PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER KONTAK T
Unit Pelayanan Kesehatan : ……………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………….

No NIK Kontak Kasus Indeks Nama Kontak Umur Kontak

Nama Sensitif/Resi Alamat L
stan

1 2 3 4 5 6 7
Keterangan:
(3) Nama Kasus Indeks diisi
dengan nama penderita TB
sebagai kasus indeks
(6) Nama Kontak diisi nama semua
orang yang kontak serumah atau
kontak erat dengan penderita TB,
baik anak maupun dewasa
(7,8) Umur Kontak diisi umur
kontak dalam satuan tahun.
Apabila umur kontak kurang dari
1 tahun, ditulis dalam bulan dan
disertakan satuannya
(9) Alamat kontak diisi
dengan alamat kontak.
Bagi yang kontak
serumah, alamat sama
dengan alamat kasus
indeks
GISTER KONTAK TUBERKULOSIS

Umur Kontak Alamat Kontak

P

8 9
(10,11,12) Hsil akhir diisi dengan
memberikan tanda rumput pada
penilaian akhir dari semua pemeriksaan
menurut analisis dokter yang
memeriksa.
 TB.16
INDONESIA/2015
KULOSIS
Tahun : ……………………
Triwulan : ……………………
Bulan : ……………………

Hasil Akhir Tindak Lanjut Tanggal mulai Hasil PP INH

Sakit TB Infeksi Tidak ada OAT PP INH Observasi Evaluasi PP INH Pengobat Putus Meninggal Gagal
Laten TB bukti timbulnya persistensi an berobat
gejala gejala lengkap

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
(13,14,15,16) Tindak lanjut
diisi dengan memberikan
tanda rumput pada tindak
lanjut yang dipilih.
(17) Tanggal mulai PP INH (18,19,20,21) Hasil PP INH diisi
diisi tanggal hari pertama dengan hasil pengobatan
pengobatan pencegahan INH diketahui pada kolom hasil yang
diberikan pada kontak sesuai.
(tanggal/bulan/tahun).