PENILAIAN KINERJA

PETUGAS UNIT KEBERSIHAN

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS KEBERSIHAN YANG DINILAI

Nama : M. Ali
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
1. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
2. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,4 Januari
2017
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( M. Ali ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Pobie Habibie Satrie
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
3. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
4. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
 ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,4 Januari
2017
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Pobrie Habibie Satrie ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Supriadi
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
5. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
6. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
 ruangan > 60%
Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,4 Januari
2017
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Supriadi ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Feri
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
7. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
8. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Feri ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Martunis
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
9. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
10. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Martunis ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Syahrul
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
11. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
12. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Syahrul ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Khairizal Yusri
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
13. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
14. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Khairizal Yusri ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Iryusuf Amri
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
15. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
16. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Iryusuf Amri ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Suprayogi
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
17. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
18. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Suprayogi ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Fuadi Mubarak
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
19. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
20. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianto) ( Fuadi Mubarak ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : M. Ruslan
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
21. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
22. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( M. Ruslan ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Mustakbirullah
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
23. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
24. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Mustakbirullah ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : M. Adrizal Setiawan
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
25. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
26. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( M. Adrizal setiawan ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Jefri Susilo
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
27. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
28. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Jefri Susilo ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Darul Qutni
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
29. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
30. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Darul Qutni ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Sabri
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
31. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
32. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Sabri ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.
 PENILAIAN KINERJA
PETUGAS UNIT KEBERSIHAN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

PETUGAS SANITASI YANG DINILAI

Nama : Melati
Jabatan : Petugas Kebersihan
NP :
Unit Kerja : Kebersihan
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA SK K C B SB
33. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Teliti dan Cekatan
Jujur dan dapat dipercaya
Dedikasi
Komunikasi
Disiplin
Kerjasama
34. KINERJA PELAYANAN
 Menggunakan sarana dan prasarana yang
dimiliki unit sanitasi secara efektif dan
efisien.
 Membuang sampah dari setiap ruangan.
 Memilah sampah infeksius dan non infeksius.
 Mencuci tempat sampah.
 Menyapu dan mengepel setiap ruangan, jalan
dan termasuk tempat nurse station.
 Mengelap meja, kursi, jendela, dan dinding
yang kotor/berdebu.
 Mencuci kamar mandi dan barang-barang
disetiap ruangan.
 Mengecek dan membersihkan ruang pasien
dan kamar mandi yang kosong.
 Membantu inventaris untuk amprah barang.
 Membersihkan lantai kamar pasien dan lantai
gang, 2 minggu sekali di setiap tingkat
3. MUTU PELAYANAN
Ketidakpuasan pelanggan ≤ 2 %
Kepatuhan dalam penggunaan tanda peringatan
saat melakukan kebersihan ≤ 5 %
Angka kesalahan dalam penanganan sampah
infeksius dan non infeksius 0 %
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di
ruangan > 60%
 Jumlah Nilai

KETERANGAN : *CATATAN
Sangat Baik/Istimewa (SB) : > 91
Baik (B) : 76 - 90
Cukup ( C ) : 61 - 75
Kurang (K) : 51 s/d 60
Sangat Kurang (SK) : < 50

Lhokseumawe,
Diketahui oleh,
Kepala Kebersihan Ka. Instalasi Rawat Jalan
Staf / Pegawai yang dinilai,

( Hendrik Novianti) ( Melati ) ( Rahmawati, Amd.Fis)

*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
punishment untuk perbaikan diri.