Kronis Gejala Mata Kering Setelah LASIK: parallel

dan pelajaran yang dapat dipetik dari persisten lainnya

gangguan rasa sakit pasca operasi

Alexandra E Levitt1, Anat Galor1,2, Jayne S Weiss3, Elizabeth R Felix2,4, Eden R Martin5,6,
Dennis J Patin7, Konstantinos D Sarantopoulos and Roy C Levitt2,5,6,7

PENDAHULUAN :
Abstrak
Cedera
Laser in-situSaraf Pada Mata
keratomileusis Setelah
(LASIK) LASIK
adalah dan Bukti
prosedur bedahSakit
umumMata Persisten
dilakukan digunakan untuk memperbaiki
kesalahan refraksi Operasi LASIK melibatkan pemotongan flap kornea dan ablating stroma di bawahnya,
Laserkerusakan
in-situ keratomileusis (LASIK) adalahMeskipun
prosedurdemikian,
umum untuk memperbaiki kesalahan
dengan saraf kornea yang diketahui. epidemiologi rasa sakit terus-menerus
danrefraksi, dengan
hasil jangka sekitar lainnya
panjang 650.000setelah
kasus dilakukan di AStidak
operasi LASIK setiapdipahami
tahunnyadengan
[1]. LASIK
baik. melibatkan
Data yang tersedia
menunjukkan
pembuatan bahwa sekitar
flap epitel 20-55%
kornea dan dari pasien
stroma melaporkan
anterior, gejala untuk
yang ditarik mata memungkinkan
persisten (Umumnya untuk dianggap
sebagai
ablasiminimal
jaringan6 bulan pasca operasi)
di bawahnya, setelah
sehingga operasi LASIK.
memperbaiki Sementara
kesalahan itu awalnya
refraksi diyakini bahwa gejala
dan meningkatkan
ini disebabkan oleh kekeringan permukaan mata, dan disebut sebagai "mata kering," sekarang semakin
ketajaman visual. Sementara pasien biasanya puas dengan hasil setelah mereka menjalankan
dipahami bahwa kerusakan saraf kornea yang akibat operasi LASIK menyerupai neuroplastisitas patologis
yangprosedur [2,3],dengan
yang terkait efek samping
bentuk rasa yang
sakitterjadi, terutama
persisten dalam bentuk
pasca operasi. sensasi
Pada pasien yangmata tidak
rentan, perubahan
neuropathological, termasuk sensitisasi
menyenangkan digambarkan dengan perifer, sensitisasi
kekeringan, sentral,
terbakar, dan modulasi yang
dan ketidaknyamanan. menurun,
[4,5] Gejala mungkin
mendasari gejalasebagai
ini, dianggap mata kering yang pasti
komponen setelah
dari mata operasi
kering, LASIK.tingkat
berbagai Tinjauan ini akan tetapi
keparahan, fokus efek
padapada
epidemiologi
diketahui dari gejala setelah LASIK dan mendiskusikan mekanisme persisten nyeri pasca-op karena cedera
kualitas hidup mungkin signifikan. Studi utilitas yang digunakan untuk mengukur pengalaman
saraf yang mungkin relevan dengan pasien ini. Pilihan Pengobatan dan pencegahan didasarkan pada
dan preferensi
pendekatan pasien mengenai
yang digunakan keadaan
untuk bentuk nyeripenyakit,
persistendan dengan
pasca gejala
persisten matadan
lainnya kering metrik terhadap
aplikasinya
pasien LASIK juga dibahas.
moderat-tosevere Akhirnya,
setara dengan konsep
angina kerentanan genetik
moderat-tosevere terhadap
atau dialisis nyerisakit,
rumah permukaan
sementarapasca-LASIK
disajikan
gejala mata kering ringan mungkin sama dengan migrain berat [6]. Ada literatur yang
Kata kunci: LASIK, keratectomy Photorefractive, mata kering, nyeri kronis, nyeri neuropatik, Persistent pasca-
berkembang yang menunjukkan bahwa manifestasi ketidaknyamanan mata ini, yang biasa
operasinyeri, Photoallodynia, Peripheral sensitisasi, sensitisasi Tengah
digambarkan sebagai gejala "mata kering," lebih dipahami sebagai nyeri kornea.
Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri mendefinisikan nyeri sebagai "pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau
potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut, "[7] definisi yang luas pasti mencakup
pengalaman orang-orang dengan "mata kering" gejala yang dijelaskan di atas. Lebih jauh lagi,
ada banyak bukti yang mendukung alasan bahwa nyeri okular persisten yang dialami beberapa
pasien setelah LASIK adalah manifestasi neuropati kornea dan perkembangan sensitivitas
sentral.
