UNIVERSITAS AIRLANGGA No.

RM :
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT Nama :
Jalan Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132 Usia / JK :
Telp. 031 - 505 3196 Alamat :

Sendiri Diantar Polisi Asal Rujukan Tanggal MRS:

Kota / Kab :
Cara Datang: Ambulans No. ID Jam Datang Registrasi
Rujukan

Alamat Kontak : Pengantar Pasien : DEAD ON ARRIVAL
Tidak ada denyut nadi
 
Keluhan Utama : Trauma Non Trauma No. BED IGD: EKG flat RC (-/-)
 
Infeksius Lainnya........... Tidak ada gerakan dada
Pukul: ______________
TRIAGE
Prioritas berdasarkan keadaan yang lebih gawat. Isi secara CEPAT, CERMAT, dan TEPAT.
LABEL 1. RESUSITASI 2. EMERGENT 3. URGENT 4. LESS URGENT 5. NON-URGENT
120
>>>>> Segera 10 menit 30 menit 60 menit menit
Obstruksi total
AIRWAY Risiko obstruksi Bebas Bebas Bebas
Obstruksi parsial

Henti Nafas Distres nafas Distres nafas

Distres nfs berat sedang ringan

Penggunaan otot Penggunaan otot Penggunaan otot

nafas tambahan & nafas tambahan & nafas tambahan Tidak ada Tidak ada
B REATHING retraksi berat retraksi sedang & retraksi ringan gangguan gangguan
Sianosis akut Kulit pucat Kulit merah muda
RR > 35 / < 8 RR: 31 – 35 RR: 26 – 30
SpO2 < 80% SpO2 80-89% SpO2 90-94%
Henti Jantung Gg hemodinamik Gg hemodinamik
sedang ringan
Gg hemodinamik
berat Nadi Lemah Nadi kuat

Syok (TDS < 80) HR 121–130 / <40 HR 111–120 / Dehidrasi ringan Tidak ada
CIRCULATION HR 40-49
Perfusi Dingin, Perfusi Sejuk, gangguan
Lembab, Pucat Pucat Perfusi Hangat,
HR > 130 CRT 2—4 detik Pucat
CRT > 4 detik Dehidrasi berat Dehidrasi sedang
GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS 13-14 GCS 15
Letargis Penurunan Tidak ada
Tonus menurun
Tak ada respon Kontak mata (+) aktivitas ringan gangguan
DISABILITY Kontak mata (-)
hny bila terganggu Kontak mata (+)
Nyeri berat Nyeri sedang Nyeri ringan Tidak nyeri
Kejang
(VAS = 7 – 10) (VAS = 4 – 6) (VAS = 1 – 3) (VAS = 0)

SKALA NYERI / VISUAL ANALOG SCALE (VAS) STATUS PSIKOLOGI


(O) Onset : Tidak ada masalah

(P) Pemberat/ringan : Gaduh gelisah

(Q) Karakteristik : Tentament suicide

(R) Lokasi : Lainnya : ___________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (S) Skala : RISIKO JATUH
 
(T) Durasi / Frek. : TIdak Ya
SUBJECTIVE (S)
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Pengobatan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Alergi

Riwayat Psikososial

Hal. 1
 OBJECTIVE (O)
PRIMARY SURVEY
AIRWAY CIRCULATION
BREATHING DISABILITY EXPOSURE
w/ C-Spine Control w/ Hemorrhagic Control
    
BEBAS APNEA/Gasping Nadi: Kuat Lemah/tdk teraba Respons: Turgor: Normal
      
P OBSTRUKSI SPONTAN Reguler Irreguler (U) nresponsive Menurun Edema
R      
Snoring Hiperventilasi CRT : < 2” ≥ 2” (P) ain Jejas: Tidak ada
O  
  Ada, di: ___________
B Gargling Bradipnea Perfusi:  Hangat  Dingin (V) erbal
    
L Crowing Lainnya : _________ Perdarahan aktif: Tak ada (A) lert Fraktur: Tidak ada
 
E    Tertutup Terbuka
M Lainnya : _________ ________________ Terkontrol Tak terkontrol
di: _________________
________________ ________________ Lainnya: ____________________
T
I
N
D
A
K
A
N
SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN FISIK Vital Signs PEMERIKSAAN KHUSUS:
GCS Status lokalis / regionalis / neurologis / psikiatrik / dll.
Keadaan
Umum
Respiratory Rate
Kepala
x/mnt
SpO2
Leher
%
Heart Rate / Nadi
Toraks
x/mnt
Tekanan Darah
Abdomen
mmHg
Skala VAS
Genito-
urinaria
Suhu
Ekstremitas
°C
ASSESSMENT (A)
DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS BANDING

PLANNING (P)
PEMERIKSAAN TERAPI EDUKASI
PENUNJANG Kepada:

Pasien

Keluarga pasien, nama:
_______________________

Sementara tidak dapat
dilakukan, sebab:
______________________
Tentang:
Kondisi Pasien Saat
Pulang

TINDAK LANJUT Surabaya, ______________ Keluarga yang diberikan


Rawat jalan Dokter IGD edukasi,

Pulang paksa

Meninggal

Konsultasi
SMF: __________ (__________________) (__________________)

Hal. 2