap
Nama Lengkap
NIM
143
No. Hp (Pengirim).........................
Tembusan : (bila ada)

1. ...........................

144
J. Sertifikat
1. Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis yang

tercetak dan dikeluarkan oleh instansi dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang sebagai bukti telah mengikuti suatu kegiatan atau telah
memenuhi standar/prosedur/syarat yang ditetapkan.
2. Wewenang Penandatanganan
Sertifikat ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,

wewenang, dan tanggung jawabnya.
Tata naskah dinas untuk sertifikat dilaksanakan sesuai dengan ketentuan

peraturan dan keperluan di masing masing organisasi mahasiswa.
K. Format Amplop
Standar ukuran Amplop dinas adalah sebagai berikut:
1. Surat biasa: 100 x 220 mm, sedangkan untuk surat yang bersifat rahasia
dan khusus pada amplop luar 110 x 250 mm dengan ketebalan 35,5 - 100
g/m2.
2. Warna amplop putih
3. Jika surat ditujukan untuk sebuah badan Organisasi Mahasiswa, Hanya Logo
Organisasi saja yang tertera pada Amplop dicetak di sebelah kiri atas dengan
ukuran logo sesuai yang ditentukan, jenis Huruf yang digunakan adalah
Arial, dengan ukuran huruf nama organisasi yang tertera di sebelah kanan
amplop yaitu 8, dan ukuran huruf “Nomor Surat” yaitu 12, berikut contoh
surat :

145
a. Contoh Kop Amplop Tingkat HIMA :
b. Contoh Kop Amplop Tingkat Pusat (BLM/BEM) :

1) BLM

146
2) BEM
4. Jika surat ditujukan untuk salah seorang pihak tertentu, dibubuhkan 2 logo
dengan ketentuan :
a. Tingkat HIMA: Sebelah kiri atas amplop terdapat logo organisasi
Himpunan mahasiswa. Sedangkan sebelah kanan atas terdapat logo
institusi Pendidikan, jenis huruf yang digunakan adalah Times New
Roman dengan ukuran huruf 12, berikut contohnya :
Contoh Kop Amplop Himpunan Mahasiswa

147
b. Tingkat Pusat (BLM dan BEM) : Sebelah kiri atas Amplop terdapat Logo
Organisasi BLM/BEM. Sedangkan sebelah kanan atas terdapat logo
Institusi Pendidikan.
Contoh Kop Amplop Badan Legislatif Mahasiswa :
c. Contoh Kop Amplop Badan Eksekutif Mahasiswa :
Contoh Kop Amplop Badan Eksekutif Mahasiswa :

148
e. Ketentuan Tata Letak Format Amplop

149
L. Format Melipat Kertas Surat

150

Buku Panduan BLM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan BLM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

Sambutan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya................................ii

Sambutan Ketua Umum Badan Legislatif Mahasiswa.................................................iii

B. Maksud dan Tujuan............................................................................6

A. Fungsi Organisasi Kemahasiswaan........................................................9

B. Tujuan Organisasi Kemahasiswaaan......................................................9

C. Nama dan Jenjang Organisasi Kemahasiswaan.......................................9

D. Bentuk dan Struktur Organisasi Kemahasiswaan...................................10

1.Badan Legislatif Mahasiswa (BLM).........................................................12

2.Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM).........................................................19

4.Himpunan Mahasiswa Program Studi (HIMA Prodi)...................................27

1. Pengertian Regenerasi Organisasi.......................................................33

2. Mekanisme Regenerasi Organisasi.......................................................34

3. Prosesi pelantikan Organisasi Kemahasiswaan......................................38

G. Kode Etik Organisasi dan Kegiatan Kemahasiswaan...............................40

H. Materi Penilaian Kegiatan kemahasiswaan (SKK)...................................41

I. Mekanisme Penialaian SKK.................................................................42

J. Transkrip kegiatan kemahasiswaan.....................................................43

K. Bobot Penilaian SKPI.........................................................................44

KEUANGAN DAN KESEKRETARIATAN ORGANISASI.....................................45

A. Keuangan Organisasi Mahasiswa.........................................................45

1. Penganggaran Kegiatan Organisasi.....................................................45

B. Kesekretariatan Organisasi Mahasiswa.................................................52

1. Mekanisme Surat masuk......................................................................52

2. Mekanisme Surat Keluar......................................................................52

TATA NASKAH KERJA ORGANISASI MAHASISWA........................................54

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA...................................54

A. Asas Tata Naskah............................................................................54

1. Ukuran dan Jenis Kertas....................................................................55

2. Bentuk Huruf (Fonts)........................................................................55

6. Ketentuan Jarak Spasi, serta Kata Penyambung....................................57

10.Penulisan Nama Institusi Pendidikan.....................................................61

C. Tata Aturan Pencantuman Logo..........................................................62

1. Untuk Dicantumkan di dalam Kop Surat...............................................62

KETENTUAN MENGENAI RENCANA PROGRAM KERJA, PROPOSAL KEGIATAN,

C. Rencana Program Kerja (RPK)............................................................65

E. Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ)...................................................72

SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN RENCANA PROGRAM KERJA (RPK),

A. Sistematika Penulisan RPK.................................................................78

4. Contoh Penulisan RPK HIMA..............................................................79

B. Sistematika Penulisan Proposal Kegiatan..............................................84

SISTEMATIKA DAN PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN PERTANGGUNG

A. Sistematika Penulisan LPJ................................................................106

PETUNJUK PEMBUATAN SURAT DALAM KEGIATAN KEMAHASISWAAN.........129

Seiring dengan perubahan kebijakan atau peraturan perundang-undangan yang

B. Maksud dan Tujuan

c. Menyamakan persepsi dalam pembinaan organisasi kemahasiswaan.

1. Tercapainya keselarasan dan kesatuan pemahaman terhadap sistem kerja serta

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017

Ruang lingkup Buku Panduan Organisasi Mahasiswa Politeknik Kesehatan

A. Fungsi Organisasi Kemahasiswaan

Organisasi kemahasiswaan merupakan sarana dan prasarana pengembangan

B. Tujuan Organisasi Kemahasiswaaan

C. Nama dan Jenjang Organisasi Kemahasiswaan

1. Struktur organisasi kemahasiswaan Politeknik Kesehatan Kemenkes

BAGIAN TATA HUBUNGAN KERJA ORGANISASI KEMAHASISWAAN

PUDIR III KETUA JURUSAN

d. Komisi IV (Wadah Aspirasi dan Penatalaksanaan Organisasi)

Tugas dan Wewenang Badan Legislatif Mahasiswa (BLM)

Keanggotaan BLM hilang apabila :

haknya dapat diminta pertanggungjawaban sekurang-kurangnya diusulkan oleh

+ 1 anggota BLM Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya di sidang intern

Macam-macam Sidang BLM