Secara Kualitatif, gejala dijelaskan berikut LASIK yang secara tradisional telah
dikonseptualisasikan sebagai "Mata kering" yang mirip dengan bentuk lain dari nyeri persisten
setelah cedera saraf, menunjukkan bahwa rasa sakit mata yang berkembang setelah LASIK
merupakan hipersensitivitas patologis saraf oosit somatosensori mata. Descriptor sering
didukung oleh pasien dengan nyeri kronis setelah cedera saraf termasuk rasa terbakar dan bentuk
rasa sakit yang ditimbulkan (mulai sentuhan, panas, atau dingin), sakit karena untuk sentuhan
ringan atau rangsangan tidak berbahaya lainnya (allodynia), peningkatan sensitivitas terhadap
rangsangan berbahaya (hiperalgesia), dan perluasan sensitivitas rasa sakit ini meningkat melebihi
daerah awal cedera (hiperalgesia sekunder) [8,9]. Di mata, sifat dasar ini tetap ada dengan
elisitor unik, misalnya, allodynia angin, tetes mata air garam, atau cahaya (photoallodynia atau
fotofobia), dan adanya nyeri spontan dan dysesthesias (terbakar). Hiperalgesia sekunder juga
terjadi, dan pasien dengan nyeri neuropati kornea mungkin mengalami konjungtiva atau nyeri
skleral yang berlebihan, selain rasa sakit sepanjang distribusi V1 / V2 (termasuk eksaserbasi
sakit kepala migrain, nyeri di wajah, sendi temporomandibular, pipi, dll.) [ 4,7,10-12]. Selain itu,
gejala nyeri permukaan okular ini mungkin ada tanpa adanya gangguan parameter taring film
yang terdeteksi dan disertai dengan pola pewarnaan kornea normal atau dekat normal, yang
digunakan sebagai indikator patologi permukaan kornea [11,13]. Baik nyeri akut akut maupun
jangka panjang setelah LASIK dilaporkan [6,14,15]. Disarankan bahwa hampir semua pasien
memiliki setidaknya gejala ringan setelah prosedur mereka dan 20-55% pasien memiliki gejala
persisten, yang didefinisikan sebagai gejala pada 6 bulan atau lebih pasca prosedur (Tabel 1)
[13,14,16 -20].
LASIK menyebabkan kerusakan pada persarafan kornea
Neuroanatomi kornea dan transmisi nyeri
 Kornea dipersarafi oleh cabang saraf nasociliary, cabang dari V1, divisi ophthalmic dari
saraf trigeminal. Saraf memasuki pinggiran dengan cara radial dan kehilangan selubung mielin di
dekat limbus, persimpangan kornea dan sklera [21]. Mayoritas serat saraf kornea (pleksus saraf
sub-basal) terletak di sepertiga anterior stroma dan dan akhirnya mengubah 90 derajat untuk
berinteraksi antara sel-sel epitel superfisial yang sangat dekat dengan permukaan okular [21].
Nociceptors kornea memiliki tubuh primer mereka di ganglion trigeminal dan sinaps pertama di
zona transisi interpolaris / subnukleus caudalis trigeminal subnukleus (Vi / Vc), dan di zona
transisi serviks subnukleus caudupper (Vc / C) [22,23]. Akson Seconorder berasal dari inti
trigeminal tulang belakang, dideklarasikan, bergabung dengan spinothalapathways kontralateral,
dan sinaps di thalamus. Logon orde ketiga kemudian menyampaikan informasi ke pusat supra-
spinal termasuk daerah subkortikal dan korosi somatosensori. Selanjutnya, jalur modulasi turun
ada, dilakukan di berbagai area sistol saraf pusat yang memodulasi sinyal rasa sakit dan persepsi
yang masuk akal. Kerusakan saraf kornea diperkirakan terjadi pada jalur turun dan menurun
yang mewakili substrat nyeri kronis (Gambar 1).

Mekanisme neurotransmisi kornea yang dapat diubah dengan LASIK

Nociceptor kornea dibagi dalam 3 tipe berbeda: kira-kira 20% adalah Aδ
mechanoreceptors yang mentransmisikan nyeri akut; 70% bersifat polimodal, dan 10% adalah
 reseptor dingin serat C. Ada juga bukti
bahwa mungkin ada kelas reseptor lain yang
hanya diaktifkan oleh peradangan lokal
[24]. Neuron mekanis Aδ adalah tindakan
tercepat, dan terutama muncul pada sinyal
trans-mit sebagai respons terhadap
penghinaan mekanis pada permukaan okular
dan mungkin bertanggung jawab atas rasa
sakit tipe tajam yang ditimbulkan oleh
benda asing [25]. Ereptor reseptor
polimodal, tipe yang paling umum,
merespons rangsangan mekanis, termal, dan
kimia serta mediator endogen. Sensitisasi
patologis jenis serat ini, kemungkinan
dimediasi sebagian oleh reseptor potensial
reseptor transien (TRP), termasuk reseptor TRP vanilloid, TRPV1, diyakini berperan dalam
patogenesis nyeri neuropatik setelah cedera saraf kornea. Reseptor polimodal juga diyakini
berperan dalam pencabutan refleksif setelah terjadi iritasi pada permukaan kornea [24,25].
Akhirnya, sangat sensitif terhadap perubahan suhu permukaan kornea sampai 0,5 ° C,
thermoreceptors dingin C-serat memainkan peran penting dalam pemeliharaan sekresi air mata
basal (berlawanan dengan sekresi air mata yang diinduksi dimediasi oleh reseptor polimodal).
Penembakan tonik terjadi pada suhu normal kornea / konjungtiva 34-35 ° C. Saat film air mata
menguap dengan tidak adanya suhu permukaan okuler yang turun, kira-kira 0,3 ° C per detik dan
tingkat penembakan meningkat, yang pada akhirnya menstabilkan pada frekuensi yang lebih
tinggi sebanding dengan suhu kornea saat ini [25-27]. Seperti yang terjadi di tempat lain di
tubuh, besarnya masukan eksitasi cenderung bergantung pada frekuensi penembakan dan total
volume reseptor teraktivasi. Jadi, jika keseluruhan populasi serat aferen menurun, seperti pada
kasus penyakit kornea, penuaan, atau mungkin setelah operasi refraksi, peradangan basal yang
tergantung dingin diperkirakan akan menurun. Termoregulasi serat ini sebagian besar dimediasi
oleh TRPM8, saluran ion dengan suhu dingin. TRMP8 - / - Mencampakkan tikus ditemukan
memiliki separuh sekresi air mata basal dari rekan tipe liar mereka, memberikan bukti untuk
gagasan bahwa pembakaran tonik reseptor ini berperan penting dalam menjaga sekresi air mata
basal. Tikus-tikus ini telah mengalami perobahan yang disebabkan iritasi, sebuah fenomena yang
dimediasi oleh reseptor polimodal yang terlepas dari saluran TRPM8 (seperti yang dibahas di
atas). Selain tiga kelas utama dari serabut saraf kornea, ada juga populasi yang berbeda yang
didefinisikan oleh penanda neurokimia, yang dirangkum dalam Tabel 2, yang diadaptasi dari teks
Shaheen et al. [24]

Kerusakan pleksus sub-basilar yang persisten setelah LASIK

Berdasarkan prosedurnya (memotong flap dan memperbaiki kornea di bawahnya),
LASIK menyebabkan kerusakan pada saraf kornea pada pleksus sub-basilar dan sensitivitas
kornea berkurang. Segera setelah operasi, sebagian besar pasien mengalami hipoestesi kornea,
yang kembali ke nilai normal 6-12 bulan pada beberapa studi [14,28,29] (tapi tidak semua [30-
36]). Namun, walaupun sensitivitas kornea dapat menormalkan, ada kerusakan permanen pada
pleksus saraf sub-basilar; Dalam studi dengan sampai 5 tahun pasca operasi follow up, kerapatan
pleksus plasenta sub-basilar tidak pernah ditunjukkan untuk kembali ke tingkat pra-kimia [13-
15,18,37-42]. Dalam rangkaian kasus prospektif dan non-komparatif dari 48 pasien yang
menjalani LASIK bilateral, baik sensasi kornea dan konjungtiva menurun secara signifikan dari
tingkat pra operasi hingga 16 bulan setelah prosedur ini dilakukan. Hipokonsepsi ini pada
awalnya dikaitkan dengan skor keparahan gejala yang meningkat (gejala mata kering termasuk
rasa sakit) dan tanda-tanda patologi permukaan okular (pewarnaan kornea abnormal, kornea).
Namun, meskipun tanda-tanda kerusakan permukaan okular yang obyektif kembali ke tingkat
awal pada 12 bulan, gejala tetap meningkat secara signifikan dari awal pada 16 bulan (titik waktu
terakhir) [32]. Korelasi antara hipoestesia kornea dan tingkat keparahan gejala telah dilaporkan
pada beberapa penelitian pada pasien mata kering pasca-LASIK dan idiopatik [43-46]. Studi lain
terhadap 20 pasien LASIK juga melaporkan gejala kronis tanpa kelainan kornea objektif pada
post posturatal 2-5 tahun [13]. Rasa sakit yang persisten karena tidak adanya temuan perifer yang
obyektif adalah pola yang konsisten dengan perkembangan nyeri neuropati okular, dan terlihat
pada sindrom nyeri neuropati di tempat lain di tubuh. Demikian juga temuan yang tampaknya
paradoks dari penurunan sensasi kornea dengan temuan rasa sakit dan iritasi yang meningkat
(misalnya, seperti yang terlihat pada penderita diabetes dan neuropati lainnya).
Mekanisme patologis neuroplastisitas pada cedera yang diakibat oleh LASIK
Perkembangan nyeri okular neuropati kemungkinan merupakan konsekuensi dari
perubahan neuroplastik yang terjadi setelah cedera saraf okular yang diinduksi oleh LASIK.
Neuroremodeling ini telah dijelaskan dengan baik, dan melibatkan jalur perifer dan pusat serta
modulasi turun. Sensitifitas perifer pada dasarnya adalah fenomena hiperfeksi nukleotrofi setelah
cedera. Sensitisasi perifer melibatkan peningkatan aktivasi dan konduktansi saluran ion,
peningkatan ekspresi reseptor dan saluran pada membran sel, dan perubahan ekspresi gen yang
diinduksi setelah peradangan neurogenik sebagai respons terhadap cedera lokal. Secara kolektif,
perubahan ini berakibat pada penurunan ambang batas dan peningkatan responsivitas neuron
nociceptive perifer terhadap rangsangan bidang reseptif mereka [7,47]. Penembakan nociceptors
perifer yang berkepanjangan juga dapat menyebabkan perubahan neuroplastik ke sistem saraf
pusat, sebuah proses yang dikenal sebagai sensitisasi sentral. Seperti di daerah pinggiran,
pemboman hasil nociceptive menghasilkan modulasi pelepasan neurotransmitter, peningkatan
responsivitas dan kepadatan saluran ion dan respons reseptor, dan perubahan lainnya (termasuk
perubahan jalur sinyal sitosol), yang kemudian dimediasi oleh molekul inflamasi termasuk
sitokinin, kemokin, dan Neuropeptida. Beberapa komponen dari proses ini telah terbukti
memiliki mekanisme reseptor Nmethyl-D-aspartate (NMDA). Sekali lagi, hasil akhirnya adalah
peningkatan responsivitas neuron nociceptive pada sistem saraf pusat terhadap masukan aferen
normal atau subthreshold [7,48]. Ciri sensitisasi sentral adalah nyeri yang terputus dari masukan
perifer yang sedang berlangsung, sebuah fenomena yang sering terlihat setelah LASIK pada
pasien yang gejalanya tidak mencerminkan temuan permukaan okular objektif, atau "rasa sakit
tanpa noda" [32,49]. Proses sensitisasi sentral pada awalnya mungkin reversibel, namun sering
menjadi permanen [50,51].
The tanduk dorsal, atau dalam kasus kornea, inti trigeminal analog, adalah perantara
antara pusat pemrosesan pusat yang lebih tinggi dan sistem saraf perifer, rumah bagi konvergensi
sirkuit yang penting untuk regulasi modulasi penghambatan turun, dan kunci Lokus dalam proses
sensitisasi sentral [50,51]. Karakteristik allodynia dari nyeri neuropatik diperkirakan berasal dari
sini dengan perekrutan serat Aβ dan C dan perpindahan fenotipik dari sentuhan yang tidak
berbahaya ke transmisi nyeri. Inti trigeminal dorsal / tulang belakang merupakan target klinis
yang penting, karena di sini ada agonis aditif, serotonergik dan alfa-2 adrenergik, dan
gabapentinoid memberikan banyak efeknya untuk mengurangi nyeri neuropatik dengan
mengurangi neurotransmisi sinaptik rangsang (bertindak presinaptik) dan / Atau dengan
meningkatkan modulasi hambat. Mekanisme supendrik tambahan memodulasi nyeri sampai dan
termasuk korteks juga telah dijelaskan [47].

Sakit pasca bedah yang terus-menerus setelah LASIK: Apa yang bisa kita pelajari dari
gangguan PPP lainnya?
Persisten nyeri post-bedah (PPP) adalah entitas yang diketahui yang dapat terjadi setelah
intervensi bedah, dan cedera saraf diyakini sebagai penyebab utama. Biasanya, entitas ini
dianggap hadir pada pasien dengan (1) nyeri yang berkembang setelah pembedahan, (2) nyeri
pada durasi minimal 3-6 bulan (setelah cukup waktu untuk penyembuhan jaringan yang
terganggu oleh operasi), (3 ) Penyebab lain dari rasa sakit tidak termasuk, (4) nyeri kualitas
neuropatik (terbakar, terbakar, seperti listrik), dan (5) nyeri yang terjadi secara spontan, atau
dengan tidak adanya aktivasi nociceptor [47]. Tanda klinis hipergesia (atau perluasan bidang
reseptif seperti pada hyperalgesia sekunder) atau allodynia biasanya membantu untuk
membuktikan diagnosis nyeri neuropatik. Ada banyak tumpang tindih pada faktor risiko dan
epidemiologi nyeri mata post-LASIK dan sindrom somatik PPP, seperti yang diharapkan jika
gejala tipe dry-eye kronis setelah LASIK adalah manifestasi dari nyeri okular neuropati yang
persisten. Faktor risiko untuk pengembangan PPP setelah operasi seperti amputasi, operasi
payudara, torakotomi, herniorrhaphy, bypass arteri koroner, dan bedah sesar mencakup jenis
kelamin perempuan (jika ada), usia muda, kehadiran dan tingkat keparahan rasa sakit pra operasi
yang menetap, tingkat keparahan Nyeri pasca operasi, jenis operasi, dan faktor genetik [52].
Banyak faktor risiko serupa juga ditemukan pada mata kering setelah LASIK dan mata kering
pada umumnya. Sebuah studi yang meneliti faktor risiko pengembangan mata kering setelah
LASIK menemukan jenis kelamin perempuan, koreksi refraktori yang lebih tinggi, dan
kedalaman ablasi yang lebih besar menjadi faktor risiko pengembangan mata kering pada 6 dan
12 bulan pasca operasi [14], namun Studi lain tidak mengidentifikasi gender sebagai faktor risiko
[19]. Gejala simtomatologi mata kering yang sudah ada sebelumnya adalah faktor risiko lain
untuk mata kering kering yang parah atau berkepanjangan berikut LASIK [6]. Ada juga bukti
yang menetapkan heritabilitas mata kering "utama", yaitu mata kering yang tidak terkait dengan
operasi okular. Genetika kerentanan terhadap mata kering pasca operasi / nyeri okular persisten
belum dipelajari secara ekstensif. Namun, varian fungsional dalam sitokin proinflamasi mungkin
penting dalam kerentanan terhadap mata kering primer [14]. Selain faktor risiko yang tumpang
tindih, perkiraan gejala kronis setelah LASIK sesuai dengan kisaran yang diharapkan dari
sindrom PPP lainnya. Di suatu tempat antara 20-55% pasien LASIK akan mengembangkan
setidaknya gejala ringan mata kering / nyeri mata yang persisten, yang tumpang tindih dengan
kejadian PPP yang diharapkan setelah operasi payudara, operasi bypass arteri koroner, amputasi
(30-50%) , Dan torakotomi (30-40%) [52-62].
Seperti disinggung di atas, epidemiologi PPP telah dievaluasi dalam berbagai prosedur
pembedahan dan rentang luas telah ditemukan untuk kejadiannya tergantung pada pembedahan
dan metode pemastian (Tabel 3) [55,59,61,63-70] . Operasi tertentu, seperti mastektomi dan

torakotomi, juga ditemukan memiliki insiden PPP yang lebih tinggi. Thoracotomy khususnya
telah dikaitkan dengan kerusakan saraf interkostal yang ekstensif, tingkat yang telah ditemukan
berkorelasi dengan tingkat keparahan PPP [52]. Karena perkembangan PPP umumnya terkait
dengan cedera saraf, nampaknya masuk akal bahwa teknik bedah untuk meminimalkan
kerusakan saraf dapat mengurangi kejadiannya. Ada beberapa contoh dari [52] ini. Laparoskopi
herniorrhaphy dapat mengurangi risiko kerusakan saraf dan nyeri dibandingkan dengan prosedur
terbuka [52,71]. Otot hemat thoracotomy mengakibatkan kerusakan saraf yang kurang dan
penurunan kejadian PPP dibandingkan dengan pendekatan posterolateral [52,72]. Selama
mastektomi, juga telah diamati bahwa pelestarian saraf intercostobrachial mengurangi kejadian
nyeri kronis [52,67,73]. Demikian juga, ada bukti bahwa kejadian gejala nyeri paska LASIK
persisten berbeda berdasarkan teknik bedah. Lokasi engsel flap kornea merupakan salah satu
variabel yang telah diteliti. Beberapa penelitian melaporkan adanya peningkatan gejala, disertai
dengan berkurangnya sensasi kornea, dan superior dibandingkan dengan lokasi sengau selama
pembentukan flap kornea [20,74]; Namun, yang lain tidak menemukan perbedaan dengan posisi
engsel [31,33,75,76]. Alasan di balik penyelidikan ini berkaitan dengan neuroanatomi kornea:
karena saraf kornea sebagian besar masuk kornea pada posisi pukul 3 dan 9, transek hidung
menyebar hanya satu dari area ini, sedangkan atasan superior severs keduanya [20]. Sebuah
meta-analisis dari 8 percobaan acak terkontrol (mulai dari n = 35 sampai 212) menemukan
bahwa lokasi engsel mungkin memiliki efek pada mata kering pasca operasi awal dan sensasi
kornea, namun tidak menemukan perbedaan 6 bulan pasca operasi [77 ]. Penggunaan laser
femtosecond versus keratome untuk pembuatan flap kornea juga telah diselidiki. Satu studi
terhadap 183 pasien yang diacak dengan microkeratome laser femtosecond menemukan bahwa
kejadian tanda dan gejala mata kering secara signifikan lebih rendah pada kelompok laser,
namun studi terbaru yang lebih baru tidak menemukan perbedaan [78-80]. Optimalisasi bedah
untuk mencegah cedera saraf kornea (sebisa mungkin) karena LASIK tetap menjadi pertanyaan
terbuka.
Perbedaan morbiditas yang terkait dengan LASIK versus keratektomi fotorefraktif (PRK)
juga telah diselidiki. PRK adalah prosedur yang sama untuk memperbaiki kesalahan refraktif;
Namun, tidak seperti LASIK, tidak menggunakan flap kornea dan permukaan kornea langsung
dilipat untuk mencapai stroma di bawahnya. Sebuah studi prospektif yang diterbitkan pada tahun
2000 menunjukkan pengurangan sekresi air mata yang lebih besar pada pasien LASIK versus
PRK pada 6 bulan pasca operasi, namun penelitian ini hanya melihat tanda-tanda obyektif dan
bukan gejala nyeri okular [81]. Sebuah studi yang lebih baru secara prospektif membandingkan
kejadian gejala mata kering pada 34 pasien dengan satu mata yang menerima LASIK dan PRK
lainnya, menyimpulkan bahwa pada 12 bulan tidak ada peningkatan gejala mata kering pada pre-
operative baseline pada kedua kelompok. Namun, walaupun secara unik dikontrol dengan
penggunaan kedua teknik pada setiap pasien, dengan ukuran sampel hanya 34, tidak jelas bahwa
penelitian ini cukup bertenaga untuk menarik kesimpulan mengenai kejadian mata kering [82].

Nyeri neuropatik mata setelah LASIK: implikasi untuk pencegahan dan pengobatan gejala
persisten
Jika seseorang menerima gagasan bahwa nyeri mata neuropatik setidaknya sebagian
mendasari gejala mata kering yang terus berlanjut setelah LASIK, ini akan membuka wilayah
kemungkinan baru untuk pencegahan dan pengobatan. Karena sejauh yang kita sadari, belum ada
penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi secara komprehensif keefektifan pengobatan
farmakologis untuk pencegahan nyeri okuler yang persisten setelah LASIK pada manusia, kita
bergantung pada apa yang diketahui tentang pengobatan PPP di area lain di tubuh, Dan akan
menyebutkan studi yang relevan yang menerapkan temuan mapan ini untuk pencegahannya
Nyeri neuropatik di mata.
Gabapentin dan pregabalin (disebut secara kolektif sebagai "gabapentinoids") merupakan
andalan dalam pengobatan nyeri neuropatik. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, modulasi
proses sensitisasi di tanduk dorsal merupakan target utama pengobatan farmakologis PPP. Para
gabapentinoid mengikat subunit alpha-2 delta peraturan (α2δ) dari saluran kalsium berganda N-
type gated di ganglia akar dor-sal, di tanduk dorsal dan abu-abu periaqueductal, dengan efek
akhir dari pengurangan neurotransmisi rangsang [47,83] . Ada juga bukti antagonisme reseptor
NMDA, yang, seperti telah dibahas sebelumnya, mungkin berperan dalam proses sensitisasi
sentral. Selain tindakan sentral ini, gabapentin juga telah terbukti mengurangi pelepasan dari
saraf perifer yang terluka [84].
Schmidt dkk. dengan diringkas bahwa gabapentin telah terbukti mengurangi kejadian PPP
setelah banyak tapi tidak semua prosedur operasi diacak, percobaan terkontrol plasebo [85].
Operasi di mana gabapentinoids memiliki efek positif termasuk histerektomi perut,
herniorrhaphy, tiroidektomi, mastektomi, artroplasti lutut, operasi jantung, dan diskektomi
lumbar [85]. Strategi pemberian dosis berkisar dari pemberian pra-operasi dosis tinggi saja,
dengan dosis pra-operasi yang rendah diikuti dengan lancip yang diperpanjang [Tabel 85].
Mengenai LASIK dan prosedur visi koreksi terkait, PRK, yang gabapentinoids hanya telah
dipelajari dalam konteks jangka pendek nyeri pasca operasi, dan telah terbukti menurunkan
segera rasa sakit pasca operasi berikut PRK dalam 2 dari 3 [89-92 ] Prospektif, percobaan
kontrol acak sampai saat ini. Penelitian terbesar (n = 150) menunjukkan efek positif dari
gabapentinoids dan menunjukkan keefektifan gabapentin dan pregabalin yang setara. Namun,
penelitian tentang nyeri pasca operasi segera tidak akan menangkap efek selanjutnya dari obat
ini, dan penting untuk dicatat bahwa banyak penelitian tentang gabapentinoid dalam pencegahan
PPP menemukan kelas ini lebih efektif dalam mengurangi risiko keterlambatan namun tidak
segera pasca- Nyeri operasi [86,93].
Selain gabapentinoid, opioid, agonis adrenergik alfa-2, anti depresan (khususnya antiserum
norepinephrine reuptake trisiklik dan serotonin), dan antagonis NMDA (ketamin) juga telah
digunakan dengan sukses untuk mengobati nyeri neuropatik kronis. Anestesi lokal juga telah
terbukti mengurangi PPP dengan menghalangi masukan perifer ke sistem saraf pusat [47].
Beberapa agen topikal, baik yang menargetkan pertumbuhan saraf dan penghambatan
hambat, telah ditemukan untuk memperbaiki sensitivitas kornea dan regenerasi saraf setelah
LASIK pada hewan model. Sebagai contoh, faktor pertumbuhan seperti insulin topikal-1 (IGF-1)
memiliki efek positif pada ultrastruktur permukaan kornea, regenerasi saraf, dan parameter air
mata dibandingkan dengan kontrol pada model kelinci LASIK [94]. Dalam model imilar, faktor
penghambat migrasi makrofag dan faktor faktor pertumbuhan syaraf (NGF), neurotropin-3,
interleukin-6, dan faktor penghambat leukemia meningkatkan sensitivitas kornea (melalui
Estetika Cochet-Bonnet) dengan cara yang lebih cepat dibandingkan dengan Kontrol [95]. Studi
kelinci lain menemukan bahwa mata yang diobati dengan NGF menunjukkan pemulihan
sensitivitas kornea yang lebih awal dan lebih cepat setelah LASIK dibandingkan dengan kontrol
reas garam seimbang [96]. Agen ini belum dievaluasi pada manusia, namun penelitian terhadap
35 pasien di tahun 2005 menemukan korelasi antara tingkat NGF cairan air mata yang lebih
tinggi dan peningkatan sensasi kornea pada PRK dibandingkan dengan pasien LASIK [97].
Tetes mata serum autologous telah digunakan untuk penggantian air mata pada pasien
dengan mata kering parah. Air mata ini diyakini diperkaya dengan faktor neurotropika yang
dapat membantu penyembuhan saraf, termasuk NGF [98]. Meskipun ada potensi teoritis dari
perawatan ini, dalam sebuah penelitian acak prospektif terhadap 54 mata (27 pasien pria) yang
menjalani LASIK, walaupun perbaikan beberapa tanda mata mata kering dilaporkan pada
kelompok eksperimen, tidak ada perbedaan yang dicatat pada subjek penelitian. Skor untuk
kekeringan antara pasien yang menggunakan serum mata autologous pasca operasi dibandingkan
dengan kelompok air mata buatan [99]. Namun, beruang menyebutkan bahwa pada ukuran
sampel ini, penelitian ini kurang mampu untuk mendeteksi sesuatu selain ukuran efek yang
sangat besar, dan studi yang lebih besar diperlukan untuk mendeteksi perbaikan ringan sampai
sedang.
Ke depan, LASIK menawarkan model bedah elektif yang ideal untuk mempelajari faktor-
faktor yang mempengaruhi perkembangan PPP. Manfaat model ini akan banyak. Karena sifat
prosedur yang dipilih, kita tahu kapan operasi akan terjadi, memungkinkan kita untuk memantau
faktor risiko genetik dan lingkungan (seperti gejala mata kering, sensitivitas sentral, atau sindrom
nyeri kronis) dan sebelum operasi. ), Serta melakukan pengujian sensor kuantitatif kornea,
wajah, dan umum sebelum dan sesudah operasi, memungkinkan kita untuk menentukan sejarah
alami perkembangan penyakit pada individu yang rentan. Sifat prosedur yang dipilih (dan
frekuensi pelaksanaannya) juga memfasilitasi perancangan uji coba terkontrol secara acak
dengan ukuran yang wajar dan kekuatan yang tepat untuk mendeteksi perbedaan karena faktor
risiko, kemanjuran dan keamanan perawatan potensial, dan farmakogen- Tanggapan pengobatan.
Selain itu, LASIK umumnya dilakukan sesuai dengan protokol standar dimana kerusakan saraf
diperkirakan dapat direproduksi. Pleksus saraf sub-basalis kornea juga dapat diakses secara unik
oleh peneliti, dan dapat dengan mudah divisualisasikan dengan mikroskop confocal.

Faktor kerentanan dapat mendasari nyeri post-surgery persisten, termasuk LASIK

Hampir semua penyakit timbul dari interaksi antara kerentanan genetik dan faktor
lingkungan, dan timbulnya nyeri okular persisten setelah operasi refraksi kemungkinan tidak
berbeda. Potensi pemicu lingkungan yang mempengaruhi hasil dapat mencakup pendekatan
bedah, termasuk lokasi dan ukuran engsel, jenis prosedur (LASIK versus PRK), dan bahkan,
seperti yang disarankan beberapa ahli, stres dan paparan bahan kimia (seperti pada alkohol, obat-
obatan terlarang, dan toksin lingkungan) [100]. Genetika juga diyakini berperan penting dalam
menentukan variabilitas klinis yang diamati pada nociception, pain processing, dan respon
terapeutik [101,102]. Faktor genetik ini mungkin merupakan cetak biru untuk predisposisi
sindrom nyeri kronis, termasuk PPP karena manifestasi setelah LASIK.
Varian DNA fungsional (polimorfisme genetik) diketahui mempengaruhi fungsi neuron dan
peradangan, dan oleh karena itu cenderung memodulasi presentasi klinis PPP setelah LASIK dan
mempengaruhi onset gejala dan tingkat keparahannya. Meskipun hanya ada sedikit laporan
tentang polimorfisme dan gejala genetik DE primer, penelitian substansial mendukung fakta
bahwa polimorfisme genetik yang diturunkan secara umum mendasari perbedaan individu dalam
persepsi nyeri [102], perilaku terkait rasa sakit dan perkembangan sindrom nyeri yang menetap
[100.103] . Misalnya, COMT (Catechol-O-methyl transferase) adalah gen penting yang varian
fungsionalnya telah dijelaskan di lebih dari 100 publikasi dan 30 ulasan. Varian COMT dikaitkan
dengan berbagai bentuk rasa sakit termasuk nyeri neuropatik, nyeri pasca operasi, dan keparahan
nyeri pasca bedah [104-110]. Varian gen lainnya yang ditemukan terkait dengan PPP meliputi
genome HLA genotipe DRB1 * 04 dan alel DQB1 * 03: 02, keduanya berhubungan dengan nyeri
kronis setelah perbaikan hernia inguinalis (n = 189) dan herniasi lumbal (n = 258) [111]. Varian
genetik pada saluran natrium dengan tekanan voltase, GTP siklohidrolase dan tetrahidrobiopterin
juga menunjukkan hubungan dengan PPP [47].
Dalam studi lain, 1 polimorfisme gen sitokin (interleukin [IL] 1 reseptor 2 polimorfisme
nukleotida tunggal [SNP] rs11674595) dan 1 haplotype (IL10 haplotype A8) dikaitkan dengan
PPP setelah operasi kanker payudara [112]. Peradangan juga merupakan komponen penting dari
mata kering dan polimorfisme pada gen sitokin proinflamasi IL-1β (SNP rs1143634) dan IL-6R
(SNP rs8192284) telah dilaporkan terkait dengan gejala mata kering non-Sjogren pada populasi
Korea [113] . Temuan ini masuk akal secara intuitif, karena peradangan permukaan mata
bersamaan dengan kecenderungan genetik untuk peradangan dapat sangat mempengaruhi
neuroplastisitas dan berkontribusi pada disfungsi neuron dan nyeri neuropatik [114-116]. Dengan
hanya informasi terbatas yang tersedia, diperlukan lebih banyak penelitian mengenai kerentanan
genetik dan perubahan epigenetik yang terkait dengan tingkat keparahan dan kegigihan gejala
mata kering, termasuk yang muncul setelah LASIK.
Baru-baru ini, sebuah penelitian kembar besar menunjukkan bahwa faktor genetik
bersama mendasari sejumlah kondisi nyeri kronis komorbid, termasuk nyeri muskuloskeletal
yang meluas, nyeri panggul, sindrom iritasi usus besar, dan mata kering, dan bahwa faktor
genetik laten ini diperkirakan memiliki heritabilitas 66% . Temuan ini mendukung gagasan
tentang kerentanan umum dan patensi genetik yang mendasarinya untuk mengembangkan rasa
sakit kronis [117]. Data kita sendiri lebih lanjut memperluas hal ini dengan menunjukkan adanya
nyeri mata neuropati (sekali lagi, seperti yang ditunjukkan dengan gejala tipe "mata kering")
pada seseorang sangat terkait dengan adanya 3 atau lebih gangguan nyeri komorbid (pengamatan
yang tidak dipublikasikan dari 115 pasien Dengan mata kering ringan hingga sedang). Dengan
penelitian ini, kita baru saja mulai menjelaskan mekanisme predisposisi yang dapat diwariskan
pada perkembangan sindrom ini termasuk mata kering. Studi genom untuk mengidentifikasi
varian fungsional pada gen dan jalur biologis yang sangat penting untuk kerentanan dan
ketahanan terhadap penyakit akan menjadi penting untuk terus berlanjut, dengan harapan bahwa
jenis studi ini memungkinkan kita untuk lebih memahami mekanisme pengembangan sindrom
PPP yang menggunakan LASIK sebagai prototipe , Dan berpotensi mengarah pada penemuan
pendekatan pencegahan dan pengobatan berbasis mekanisme.

Kesimpulan
Dengan ulasan ini kami telah berusaha membuat tiga poin utama. Pertama, mungkin
pengalaman gejala mata kering yang terus-menerus mengikuti LASIK lebih baik
dikonseptualisasikan sebagai sindrom nyeri permukaan oopular neuropatik yang melibatkan
mekanisme sensitisasi perifer dan sentral. Kedua, mengingat ini dan bukti mapan mengenai
cedera pada saraf kornea selama prosedur LASIK, kita dapat melihat ke sindrom PPP lainnya
sebagai prototipe pengelolaan nyeri okular neuropati yang gigih mengikuti prosedur LASIK, dan
harus meninjau kembali penggunaan neuromodulator yang ada untuk Pencegahan dan
pengobatan dalam uji coba acak terkontrol dengan baik yang sesuai untuk menilai keefektifan
dan keamanan pendekatan yang diketahui dan yang baru. Ketiga, bahwa pengembangan PPP di
mata atau di tempat lain di tubuh adalah hasil interaksi faktor genetik dan lingkungan, dan bahwa
memahami genetika kerentanan terhadap kelainan ini akan menjadi penting dalam mewujudkan
pencegahan dan mekanisme pencegahan baru. Perawatan. Kami percaya bahwa penting untuk
lebih mendefinisikan peran perawatan nyeri anti-neuropati dalam memodulasi fungsi aparatus
sensorik okular pada pasien dengan kompleks gejala ini, dan untuk mengintegrasikan taktik ini
ke dalam pendekatan multi-modal termasuk perawatan kerusakan permukaan okular yang sedang
berlangsung dengan Pelindung permukaan okular dan agen anti-inflamasi. Selanjutnya, agen
seperti gabapentinoid, mungkin menjanjikan mengurangi kemungkinan pengembangan
sensitisasi sentral dengan menipiskan perdagangan sinyal nyeri dan transmisi sinaptik aferen.